晚期腎癌病人靶向藥物治療的不良反應(yīng)護理進展

袁芳臻，杜 華

晚期腎癌病人靶向藥物治療的不良反應(yīng)護理進展

袁芳臻，杜 華

腎癌;晚期;靶向治療;不良反應(yīng);護理

晚期轉(zhuǎn)移性腎癌對放化療均不敏感,免疫治療及生物化療總體有效率僅10%～20%,并有嚴重不良反應(yīng)[1]。隨著對腎癌發(fā)生機制的研究深入,針對腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵分子作為靶點,從而達到抑制腫瘤生長的作用。靶向治療現(xiàn)已成為晚期腎癌病人的主要治療方法。近年來,先后批準(zhǔn)了索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗、依維莫司、帕唑帕尼、阿西替尼等用于晚期腎細胞癌的治療[2]。舒尼替尼能提高晚期腎癌病人總生存率,已成為晚期腎癌的一線治療方案[2]。靶向治療過程中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)影響病人的生活質(zhì)量,嚴重不良反應(yīng)需要減量或停用藥物,使病人不能從靶向治療中獲益,因此對晚期腎癌病人靶向治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行監(jiān)測或及時處理和護理對治療尤為重要,不良反應(yīng)評價參照美國國立腫瘤研究所(NCI-CTC)分級標(biāo)準(zhǔn)(4.03版)[3]。以下就此做一綜述。

1 酪氨酸激酶抑制劑不良反應(yīng)及護理

現(xiàn)美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于晚期腎癌的抗血管生成靶向治療藥物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及阿西替尼。這類藥物主要抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)、血小板源生長因子受體(PDGF)、Flt-3、kit等,達到抑制腫瘤血管及腫瘤生長的作用。舒尼替尼及帕唑帕尼現(xiàn)已成為晚期腎癌的一線治療藥物[2]。索拉非尼及阿西替尼成為一線治療失敗后的二線治療藥物[2]。該類藥物不良反應(yīng)譜相似。其常見的不良反應(yīng)及護理如下。

1.1 手足綜合征 索拉非尼致手足綜合征發(fā)生率為30%～51%,舒尼替尼為29%[4]。手足綜合征表現(xiàn)為手或足的感覺異常、麻刺感、燒灼感或疼痛感。分為3度。Ⅰ度:手和(或)足的麻木、感覺遲鈍、感覺異常、無痛性腫脹或紅斑和(或)不影響正?；顒拥牟贿m。Ⅱ度:手和(或)足的疼痛性紅斑和腫脹(和)或影響病人日?；顒拥牟贿m。Ⅲ度:手和(或)足濕性脫屑、潰瘍、水皰或嚴重的疼痛或使病人不能工作或進行日?；顒拥膰乐夭贿m。痛感強烈,皮膚功能喪失,比較少見[5]。發(fā)生Ⅲ度的手足皮膚反應(yīng)需要減量或停用藥物,待皮膚反應(yīng)降至1級、2級時可繼續(xù)應(yīng)用。護理指導(dǎo):指導(dǎo)病人穿著寬松、透氣性好的布鞋;改變足部受力習(xí)慣,避免長時間站立,防止足部受壓;避免接觸洗潔精、堿性等對皮膚有刺激的洗滌用品;將硫酸鎂溶于溫水中,每日早晚共2 次,浸泡于皮膚患處20 min 后擦干,再將含尿素的軟膏或蘆薈汁涂抹于患處,足部病變病人涂藥后穿棉襪保持整晚[6]。加強皮膚護理,避免繼發(fā)感染;避免壓力或摩擦;嚴重者可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇乳液;必要時使用抗真菌藥或抗生素治療;推薦10%的尿素軟膏或雙氟可龍戊酸酯。

1.2 皮疹 面部紅斑在索拉非尼治療病人中的發(fā)生率約為63%[7]。最常發(fā)生于治療的前2周,早期可有頭皮感覺異常,繼續(xù)用藥這些反應(yīng)可逐漸減輕,在6周～7周后癥狀逐漸消失[8]。應(yīng)用舒尼替尼治療的病人面部可出現(xiàn)丘疹膿皰性皮疹。護理指導(dǎo):指導(dǎo)病人穿著柔軟、舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣,并保持床單元清潔;避免使用過熱水沐浴,沐浴后及時涂抹維生素E乳膏以保濕;皮疹發(fā)癢時避免抓撓,以防皮膚破損繼發(fā)感染,給予雷爐洗劑外用以止癢；減少日曬時間,使用防曬系數(shù)高的防曬霜;外出打傘、戴太陽帽等,采取防曬、避光措施;男性病人顏面部出疹期間避免剃須,以防不慎刮破皮膚導(dǎo)致感染。同時,避免進食海鮮等容易致敏的食物[9]。必要時咨詢皮膚科專業(yè)醫(yī)師。必要時局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇軟膏或抗生素治療。

1.3 消化道不良反應(yīng) 腹瀉是酪氨酸激酶抑制劑的最常見的不良反應(yīng)。應(yīng)用索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及阿西替尼的發(fā)生率分別為43%、61%、52%、55%[4]。另外常見胃腸道不良反應(yīng)有惡心、食欲減退、厭食、口腔炎、嘔吐等。3級、4級不良反應(yīng)需要減量或停用藥物。護理指導(dǎo):治療前向病人說明靶向治療藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。舒尼替尼推薦與食物同服或不同服均可。以12.5 mg 為梯度單位增加或減少劑量或者中斷治療。索拉非尼空腹或伴低脂、中脂飲食服用。若發(fā)生惡心、嘔吐,調(diào)整服藥時間,即進食前1 h 或進食2 h 后服藥;建議少量多餐;避免進食氣味重、辛辣油膩食品,避免過敏、高滲性食品及產(chǎn)氣性食品,飲食結(jié)構(gòu)以高蛋白、高熱量為宜;進食前即服用鹽酸昂丹司瓊口腔崩解片。腹瀉可應(yīng)用洛哌丁胺、地芬諾酯治療;脫水嚴重的病人要及時補充水和電解質(zhì)。服藥期間食用少渣、低纖維、易消化食物,避免食用加重腹瀉的食物可減少腹瀉反應(yīng)的發(fā)生率,注意觀察大便的性質(zhì)、量、次數(shù)、形狀、顏色等,保持肛門清潔、干燥,便后用溫水清洗。發(fā)生3級、4級嚴重腹瀉需要停藥。對厭食病人可應(yīng)用醋酸甲地孕酮160 mg,每日1次口服。

1.4 心血管不良反應(yīng) 高血壓是靶向藥物治療的常見不良反應(yīng)。應(yīng)用舒尼替尼高血壓的發(fā)生率為30%,帕唑帕尼為40%,阿西替尼為40%。應(yīng)用舒尼替尼及索拉非尼發(fā)生3級、4級高血壓不良反應(yīng)的發(fā)生率分別是8.3%和6.5%[10,11]。Rini等[12]研究發(fā)現(xiàn),在舒尼替尼治療過程中出現(xiàn)高血壓或者高血壓加重者,其療效更好。高血壓是否可以作為舒尼替尼治療腎透明細胞癌的療效預(yù)測因子是目前臨床研究的一個熱點。在既往未經(jīng)治療的晚期轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的研究中,舒尼替尼組和干擾素-α(IFN-α)組分別有13%(50/375)和3%(12/360)的病人出現(xiàn)左室射血分數(shù)(LVEF)值低于正常值下限;分別有10例(3%)和3例(1%)病人出現(xiàn)LVEF 值低于50%,且較基線值下降20%以上[13]。對伴有心臟危險因素的病人口服靶向藥物,尤其是舒尼替尼,治療前應(yīng)行超聲心動檢查,進行基線射血分數(shù)評價。治療過程中,病人如出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀,應(yīng)立即終止治療;如果病人雖未出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀但伴有射血分數(shù)<50%或較基線下降20%,則需中斷或減量治療[14]。護理指導(dǎo):做好飲食宣教,囑病人進低鹽清淡飲食;注意休息,保持充足睡眠;密切觀察病人的血壓變化,每天測血壓2次。同時做好用藥護理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗高血壓藥物，常用的抗高血壓藥物包括噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素受體抑制藥和鈣通道拮抗藥[15]。維拉帕米及地爾硫卓等非二氫吡啶類禁用。將目標(biāo)血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。必要時行心電圖及心臟彩超檢查。

1.5 血液學(xué)毒性 舒尼替尼治療后發(fā)生中性粒細胞減少77%,淋巴細胞減少68%,貧血79%,血小板減少68%[10]。應(yīng)用索拉非尼發(fā)生中性粒細胞減少8%[16],較舒尼替尼血液學(xué)毒性較小。舒尼替尼治療腎癌病人的血液學(xué)不良反應(yīng)同國外報道的不盡相同,其中血小板減少癥3級或4級較西方國家研究報道的發(fā)生率高,應(yīng)予重視[17]。3級、4級的中性粒細胞減少及血小板減少需要停藥,可應(yīng)用重組人粒細胞刺激因子。貧血可應(yīng)用重組人紅細胞生成素,并補充鐵劑。血小板降低可應(yīng)用血小板生成素治療,嚴重時輸注血小板。護理指導(dǎo):告知病人靶向治療可能導(dǎo)致骨髓抑制,需要密切監(jiān)測血常規(guī),每周1次。治療過程中觀察病人有無貧血貌、感染的表現(xiàn)及全身有無出血點、淤點、淤斑等出血表現(xiàn),觀察病人有無咯血、黑便、便血、鼻出血等,一旦發(fā)現(xiàn),及時處理，并告知醫(yī)生,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。另保持病房清潔衛(wèi)生,告知病人生活上注意養(yǎng)成好的衛(wèi)生習(xí)慣,預(yù)防感染的發(fā)生。

1.6 甲狀腺功能減退 舒尼替尼治療的病人中有85%發(fā)生甲狀腺功能低下,其中84%有甲狀腺功能減退的癥狀或體征[18],其發(fā)生機制不明,可能與淋巴細胞浸潤、碘攝取障礙以及抑制甲狀腺過氧化物酶活性有關(guān)。因此，對應(yīng)用舒尼替尼治療的病人建議進行基線甲狀腺功能的實驗室檢查。甲狀腺功能低下的病人在治療之前應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)治療。治療過程中密切監(jiān)測甲狀腺功能低下的癥狀和體征。對有甲狀腺功能低下癥狀和體征的病人應(yīng)進行甲狀腺功能檢查,并相應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)治療。其他靶向藥物如阿西替尼也可導(dǎo)致甲狀腺功能低下,發(fā)生率為32%。護理指導(dǎo):向病人說明靶向治療可能導(dǎo)致甲狀腺功能低下，治療過程中遵醫(yī)囑每2月檢查1次促甲狀腺激素(TSH)及血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、血清促甲狀腺素(FT4)。一般不需要停用靶向治療。對有癥狀的病人及TSH明顯升高(>10 mIU/L)的病人遵醫(yī)囑行激素替代治療,補充左旋甲狀腺素片。

2 人血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單克隆抗體

2014版歐洲臨床腫瘤協(xié)會腎癌指南中貝伐單抗聯(lián)合干擾素可作為晚期腎癌的一線治療方案,對低中危病人有效[2]。貝伐單抗與人血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合并阻斷其生物活性。與索拉非尼類不同,該藥靜脈應(yīng)用。貝伐單抗臨床常見不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、疲乏、出血、高血壓等。最常見的實驗室檢查是蛋白尿及中性粒細胞減少。另外,動靜脈栓塞并發(fā)癥較其他靶向藥物多。因貝伐單抗可導(dǎo)致切口延遲愈合,應(yīng)用該藥物前后4周不能行手術(shù)治療。護理指導(dǎo):對應(yīng)用貝伐單抗治療的病人遵醫(yī)囑告知手術(shù)前后4周需要停用。定期行血常規(guī)、止凝血功能及尿液檢查。監(jiān)測病人血壓。對有血栓形成高危病人遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用小劑量低分子肝素抗凝治療。若治療過程中出現(xiàn)下肢靜脈血栓,遵醫(yī)囑給予低分子肝素、華法林抗凝治療,監(jiān)測血液國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;指導(dǎo)病人抬高患肢;多食蔬菜、水果,以保持大便通暢;禁忌按摩患部,以防栓子脫落;注意觀察患肢皮膚顏色、溫度和腫脹變化[9]。

3 哺乳動物西羅莫司靶蛋白(mTOR)抑制劑

目前歐美已經(jīng)批準(zhǔn)替西羅莫司及依維莫司治療轉(zhuǎn)移性腎癌。替西羅莫司可作為高危轉(zhuǎn)移性透明性細胞癌病人的一線治療方案[19]。依維莫司主要用于非透明細胞型轉(zhuǎn)移性腎癌及其他靶向藥物治療失敗的腎癌病人。兩種藥物有相似的不良反應(yīng),可導(dǎo)致貧血、血脂代謝異常及血糖代謝異常。與其他靶向藥物不同,可導(dǎo)致高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥及高血糖。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用降脂及降糖藥物。另外,mTOR抑制劑有呼吸道毒性。依維莫司可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎,病人出現(xiàn)呼吸困難。X線胸片提示毛玻璃樣變或肺實變。因可導(dǎo)致呼吸衰竭,需要積極治療,遵醫(yī)囑用皮質(zhì)激素治療[20]。護理指導(dǎo):對應(yīng)用mTOR抑制劑治療病人,需要定期監(jiān)測血糖、血脂、血常規(guī),若出現(xiàn)高脂血癥或高糖血癥,給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo),比如低脂飲食,少吃甜的食物。告知病人治療過程中若出現(xiàn)呼吸困難,需要及時就醫(yī),行胸片或肺部CT檢查,排除有無肺部病變。治療過程中注意個人衛(wèi)生,因應(yīng)用該類藥物病人免疫力低下,易導(dǎo)致各種感染。

4 小結(jié)

靶向治療藥物可以延長晚期腎癌的無進展生存期,有可靠的治療效果,但治療過程中,需要密切觀察病人反應(yīng),定期行血、尿等方面檢查,及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),并及時處理給予相應(yīng)的護理指導(dǎo),使藥物達到治療效果的同時對病人的損害達到最小。隨著靶向藥物的研究深入,相信會使更多的晚期腎癌病人受益。

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(本文編輯孫玉梅)

Nursing progress on adverse reactions of patients with advanced kidney cancer receiving targeted drug therapy

Yuan Fangzhen,Du Hua

(First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230022 China)

袁芳臻,本科,單位:230022,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;杜華(通訊作者)單位:230022,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.004

1009-6493(2015)04A-1163-03

2014-09-18;

2015-03-11)