家長(zhǎng)參與先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛護(hù)理的研究現(xiàn)狀

陳 曉，王曙紅，楊麗君，王國(guó)妃

家長(zhǎng)參與先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛護(hù)理的研究現(xiàn)狀

陳 曉，王曙紅，楊麗君，王國(guó)妃

綜述了先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛影響因素、疼痛特點(diǎn)以及家長(zhǎng)參與患兒術(shù)后疼痛護(hù)理的重要性及其作用，提出家長(zhǎng)參與過程中存在的問題及對(duì)策。

先天性心臟病;患兒；手術(shù)；疼痛護(hù)理;家長(zhǎng)參與

先天性心臟病是最常見的先天性畸形,指出生時(shí)心臟或大血管的結(jié)構(gòu)異常,全世界的發(fā)病率為0.8%～1.2%[1]。一部分先天性心臟病患兒需要接受外科手術(shù)治療,而接受手術(shù)治療需要承受不同程度的術(shù)后急性疼痛。開胸術(shù)后的疼痛程度為目前所有外科術(shù)后的疼痛之首[2]。盡管小兒術(shù)后的疼痛管理得到了很大的發(fā)展,但仍有很大部分患兒得不到充分有效的鎮(zhèn)痛,仍然受到疼痛的折磨[3]。低齡化、強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛使先天性心臟病患兒具有特殊性,讓家長(zhǎng)參與患兒的疼痛護(hù)理,明確護(hù)理人員在術(shù)后疼痛護(hù)理中的主導(dǎo)作用、重視家長(zhǎng)參與的重要性,將有利于患兒疼痛的控制。

1 先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛的現(xiàn)狀

1.1 術(shù)后影響患兒疼痛的因素 手術(shù)創(chuàng)傷是引起疼痛的最重要因素,術(shù)后的切口疼痛不僅是由機(jī)械損傷引起,且手術(shù)切口恢復(fù)時(shí)發(fā)生的生理反應(yīng)也會(huì)加重疼痛;術(shù)后患兒體內(nèi)需留置多根管道,管道的刺激使患兒感到不適、疼痛;患兒術(shù)后需要臥床休息,且為防止患兒拉扯管道一般需要對(duì)患兒進(jìn)行制動(dòng),但長(zhǎng)時(shí)間的臥床以及制動(dòng)使患兒出現(xiàn)不舒適,患兒哭鬧、轉(zhuǎn)動(dòng)身體從而使術(shù)后切口的肌肉受到牽拉而引起疼痛;患兒術(shù)后處于一個(gè)陌生的環(huán)境中,對(duì)于周圍的人或事感覺到生疏,這使得他們對(duì)環(huán)境的變化感到焦慮和不安,緊張多慮的情緒狀態(tài)導(dǎo)致復(fù)雜的心理變化,負(fù)性情緒會(huì)加重患兒的疼痛感;術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如切口、肺部感染時(shí)炎癥反應(yīng)使患兒感到疼痛。

1.2 小兒疼痛特點(diǎn) 長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為小兒不會(huì)感受疼痛[4]。但隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新,使人們認(rèn)識(shí)到小兒不僅經(jīng)歷疼痛而且經(jīng)歷比成人更強(qiáng)烈的疼痛。由于缺乏中樞抑制因素而發(fā)生較成人更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng),嬰幼兒可能經(jīng)歷較成人更為劇烈的疼痛[5]。疼痛使小兒發(fā)生更強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng),快速地出現(xiàn)血壓升高、呼吸急促等病理生理變化。由于小兒對(duì)疼痛具有回避性,他們往往會(huì)采取某些特殊的行為姿勢(shì)來(lái)回避或減輕疼痛[6];有些患兒可能為博得家長(zhǎng)或護(hù)理人員更多的關(guān)愛和照顧而采取哭鬧、喊叫等行為方式夸大地表達(dá)疼痛,給醫(yī)務(wù)人員作出判斷造成誤導(dǎo)。

1.3 疼痛對(duì)患兒的影響 術(shù)后疼痛不僅造成心理上的不愉快,更是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。開胸術(shù)后疼痛引起患兒機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng),引起脈搏加快、呼吸加快、血壓增高等,干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能,使機(jī)體免疫力下降,手術(shù)切口感染等并發(fā)癥增加,延緩康復(fù)[7]。疼痛難以忍受時(shí)患兒會(huì)躁動(dòng)、哭鬧,躁動(dòng)劇烈也會(huì)使動(dòng)靜脈內(nèi)置管及氣管導(dǎo)管脫出危及生命。術(shù)后疼痛不僅對(duì)患兒造成短期的影響,Jones[8]研究發(fā)現(xiàn),疼痛會(huì)長(zhǎng)時(shí)間地影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康,疼痛經(jīng)歷日后會(huì)增加患兒對(duì)疼痛的敏感性。

2 家長(zhǎng)參與的疼痛護(hù)理過程

護(hù)理人員作為疼痛護(hù)理的評(píng)估者、疼痛護(hù)理措施制定者、實(shí)施者以及疼痛健康教育知識(shí)的傳授者在整個(gè)疼痛護(hù)理過程中起到關(guān)鍵作用,在疼痛護(hù)理中起到主導(dǎo)作用[9]。但家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理的重要性同樣是不可忽略的。

2.1 疼痛評(píng)估 疼痛是一種主觀感受,盡管生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)、行為觀察能夠一定程度上反映病人疼痛感受,國(guó)內(nèi)外也開發(fā)了各種量表用來(lái)評(píng)估患兒的疼痛,如在臨床上應(yīng)用較廣的有面部表情評(píng)估法、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表以及根據(jù)不同年齡階段開發(fā)的行為評(píng)價(jià)量表。但通常由于患兒缺少疼痛的經(jīng)驗(yàn)和記憶,不知如何對(duì)待疼痛,對(duì)疼痛的位置、程度、性質(zhì)的描述不準(zhǔn)確,以及護(hù)理人員對(duì)患兒疼痛的感受、疼痛的經(jīng)歷、對(duì)疼痛緩解的方式不了解,從而無(wú)法對(duì)患兒的疼痛感受做出準(zhǔn)確的判斷。而此時(shí),家長(zhǎng)可以提供大量有關(guān)患兒以往對(duì)疼痛反應(yīng)的信息,以及家長(zhǎng)了解他們的孩子而且對(duì)他們行為的改變十分敏感,能夠解釋患兒疼痛的行為。在Silva等[10]的研究中證實(shí)家長(zhǎng)對(duì)患兒的疼痛評(píng)分比那些指定的護(hù)理評(píng)估更接近患兒的自我評(píng)價(jià)。鄒文艷等[11]采取隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法對(duì)心臟術(shù)后患兒進(jìn)行分組,對(duì)照組家長(zhǎng)不參與疼痛評(píng)估,僅參與非藥物性疼痛護(hù)理,觀察組家長(zhǎng)參與疼痛評(píng)估和非藥物性疼痛護(hù)理。結(jié)果顯示術(shù)后第2天～第4天,觀察組患兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。讓家長(zhǎng)參與疼痛評(píng)估對(duì)減輕患兒疼痛能起到積極有效的作用。此外,家長(zhǎng)陪護(hù)在患兒身邊能很好地觀察到患兒疼痛的變化從而獲得第一手信息,為疼痛護(hù)理策略的制定提供可靠的依據(jù)。

2.2 藥物性護(hù)理 自控鎮(zhèn)痛泵已廣泛應(yīng)用于先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛管理中,自控鎮(zhèn)痛(PCA)是醫(yī)生根據(jù)患兒情況在鎮(zhèn)痛機(jī)上設(shè)定各項(xiàng)技術(shù)參數(shù),鎮(zhèn)痛藥在安全、有效的范圍內(nèi)由病人自控給藥。8歲以上、有自理能力的患兒可以自己使用,但大多數(shù)小兒對(duì)泵的認(rèn)知和理解還不夠,以及對(duì)于不能準(zhǔn)確描述感受和不能配合的患兒,使用自控鎮(zhèn)痛泵存在一定的危險(xiǎn)性,因此需要有人代理他們管理和使用。除了醫(yī)護(hù)人員,經(jīng)過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的家長(zhǎng)也可以代理使用,Anghelescu等[12]的研究顯示,讓家長(zhǎng)代理患兒使用自控鎮(zhèn)痛泵具有和醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)一樣的安全性和有效性。顧鶯等[13]的研究表明,對(duì)先天性心臟病患兒家長(zhǎng)進(jìn)行PCA管理培訓(xùn)讓家長(zhǎng)參與患兒術(shù)后PCA管理并記錄PCA使用時(shí)間和頻率，隨著術(shù)后天數(shù)的增加,疼痛干預(yù)效果更明顯。而幫助患兒使用PCA能讓父母覺得自己正在幫助經(jīng)受疼痛折磨的孩子,給父母帶來(lái)成就感,促使父母更積極地參與疼痛護(hù)理。

2.3 非藥物性護(hù)理 護(hù)理人員除了執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)患兒實(shí)施藥物止痛外,還需在職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行非藥物的止痛以減輕患兒的痛苦,減少止痛藥物的副反應(yīng),已有諸多研究表明，非藥物性護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒疼痛的緩解起到積極的作用。Hatem等[14]對(duì)實(shí)施心臟手術(shù)的患兒在術(shù)后24 h內(nèi)給予30 min的音樂治療,結(jié)果顯示患兒的某些生命體征如心率、呼吸、血壓等趨于平穩(wěn),面部表情疼痛評(píng)分減低。趙明宏[15]的研究表明,對(duì)心臟手術(shù)后患兒實(shí)施觸摸護(hù)理可減少并發(fā)癥,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,減少藥物副反應(yīng),促進(jìn)患兒康復(fù)。而家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后患兒采取非藥物性護(hù)理更具有優(yōu)勢(shì)。李倩等[16]采取參與式觀察法對(duì)術(shù)后患兒家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛照護(hù)過程中家長(zhǎng)能夠?yàn)榛純禾峁┒喾N感覺刺激(如講患兒喜歡聽的故事、給患兒喜歡的玩具),分散患兒的注意力,從而有效地安撫患兒,緩解術(shù)后疼痛。夏蓓君[17]的研究也發(fā)現(xiàn),家長(zhǎng)對(duì)其孩子在疼痛上的安慰比護(hù)理人員的教育更容易讓孩子接受。家長(zhǎng)了解熟悉患兒的生活秉性、習(xí)慣和喜好,讓家長(zhǎng)參與來(lái)執(zhí)行一些非藥物性的疼痛護(hù)理不僅可以促進(jìn)患兒與家長(zhǎng)的情感交流而且也能使護(hù)理人員有更多的精力投入到其他更有利于緩解患兒疼痛的護(hù)理程序中去。

3 家長(zhǎng)參與的作用

作為患兒疾病康復(fù)的支持系統(tǒng),家庭對(duì)患兒的影響是不言而喻的。家長(zhǎng)參與先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛護(hù)理不僅對(duì)患兒疼痛的緩解起到積極的作用,而且在其他方面也體現(xiàn)了家長(zhǎng)參與的積極作用。

患兒由于經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后陌生的環(huán)境等因素的影響,均不同程度地出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒[18],不良情緒導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率增加,直接影響到患兒術(shù)后的恢復(fù)。此外,先天性心臟病患兒的父母存在著廣泛的心理問題,且心理健康狀況較差。家長(zhǎng)的情緒對(duì)患兒術(shù)后的恢復(fù)起到舉足輕重的作用,家長(zhǎng)的焦慮情緒可間接影響患兒情緒,延緩患兒疾病的康復(fù)[19]?？锢^紅[20]的研究表明，家長(zhǎng)參與的護(hù)理干預(yù)能明顯地促進(jìn)先天性心臟病患兒術(shù)后的功能恢復(fù)和降低患兒父母的焦慮情緒。同樣在Shields[21]研究也證實(shí),家長(zhǎng)參與的兒科護(hù)理過程,不僅可降低患兒的焦慮,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),且能有效緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。對(duì)患兒疾病信息的缺乏是導(dǎo)致家長(zhǎng)心理問題的一個(gè)重要影響因素[22],讓家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理能使其直接掌握到更多有關(guān)患兒的疾病信息,從而有效緩解焦慮情緒。

家長(zhǎng)參與患兒疼痛護(hù)理對(duì)患兒疼痛的照顧起到積極作用,也使得家長(zhǎng)對(duì)患兒出院后的照顧有了更多積極的看法[23]。有助于家長(zhǎng)對(duì)患兒良好照顧行為的形成以及角色功能的實(shí)現(xiàn),提升家長(zhǎng)對(duì)疼痛管理的滿意度[24]。

讓家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理體現(xiàn)了現(xiàn)代“以家庭為中心”的整體護(hù)理觀念,也體現(xiàn)了人性化護(hù)理,有利于建立患兒、護(hù)理人員、家長(zhǎng)三者之間的良好關(guān)系。同時(shí),加強(qiáng)了護(hù)理人員與家長(zhǎng)之間溝通,減少了由于護(hù)理人員太繁忙而不經(jīng)意忽略了家長(zhǎng)對(duì)疾病情況的咨詢而導(dǎo)致的護(hù)患矛盾、護(hù)患糾紛。

4 家長(zhǎng)參與過程中存在的問題

通?；純杭议L(zhǎng)希望參與患兒的術(shù)后疼痛護(hù)理,但很少有家長(zhǎng)被主動(dòng)邀請(qǐng)或者主動(dòng)參與[25]。一方面由于護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)并不了解,導(dǎo)致長(zhǎng)期忽略了家長(zhǎng)的反應(yīng)；另一方面患兒家長(zhǎng)也由于缺乏相應(yīng)的知識(shí),導(dǎo)致在臨床中所起的作用是被動(dòng)的,削弱了對(duì)患兒緩解疼痛的強(qiáng)度。同時(shí),家長(zhǎng)害怕出錯(cuò)和依賴護(hù)士的思想限制了他們主動(dòng)參與疼痛的護(hù)理實(shí)踐,還有一些家長(zhǎng)認(rèn)為術(shù)后疼痛護(hù)理工作就應(yīng)該由護(hù)士來(lái)完成，以及由于護(hù)理人員與家長(zhǎng)雙方可能對(duì)患兒疼痛的認(rèn)知存在分歧,而致家長(zhǎng)對(duì)患兒疼痛的擔(dān)憂被護(hù)理人員小化或忽視。此外,由于我國(guó)護(hù)士的嚴(yán)重缺編致使護(hù)士沒有足夠的時(shí)間與家長(zhǎng)進(jìn)行交流,護(hù)理人員與家長(zhǎng)溝通不良。而多數(shù)護(hù)士只能有限地與家長(zhǎng)討論病人的病情和預(yù)后,缺乏更多的建設(shè)性的溝通[26]。最后,由于先天性心臟病患兒術(shù)后第一天需待在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行病情觀察,家長(zhǎng)雖然可以進(jìn)行探視但是無(wú)法24 h陪護(hù),致使時(shí)間上的限制一定程度上影響了家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理的效果[13]。這些問題的存在導(dǎo)致家長(zhǎng)參與先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛的護(hù)理的發(fā)展受到一定的限制。

5 對(duì)策

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)的修養(yǎng),不斷學(xué)習(xí),提高對(duì)疼痛的認(rèn)知;主動(dòng)地將家長(zhǎng)納入到疼痛護(hù)理的過程中,加強(qiáng)與家長(zhǎng)之間的溝通,加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教;理解家長(zhǎng)的負(fù)面情緒并積極地給予信息支持和情感支持,消除家長(zhǎng)的顧慮與擔(dān)憂使其積極主動(dòng)地參與疼痛護(hù)理。其次,家長(zhǎng)應(yīng)積極主動(dòng)地參與患兒術(shù)后疼痛管理,加強(qiáng)自身知識(shí)的學(xué)習(xí),認(rèn)識(shí)到家長(zhǎng)參與的術(shù)后疼痛管理對(duì)患兒疼痛的緩解、疾病的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防具有積極的影響作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為護(hù)患溝通的中介,應(yīng)積極為雙方的溝通提供有利條件,如為護(hù)理人員提供繼續(xù)接受疼痛教育的機(jī)會(huì);制定行之有效的方案,將“把時(shí)間還給護(hù)士,將護(hù)士還給病人”,讓護(hù)理人員有更多的時(shí)間與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通。此外,由于我國(guó)尚缺乏一套由家長(zhǎng)評(píng)估患兒疼痛的專用評(píng)估工具。研究者們可以致力于開發(fā)一套專由家長(zhǎng)評(píng)估患兒疼痛的具有敏感性和精確性的評(píng)估工具,促進(jìn)家長(zhǎng)參與術(shù)后患兒疼痛護(hù)理的開展。

6 小結(jié)

家長(zhǎng)參與先天性心臟病患兒術(shù)后的疼痛護(hù)理,需明確護(hù)理人員在疼痛護(hù)理中的主導(dǎo)作用,認(rèn)識(shí)家長(zhǎng)在疼痛護(hù)理中的重要性，重視家長(zhǎng)在先天性心臟病患兒疼痛護(hù)理中發(fā)揮的不可替代的作用,加強(qiáng)護(hù)理人員與家長(zhǎng)的協(xié)作。但同時(shí)需正視家長(zhǎng)參與疼痛護(hù)理存在的問題并積極設(shè)法解決,積極開發(fā)護(hù)理策略促使家長(zhǎng)主動(dòng)參與疼痛護(hù)理。

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(本文編輯孫玉梅)

Research status quo of parents involving in postoperative pain care in children with congenital heart disease

Chen Xiao,Wang Shuhong,Yang Lijun,etal
(School of Nursing of Central South University,Hunan 410013 China)

陳曉,護(hù)士,碩士研究生,單位:410013,中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院;王曙紅(通訊作者)、王國(guó)妃單位:410008,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院;楊麗君單位:850000,西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.002

1009-6493(2015)04A-1157-03

2014-08-22;

2015-03-08)