王正銀,楊新榮,劉四清,王芒果,劉麗霞
黃磷是制造含磷化合物的基本原料,屬于高毒類無機物,工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)藥以及國防上的廣泛需要,使得黃磷被大量開采、提煉。1999年—2013年,某黃磷廠在黃磷生產(chǎn)、運輸、磷泥清理等環(huán)節(jié),發(fā)生不同程度的黃磷自燃,導(dǎo)致黃磷氣體吸入中毒事件。經(jīng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)檢索,未見類似報告。因此,選擇臨床資料完整的28例黃磷中毒合并腦損害案例進行護理總結(jié)。現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選取某黃磷廠黃磷氣體吸入中毒事件中28例腦損害病人,年齡32歲~52歲,均為男性。中毒前均為健康體力勞動者,無心、肝、肺、腎、腦疾患。既往無中毒病史。中毒病人的主要臨床表現(xiàn):咽喉部不適、鼻腔出血、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、心悸、胸悶、氣促、頭痛、頭暈等。重度中毒1d~3d出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、心悸加重,呼吸困難、肺水腫、震顫抽搐、偏癱、大小便失禁、昏迷等。腦部CT掃描檢查結(jié)果:28例病人合并有腦損害CT掃描檢查結(jié)果:3例病人有腦水腫,可見雙側(cè)外側(cè)裂池、鞍上池變小,雙側(cè)顳頂葉腦溝變淺,雙側(cè)側(cè)腦室前角及體部變小,其中1例鞍上池閉塞;9例病人雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)密度均勻性、對稱性降低,灰白質(zhì)界限清楚;6例病人發(fā)生腦梗死,可見豆狀核、尾狀核、內(nèi)囊斑片狀點狀低密度影;2例病人發(fā)生腦出血,可見基底節(jié)區(qū)高密度影;2例病人發(fā)生腦萎縮見雙側(cè)外側(cè)裂池增大,額顳頂葉腦溝增寬加深,3腦室及側(cè)腦室輕度擴大;6例病人發(fā)生脫髓鞘改變,可見側(cè)腦室周圍白質(zhì)多發(fā)片狀低密度影,腦室輕度擴大。
1.2 方法 根據(jù)GBZ 81-2002《職業(yè)性磷中毒診斷標準》[1]、GBZ 77-2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標準》[2]、GBZ76-2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標準》[3],選擇符合黃磷氣體吸入中毒合并腦損傷的病例。對病人的病歷資料進行收集、整理;對病人按統(tǒng)一方法進行檢查,包括詢問病史及癥狀,內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血、肝功能、腎功能、心肌酶譜、心電圖、腦CT、肺CT、胸片等。應(yīng)用基礎(chǔ)護理、藥物護理、癲癇發(fā)作時的護理、心理護理、延續(xù)性護理、康復(fù)護理等護理方法配合治療。
1.3 結(jié)果 28例病人經(jīng)過14d至6個月的住院系統(tǒng)治療,如迅速脫離事故現(xiàn)場、吸氧、抗感染、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善神經(jīng)細胞功能、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡等措施,28例治愈。其中6例病人在隨訪的12個月~14個月中,發(fā)現(xiàn)2例病人腦萎縮、4例脫髓鞘改變,經(jīng)過后續(xù)治療病情穩(wěn)定。
2.1 基礎(chǔ)護理 ①安置病人在監(jiān)護病區(qū),病房定期通風,溫度22℃~24℃、濕度60%~70%。②觀察病人病情變化,觀察意識、瞳孔、尿量、24h出入量、生命體征的改變,應(yīng)用多功能監(jiān)護儀連續(xù)性監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖,做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時報告并配合醫(yī)生搶救;進行語言交流是常用的方法,如判斷病人意識,注意區(qū)分中毒導(dǎo)致的喉部水腫引起發(fā)音不準以及腦部語言中樞損傷后回答錯誤,采用手寫回答問題及運動定位等格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow GCS)進行評估;呼吸機的非語言交流,如伸大拇指表示大便,伸小拇指表示小便,伸食指表示有痰,實心拳頭表示代表疼痛,等等。利用手勢、圖片、寫字板幫助病人表達需求。③保持呼吸道通暢,防治墜積性肺炎,防止肺部感染誘發(fā)肺功能衰竭[4-7]。28例病人均出現(xiàn)咳嗽無力,咀嚼、吞咽、轉(zhuǎn)頭困難;發(fā)生誤吸、嗆咳12例次;重癥病人臥床時間長,翻身尤其重要,協(xié)助病人頭偏向一側(cè)、頭高腳低位,翻身叩背體外震蕩排痰;吸痰前后給予高流量純氧,吸痰管每次更換,吸痰時旋轉(zhuǎn)、間斷負壓,吸痰后直接分離的吸痰管包裹于一次性手套內(nèi)入感染性垃圾桶,連接管吸入生理鹽水沖洗干凈后掛專用接口備用;28例充分給氧;13例使用機械通氣,觀察呼吸模式、插管深度、氣囊壓力等;加強氣道濕化,呼吸機管路每天2次定時更換,咳嗽或污染及時更換;口腔護理每天2次;肺部感染3例,發(fā)生率13.6%。④保持皮膚干燥,有效避免壓瘡的發(fā)生。白天2h翻身1次,夜晚翻身間隔時間適當延長到4h,有利于病人睡眠。冰袋、冰枕或冰毯低溫治療時觀察病人局部皮膚顏色、溫度,避免凍傷。⑤做好靜脈管理,保持輸液管路通暢,靜脈留置針翼固定牢固,靜脈無紅腫、無疼痛、無滲漏。主動問診,班班交接靜脈情況。⑥加強營養(yǎng)支持,防治感染。急性黃磷中毒并腦損傷的病人,22例有咀嚼無力、吞咽困難及疼痛等,治療時應(yīng)用甘露醇和地塞米松等易產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡,及時監(jiān)測和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。機體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激性潰瘍是多臟器功能衰竭(MOF)發(fā)生的重要機制[8]。
2.2 藥物護理 黃磷中毒的病人合并腦水腫、腦白質(zhì)病、腦梗死等腦損傷時,早期及時遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg~20mg、20%甘露醇注射液125mL靜脈快速滴入或泵入,4h~6h1次;同時合并腎損害者應(yīng)用甘油果糖500mL~750mL持續(xù)靜脈輸注,防治腦水腫等多臟器損傷,當觀察到病人雙側(cè)瞳孔不等大、頭痛劇烈、嘔吐等腦疝變化,需立即報告醫(yī)生并進行搶救的準備。
2.3 癲癇發(fā)作時的護理 ①將牙墊置于上下臼齒之間,防止咬傷舌、口唇,及時清除呼吸道分泌物防止誤吸。②及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物。③病床兩側(cè)加護欄,防止病人墜床后加重損傷。
2.4 心理護理 ①黃磷中毒腦損傷病人易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等多種情感障礙,嚴重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。因此,盡早開展個體心理疏導(dǎo),及時和病人及家屬溝通,減輕或解除病人的焦慮、抑郁心理,必要時報告醫(yī)生加用藥物治療。②黃磷中毒后的認知障礙與腦梗死、腦出血、腦萎縮等腦損傷的程度有關(guān)。延續(xù)性護理干預(yù)雖然存在諸多問題[10,11],但對貫徹整體護理思想,干預(yù)不同階段的健康問題,特別是促進病人功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥,達到生活自理、提高生活質(zhì)量,改善認知障礙程度有重要的作用。
2.5 留置胃管的護理 ①把握插管時機。對于昏迷病人,生命體征相對穩(wěn)定時插管。②準確、輕巧插管,防止胃管誤入氣管引起病人嗆咳、加重病情。常用的方法是先用鹽酸萘甲唑啉滴鼻液滴鼻插管側(cè)鼻腔,選擇14號胃管插入到預(yù)定長度后再多插5cm~10cm,進行抽吸胃液或聽氣過水聲,證實胃管在胃內(nèi)。③及時固定,防止脫落。④在病人應(yīng)激性潰瘍反應(yīng)期間,4 h~6h抽胃液1次,觀察胃液顏色變化,如呈咖啡色、血色,說明有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。⑤意識障礙病人48h~72h后行鼻飼,病人取半臥位或床頭抬高至少30°,注入或泵入流質(zhì)飲食從少到多,200mL~400mL;鼻飼結(jié)束半小時后改換體位,有助于消化和防止食物反流。⑥如呼吸道分泌物較多,應(yīng)暫停鼻飼,吸出呼吸道分泌物,防止誤吸發(fā)生,避免呼吸道感染。
2.6 留置尿管護理 對于意識障礙病人,及時留置尿管,保持會陰部清潔,防止尿路感染;記錄尿量、顏色;保持尿管通暢,盡量縮短留置時間,2周更換1次尿管;盡早拔管,在膀胱充盈時進行拔管。
2.7 康復(fù)護理 從黃磷中毒腦損傷的急性期開始,護士針對每個病人制定個性化的康復(fù)護理方案[12]。保持病人的各關(guān)節(jié)正常功能位,建立正常的步態(tài)和姿勢,關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練可預(yù)防和減輕痙攣,防止僵化體位的形成。盡早開始語言功能訓(xùn)練如讀書、讀報、朗誦。加強認知功能訓(xùn)練,幫助其恢復(fù)記憶和思維訓(xùn)練,如卡片、數(shù)字、影像資料等的應(yīng)用。提高病人的生活自理能力,日常生活訓(xùn)練有洗臉、梳頭、吃飯、穿衣、扣紐扣,如廁等。以病人為中心的延續(xù)性護理,加上家庭的基礎(chǔ)、社區(qū)的支持可鼓勵和幫助病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信念,減輕顧慮、改善抑郁情緒,降低致殘率、提高病人生存質(zhì)量。通過3個月~6個月的醫(yī)院康復(fù)護理,病人回家后可以和醫(yī)院、社區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù),使病人的跟蹤治療便于護理干預(yù)的監(jiān)測管理[13]。
黃磷空氣中允許濃度為0.03mg/m3,致死量為1 mg/kg。黃磷氧化為五氧化二磷遇水形成磷酸,產(chǎn)生的氣體為磷酸酸霧。當刺激性的酸霧氣體被人體吸入后,易導(dǎo)致多器官功能損害[14]。黃磷中毒合并腦損傷的發(fā)生率較高,突發(fā)的職業(yè)危害性事件嚴重影響作業(yè)工人的健康。提高護理質(zhì)量和病人安全,是知識、技術(shù)和勞動兼顧的密集型的醫(yī)護服務(wù)行業(yè)目標[15]。減輕黃磷中毒后腦損傷病人的心理障礙正在進一步跟蹤研究。
[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ 81—2002《職業(yè)性磷中毒診斷標準》[S].北京:法律出版社,2002:1.
[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ 77—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標準》[S].北京:法律出版社,2002:1.
[3] GBZ76—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標準》[S].北京:法律出版社,2002:1.
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