JCI醫(yī)院評(píng)審對(duì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理的影響

王 群，李惠聰，任 珍

JCI是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的簡(jiǎn)稱，它是一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利性、非政府機(jī)構(gòu)，是由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國(guó)際專家組成。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。我院于2014年3月4日—3月7日由北醫(yī)國(guó)際醫(yī)院管理顧問股份有限公司進(jìn)行了JCI醫(yī)院評(píng)審基線評(píng)估工作。經(jīng)過此次基線評(píng)估，我們深刻理解了JCI的特點(diǎn)是以病人為中心，確認(rèn)醫(yī)院在提供病人醫(yī)療服務(wù)的過程中是否注重病人及其家屬的安全、權(quán)益及隱私；同時(shí)檢查病人在接受醫(yī)療、護(hù)理的過程中，醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)、配合及整體護(hù)理的能力；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通及合作；并注意醫(yī)院清潔衛(wèi)生及感染管控的流程及設(shè)施。參加JCI醫(yī)院評(píng)審對(duì)我院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理起到了積極的推動(dòng)和整改作用。

1 方法

由JCI評(píng)審基線評(píng)估工作組的專家訪查我院各個(gè)部門，包括病房、醫(yī)技、行政、后勤等醫(yī)療、護(hù)理工作及各部門的管理工作。專家團(tuán)隊(duì)訪查標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)CI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版，并分4組進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審追蹤訪查，訪查時(shí)間為4d。訪查內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)簡(jiǎn)報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量和病人安全促進(jìn)系統(tǒng)性追蹤、參加早交班、文件審查、設(shè)施設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)訪查、各部門及病人追蹤訪查、藥品管理系統(tǒng)追蹤訪查、感控系統(tǒng)性訪查、醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)管理訪查、出院病案審查、人體試驗(yàn)研究訪談、醫(yī)務(wù)人員訪查座談、醫(yī)學(xué)教育訪查、信息系統(tǒng)管理與備援機(jī)制、合同管理機(jī)制訪查、領(lǐng)導(dǎo)訪談、訪查結(jié)果回饋與交流等內(nèi)容。

2 存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）方面的問題

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員缺乏有效溝通 JCI評(píng)審醫(yī)院須執(zhí)行國(guó)際患者安全目標(biāo)，其目的是促進(jìn)病人安全的提升，落實(shí)全方位的病人安全并提供以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。檢查中發(fā)現(xiàn)，每日08：00醫(yī)師、護(hù)理人員共同交班時(shí)，護(hù)理人員交班缺乏護(hù)理專業(yè)內(nèi)容及對(duì)接班人員的建議事項(xiàng)，接班人員無(wú)法準(zhǔn)確了解病人的實(shí)際情況，無(wú)法落實(shí)以病人為中心的理念。

2.1.2 高危藥品管理問題 JCI評(píng)審要求病房里不存放高濃度電解度［1］。病房藥品管理中，缺乏高危藥品的定義與種類清單，高危藥劑標(biāo)志未落實(shí)到每支針劑上，造成醫(yī)護(hù)人員無(wú)法辨別高危藥品的種類，高危標(biāo)志標(biāo)示于外盒上，單支針劑將無(wú)法辨別是否為高危藥品。

2.1.3 手衛(wèi)生方面的問題 手的清潔和消毒是防止醫(yī)院感染最重要的措施之一［2］。檢查中發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生清潔設(shè)備不足，公共場(chǎng)所的洗手設(shè)施為手開式，洗手后會(huì)再次被污染。醫(yī)院感染科雖然定時(shí)考核手部衛(wèi)生的依從性及方法的正確性，但調(diào)查結(jié)果未能真實(shí)反映實(shí)際狀況。另外，對(duì)于考核不及格的職工沒有后續(xù)個(gè)別培訓(xùn)與改進(jìn)。醫(yī)院未提供足夠的手部衛(wèi)生設(shè)備，導(dǎo)致洗手依從性低，可能造成醫(yī)院感染率增加。醫(yī)院感染的發(fā)生，對(duì)病人來說不但要付出昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、加重身心的痛苦、延長(zhǎng)住院天數(shù)，甚至?xí)媾R死亡的威脅；對(duì)醫(yī)院來說不僅浪費(fèi)醫(yī)療成本、增加工作負(fù)擔(dān)，還影響工作士氣；對(duì)沒有確實(shí)追蹤監(jiān)測(cè)考核不及格的人，會(huì)導(dǎo)致手部衛(wèi)生執(zhí)行不合格的人仍持續(xù)其不良的手部衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)于病人治療與感染控制有很大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 可及和連貫的病人服務(wù)方面的問題

2.2.1 入院流程缺陷 檢查中自病人入院評(píng)估、入院期間的主要負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士、出院及轉(zhuǎn)診的后續(xù)護(hù)理缺乏連貫性的護(hù)理服務(wù)。如出院或轉(zhuǎn)診使用的交通工具指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等，有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性。

2.2.2 病人與家屬持續(xù)性教育內(nèi)容需進(jìn)一步完善病區(qū)缺乏對(duì)病人及其家屬如何安全使用藥物、營(yíng)養(yǎng)管理、疼痛管理及康復(fù)技術(shù)等全面性的宣教，不易使病人恢復(fù)至最佳的健康水平。醫(yī)護(hù)間宣教內(nèi)容未能整合，影響醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，亦降低醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

2.3 病人評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)單 表現(xiàn)在無(wú)明確規(guī)定何種族群需要何種內(nèi)容、頻率、形式的評(píng)估項(xiàng)目，且并未針對(duì)病人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、心理、精神層面評(píng)估，僅護(hù)理記錄有部分的再評(píng)估記錄，但范圍不全面，造成臨床工作的疏漏及缺失，無(wú)法依據(jù)病人的需要給予適當(dāng)治療。

2.4 病人服務(wù)體系方面的問題

2.4.1 搶救體系有待完善 全院急救組織與任務(wù)分配不明確，表現(xiàn)在曾進(jìn)行過全院心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，卻未制定連續(xù)性復(fù)訓(xùn)計(jì)劃，有可能無(wú)法提供全院立即性的急救措施，錯(cuò)失急救的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 疼痛管理 疼痛管理落實(shí)有缺陷，如產(chǎn)科剖宮產(chǎn)、化療病人、重癥監(jiān)護(hù)室病人等均未針對(duì)疼痛部位進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法確切掌握病人病情的變化與了解治療的成效。

2.4.3 住院系統(tǒng) 病人入院宣教除一般環(huán)境介紹外，缺乏對(duì)病人進(jìn)行權(quán)利倡導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)等，將造成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于病人缺乏深入了解，容易造成后續(xù)治療錯(cuò)誤與危害。

2.5 質(zhì)量改進(jìn)與病人安全方面的問題

2.5.1 醫(yī)院質(zhì)量與病人安全組織運(yùn)作管理 質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)及指標(biāo)的選擇缺乏管理者與部門間雙向溝通機(jī)制，對(duì)于質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集與驗(yàn)證、趨勢(shì)分析并進(jìn)行政策及計(jì)劃整改，以及異常改善等方面功能較弱。若分析結(jié)構(gòu)有所欠缺，將造成醫(yī)院管理無(wú)法全盤洞悉的隱患。

2.5.2 衡量數(shù)據(jù)的分析與驗(yàn)證 對(duì)于不同種類、型態(tài)、族群的警訊事件的規(guī)范有待完善，通報(bào)機(jī)制的橫向傳達(dá)亦缺乏實(shí)時(shí)性，缺乏專屬的通報(bào)系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法遏止意外事件的重復(fù)發(fā)生。

3 對(duì)策

3.1 注重交班內(nèi)容及方式的改進(jìn) 采用國(guó)際通用交班方式——ISBAR結(jié)構(gòu)性交班模式，即：Introduction（I，自我介紹與確認(rèn)交班對(duì)象），Situation（S，病人情況），Background（B，病人臨床相關(guān)資料），Assessment（A，評(píng)估），Recommendation（R，特別是對(duì)接班人員的指導(dǎo)）。

3.2 強(qiáng)化高危藥品的管理及手衛(wèi)生 對(duì)高危藥品的管理重在與藥學(xué)中心溝通，統(tǒng)一規(guī)劃存放場(chǎng)所，統(tǒng)一配置供給，避免在病區(qū)、診室存放。做好手衛(wèi)生工作計(jì)劃，于醫(yī)療區(qū)及公共區(qū)域設(shè)置手部衛(wèi)生清潔設(shè)備，張貼洗手宣教海報(bào)及洗手步驟，鼓勵(lì)醫(yī)院職工、病人、家屬與來訪者參與手部衛(wèi)生活動(dòng)。對(duì)于手部衛(wèi)生考核不良的人員制定后續(xù)的追蹤與培訓(xùn)計(jì)劃，改善其手部衛(wèi)生的不良習(xí)慣與方式。

3.3 完善各種評(píng)估內(nèi)容 進(jìn)一步完善入院評(píng)估內(nèi)容，如病人的經(jīng)濟(jì)狀況、民族、宗教及特殊需求等。針對(duì)特殊病人，如高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、兒童等，應(yīng)有進(jìn)一步的評(píng)估措施，以保障病人安全。制定全院急救訓(xùn)練制度、年度再訓(xùn)練機(jī)制，強(qiáng)化全院急救訓(xùn)練能力。疼痛評(píng)估的評(píng)分方式及表述方法應(yīng)針對(duì)病人的需求有所區(qū)別，對(duì)于兒童或溝通障礙的病人，可以圖示協(xié)助病人表述其疼痛程度，以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員了解并給予適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。

3.4 提高全員對(duì)JCI評(píng)審的認(rèn)知 對(duì)于醫(yī)院來說，JCI評(píng)審不僅僅是要提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量以及病人安全，而且醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力也將得到全面的提升。護(hù)理質(zhì)量低下可直接增加病人的病死率［3］、并發(fā)癥發(fā)生率［4］。在整個(gè)JCI論證過程中，醫(yī)院創(chuàng)建安全和質(zhì)量文化，增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)院關(guān)于病人安全和醫(yī)療質(zhì)量的信任度，50%的JCI標(biāo)準(zhǔn)直接與病人的安全有關(guān)［5］。通過安全高效的工作環(huán)境改善員工滿意度，傾聽病人和家屬的聲音，尊重他們的權(quán)益，讓他們參與到醫(yī)療過程中來。JCI認(rèn)證的核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，強(qiáng)調(diào)全員參與，各盡其責(zé)，群策群力，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)［6］。

［1］ 黃美麗，葉志弘，盛潔華，等.通過JCI評(píng)審的護(hù)理工作要求和體會(huì)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5（4）：349－350.

［2］ 同俏靜，蘇關(guān)關(guān)，袁玉華.手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（4）：241－244.

［3］ Estabrooks CA，Midodzi WK，Cummings GG，etal.The impact of hospital nursing characteristics on 30－day mortality［J］.Nurs Res，2005，54（2）：74－84.

［4］ Morrison AL，Beckmann U，Durie M，etal.The effects of nursing staff inexperience（NSI）on the occurrence of adverse patient experience in ICUs［J］.Aust Crit Care，2001，14（3）：116－121.

［5］ 朱君亞，王華，鄭潔，等.JCI患者安全策略及其對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的啟示［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，10（4）：11－13.

［6］ 謝婉花，周軍，劉莉.追蹤法在婦幼醫(yī)院JCI認(rèn)證中的實(shí)施與案例分析［J］.護(hù)理研究，2014，28（10B）：3690－3692.