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      我國(guó)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)制約因素的研究進(jìn)展

      2015-03-20 14:35:38朱曉萍陳亞梅
      護(hù)理研究 2015年4期
      關(guān)鍵詞:連續(xù)性延續(xù)性慢性病

      曾 莉,朱曉萍,陳亞梅,吳 茜,孫 曉,施 雁

      慢性病目前已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的重大問(wèn)題之一,是引起病人死亡的首要原因[1]。大病住醫(yī)院,小病進(jìn)社區(qū),慢性病、疾病恢復(fù)期治療護(hù)理回歸家庭的連續(xù)性護(hù)理照顧模式是解決病人看病貴、看病難的一項(xiàng)重要措施,也是醫(yī)療體制改革的一個(gè)發(fā)展方向。對(duì)于慢性病病人來(lái)說(shuō),實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的連續(xù)性照護(hù)是降低慢性病發(fā)病率、提高其生活質(zhì)量的有效手段[2,3],慢性病病人也迫切需要連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的開(kāi)展[4,5]。近年來(lái),隨著黨和政府對(duì)民生問(wèn)題的重視[6,7],不斷積極推進(jìn)醫(yī)療資源的整合,未來(lái)在我國(guó)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理已成必然。但是我國(guó)的慢性病管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān),慢性病延續(xù)性照護(hù)的實(shí)踐停留在嘗試階段,呈點(diǎn)狀分布[8]。研究發(fā)現(xiàn),慢性病延續(xù)性照護(hù)的開(kāi)展受到眾多因素的制約[9]。鑒于此,本研究對(duì)慢性病延續(xù)性照護(hù)開(kāi)展的制約因素進(jìn)行綜述,以期為政策制定者和服務(wù)提供者提供參考。

      1 政策因素

      1.1 政府對(duì)慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)關(guān)注較晚 國(guó)外對(duì)連續(xù)性照護(hù)服務(wù)關(guān)注較早,也建立了配套的補(bǔ)償機(jī)制、工作制度等。發(fā)達(dá)國(guó)家正是由于政府的積極引導(dǎo)和大力投入才從根本上促進(jìn)了延續(xù)性服務(wù)的蓬勃發(fā)展。延續(xù)性照護(hù)的理念產(chǎn)生于1947年[10]。為了保證醫(yī)療質(zhì)量,美國(guó)醫(yī)院組織聯(lián)合委員會(huì)1983年明確規(guī)定醫(yī)院要對(duì)所有住院病人提供出院計(jì)劃,其背景是醫(yī)療保障政策的變化導(dǎo)致老年急癥住院病人住院日縮短,病人出院時(shí)尚未痊愈。我國(guó)政府對(duì)連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的關(guān)注較晚,近年來(lái),也加大了對(duì)慢性病連續(xù)性護(hù)理的關(guān)注,衛(wèi)生部下發(fā)一系列政策文件,如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[11],鼓勵(lì)社會(huì)力量參與完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng);《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中明確指出,護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐漸向家庭和社區(qū)延伸,在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用[6];《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[7]中也提出:要將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭,有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系,滿(mǎn)足病人需求,提高醫(yī)療資源利用效率。但我國(guó)還沒(méi)有建立起配套的保障措施。

      1.2 我國(guó)對(duì)慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不明確衛(wèi)生服務(wù)的良性化、規(guī)?;l(fā)展需要有力的政策支持和保障,慢性病病人的連續(xù)性照護(hù)是一項(xiàng)聯(lián)合多機(jī)構(gòu)合作的大工程,需要強(qiáng)大的補(bǔ)償機(jī)制才能得以運(yùn)轉(zhuǎn)。如英國(guó)的延續(xù)照顧由衛(wèi)生主管部門(mén)組織實(shí)施,美國(guó)由非盈利的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療管理組織對(duì)其做出規(guī)定與指導(dǎo),而我國(guó)慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制不完善,醫(yī)療保障范圍并沒(méi)有涵蓋社區(qū)護(hù)理的一些項(xiàng)目,如家庭病床作為社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的形式之一受到低收入家庭的青睞[9],但家庭病床服務(wù)項(xiàng)目受到醫(yī)保政策的制約,從而限制了居民的使用。由于缺乏完善的付費(fèi)方式及補(bǔ)償機(jī)制,勢(shì)必會(huì)影響延續(xù)性照護(hù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

      2 服務(wù)提供方因素

      盡管“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理意義重大,但是目前我國(guó)尚無(wú)成熟的慢性病連續(xù)性照護(hù)模式可供借鑒,慢性病專(zhuān)業(yè)服務(wù)的提供還不成系統(tǒng)。就上海市而言,盡管上海市疾病控制中心建立了覆蓋各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分慢性病隨訪(fǎng)系統(tǒng),但隨訪(fǎng)病種僅限于腫瘤,而對(duì)常見(jiàn)慢性病如冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)等沒(méi)有一個(gè)整體的掌控。我國(guó)目前在延續(xù)性護(hù)理管理方面也做出了積極的嘗試,如針對(duì)某一具體疾病的延續(xù)性護(hù)理,如心血管疾病[12]、糖尿?。?3,14]、癌癥[15]、腦卒中[16],但推廣較難。綜合而言,有以下幾方面的原因。

      2.1 醫(yī)院、社區(qū)、家庭對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)認(rèn)識(shí)不足由于延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)開(kāi)展時(shí)間較晚,研究的廣度和深度有限,加之各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不同,使得部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)連續(xù)性護(hù)理還缺乏足夠的認(rèn)識(shí),對(duì)其開(kāi)展的重要性和目的重視程度不夠[17]。對(duì)醫(yī)院而言,三級(jí)醫(yī)院有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì),但是人力資源短缺,延續(xù)性服務(wù)意識(shí)欠缺,其護(hù)理的重點(diǎn)在于住院病人,只為在院病人提供服務(wù),沒(méi)有意識(shí)到慢性病病人出院后對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求[18]。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言,其承擔(dān)著慢性病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作,但人力不足,具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員缺乏,且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尚沒(méi)有把重點(diǎn)轉(zhuǎn)到人群健康上來(lái),仍然關(guān)注醫(yī)療而不是預(yù)防保健及健康教育方面,并受利益驅(qū)使熱衷于提供有利潤(rùn)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)慢性病病人而言,一方面對(duì)慢性病延續(xù)性服務(wù)的服務(wù)方式、服務(wù)路徑了解不多;另一方面,中國(guó)人重視疾病的治療而不是維持健康的傳統(tǒng)觀(guān)念,這在一定程度上影響了慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展[19]。

      2.2 社區(qū)人力配備不足

      2.2.1 缺乏多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展需要一個(gè)多學(xué)科小組組成的、為所有病人達(dá)到個(gè)體化治療目的而提供專(zhuān)業(yè)治療方案和健康保健的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)。出院計(jì)劃是多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的過(guò)程,團(tuán)隊(duì)一般包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、社區(qū)護(hù)士、病人及家屬[20]。而我國(guó)傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作,病人和家屬往往會(huì)聽(tīng)到來(lái)自不同專(zhuān)家給予的不同治療和照護(hù)決策,因此降低了延續(xù)性護(hù)理的效果[21]。而通過(guò)多學(xué)科討論和協(xié)作來(lái)共同制定延續(xù)性護(hù)理的計(jì)劃和目標(biāo)可有效避免這一情況的發(fā)生[22]。

      2.2.2 社區(qū)護(hù)理人力資源缺乏 社區(qū)護(hù)理人員的數(shù)量及質(zhì)量都制約了社區(qū)開(kāi)展出院老年人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。首先,我國(guó)社區(qū)護(hù)理人力資源配備不足。研究顯示,國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)士與居民之比為1∶22 956,而世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)為1∶2 600[23],社區(qū)護(hù)士的缺乏與慢性病人口的急速增長(zhǎng)比例嚴(yán)重失調(diào),從而限制了慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。其次,護(hù)士尚未充分承擔(dān)健康維護(hù)的責(zé)任,目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士仍然承擔(dān)著繁重的治療操作。再次,缺乏社區(qū)慢性病延續(xù)性護(hù)理的專(zhuān)門(mén)人才,現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士大多數(shù)來(lái)自于臨床護(hù)理崗位,缺乏慢性病延續(xù)性護(hù)理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

      2.3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)核心路徑不明晰 目前在三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭三者之間缺乏清晰的服務(wù)路徑[24,25]。衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性,雖然政府提出“三位一體”的社區(qū)慢性病綜合防治工作模式,但是對(duì)于慢性病病人出院后的護(hù)理服務(wù)往往脫節(jié)、斷層,醫(yī)院與社區(qū)對(duì)慢性病病人隨訪(fǎng)及管理“各起爐灶”。醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理,如電話(huà)隨訪(fǎng)、個(gè)案管理等;社區(qū)實(shí)施“慢性病自我管理小組”管理模式,其中很多工作內(nèi)容和程序交錯(cuò)重復(fù),如重復(fù)的信息采集、交錯(cuò)的健康檔案管理程序、交疊的健康宣教內(nèi)容,造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)路徑的混亂勢(shì)必會(huì)造成管理、病人信息、護(hù)理服務(wù)的脫節(jié),這就造成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病照護(hù)鏈阻滯,導(dǎo)致病人在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中的健康管理呈“孤島”狀態(tài),護(hù)理的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性缺如。

      2.4 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理模式尚未成熟 目前我國(guó)尚無(wú)成熟的、本土化的慢性病連續(xù)性護(hù)理模式可供借鑒。雖然國(guó)家針對(duì)慢性病的延續(xù)性護(hù)理管理做出了積極的嘗試,但呈點(diǎn)狀分布,如某單位開(kāi)展的針對(duì)某一具體疾病的延續(xù)性護(hù)理[26,27],尚無(wú)成熟的工作模式。我國(guó)對(duì)社區(qū)慢性病病人的干預(yù)模式通常有綜合干預(yù)、家庭干預(yù)、自我管理模式。這三者雖有一定成效,但都存在不足。綜合干預(yù)目前還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的模式,不同地區(qū)、不同研究都按照各自的規(guī)范進(jìn)行;家庭干預(yù)比較耗費(fèi)人力;自我管理模式病人的參與率不高。

      2.5 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵角色缺如 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,實(shí)現(xiàn)慢性病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理需要多部門(mén)、多環(huán)節(jié)、多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作,這就需要一個(gè)能夠在各個(gè)環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色。國(guó)外延續(xù)性照護(hù)多由護(hù)士主導(dǎo),發(fā)揮護(hù)士在協(xié)調(diào)、溝通、咨詢(xún)、照護(hù)等多方面的作用[28],護(hù)士應(yīng)有一定的能力及資格,具有豐富的專(zhuān)科理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn),有良好溝通技巧并熟悉病人情況。國(guó)外參與出院計(jì)劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。研究表明,護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃改善了護(hù)理質(zhì)量,可滿(mǎn)足病人的需求,提高病人的滿(mǎn)意度[29]。慢性病的特征和防治需求決定了護(hù)士角色的不可替代性。而在我國(guó),護(hù)士在慢性病管理中扮演的角色仍然不明確,從事連續(xù)性護(hù)理的護(hù)士多是兼職,在實(shí)際工作開(kāi)展中會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題。鑒于此,為慢性病管理設(shè)置一個(gè)關(guān)鍵角色和關(guān)鍵崗位是解決慢性病管理連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

      3 服務(wù)接受者因素——慢性病病人的認(rèn)知不佳

      首先“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三者聯(lián)動(dòng)的慢性病護(hù)理模式是一個(gè)新生事物,慢性病病人對(duì)延續(xù)性照護(hù)服務(wù)的了解程度不佳。陳海花等[30]的研究表明了這一觀(guān)點(diǎn)。其次,老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任[31],有待于社區(qū)老年人逐漸接受,許多病人尚未改變就醫(yī)觀(guān)念,習(xí)慣到醫(yī)院就醫(yī),對(duì)社區(qū)服務(wù)存有偏見(jiàn)。這些在一定程度上影響了社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展。吳曉冰等[32]調(diào)查103例COPD住院病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用情況及滿(mǎn)意度,結(jié)果顯示60.6%的病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲取藥物。對(duì)慢性病病人和照顧者而言,他們需要高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),慢性病病人就醫(yī)及健康信息沒(méi)有追蹤路徑,慢性病發(fā)生發(fā)展研究資料沒(méi)有整合。

      4 研究的局限性

      慢性病延續(xù)性護(hù)理模式在中國(guó)香港和臺(tái)灣開(kāi)展較早,香港[33,34]、臺(tái)灣[35]都做出了積極的嘗試,有了成熟的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)地對(duì)慢性病病人連續(xù)性護(hù)理的研究還比較局限[25]。在2008年以前,內(nèi)地有關(guān)研究多是一些應(yīng)用體會(huì),自2009年起才開(kāi)始出現(xiàn)小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì),且在實(shí)施過(guò)程中,參與者的能力有很大差異。一方面,大多數(shù)研究沒(méi)有提到組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理,因此無(wú)法保證所提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量;另一方面,一些研究沒(méi)有嚴(yán)格挑選效果評(píng)價(jià)指標(biāo),或者在設(shè)計(jì)上存在不足,不能為推行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供很好的循證依據(jù),也無(wú)法讓資源管理者理解進(jìn)而支持延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的推廣。

      在新醫(yī)改方針不斷推行和相關(guān)衛(wèi)生政策的指導(dǎo)下,慢性病管理成為關(guān)注的焦點(diǎn),部分學(xué)者已對(duì)COPD[36]、糖尿?。?7]、冠心?。?6]、腦卒中[38]等慢性病病人開(kāi)展出院后延續(xù)性護(hù)理的研究,但目前均處于起步和摸索階段。迄今為止,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)對(duì)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理規(guī)范的研究。可見(jiàn),我國(guó)慢性病病人連續(xù)性服務(wù)還有很多工作值得探討,而目前較重要的任務(wù)就是構(gòu)建系統(tǒng)的、可行的、適宜我國(guó)開(kāi)展的慢性病連續(xù)性護(hù)理規(guī)范體系,以規(guī)范慢性病病人的服務(wù),為全國(guó)各地連續(xù)性護(hù)理模式的開(kāi)展提供指導(dǎo)和有力借鑒,以期達(dá)到控制慢性病發(fā)病率,提升慢性病病人的生存質(zhì)量,同時(shí)提升醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。

      5 小結(jié)

      隨著慢性病發(fā)病率逐年增高,國(guó)家對(duì)慢性病問(wèn)題的日趨重視,醫(yī)療衛(wèi)生改革的持續(xù)進(jìn)行,在我國(guó)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性護(hù)理已經(jīng)成為必然,需要政府進(jìn)一步給予政策支持和資金傾斜。鑒于此,慢性病連續(xù)性護(hù)理設(shè)計(jì)部門(mén)多、環(huán)節(jié)多、角色復(fù)雜的現(xiàn)狀,構(gòu)建科學(xué)可行的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理模式,確立其補(bǔ)償和支付機(jī)制,設(shè)立慢性病管理的核心角色和崗位職責(zé),確立醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的服務(wù)路徑與對(duì)接方式,完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性照護(hù)的機(jī)制等問(wèn)題已經(jīng)成為迫切要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

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