慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究進(jìn)展

付曉萍，王怡君，彭幼清

·科研綜述·

慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究進(jìn)展

付曉萍，王怡君，彭幼清

綜述國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性心力衰竭(CHF)病人自我管理教育的模式,提出為不同文化背景的CHF病人制定并實(shí)施個(gè)性化自我管理教育模式是日后研究的重要方向。

心力衰竭,慢性；自我管理教育；模式

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有高發(fā)病率、高死亡率及高住院率的特點(diǎn)[1],給國(guó)家造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。有研究表明,我國(guó)CHF住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40%[3,4],5年生存率與惡性腫瘤相仿[5]；林嬋蘭等[6]報(bào)道,我國(guó)CHF病人的直接經(jīng)濟(jì)花費(fèi)為9 800元/年,間接經(jīng)濟(jì)花費(fèi)為2 500元/年,即人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)12 300元/年?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn),良好持續(xù)的自我管理行為水平可以改善慢性心力衰竭病人的生活方式,促進(jìn)病人疾病的認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為的依從性,有效地降低了疾病的復(fù)發(fā)率及再住院率,防止或減緩CHF病情的加重,從而降低病人的醫(yī)療費(fèi)用及衛(wèi)生資源的使用[7，8]。因此有效的自我管理教育是提高病人自我管理水平的重要方式,現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外CHF病人自我管理教育的相關(guān)模式綜述如下。

1 自我管理的概念及CHF病人自我管理研究現(xiàn)狀

1.1 自我管理的概念 2002年Barlow等[9,10]提出,自我管理是指在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化以及做出生活方式改變的能力,其中自我效能是自我管理發(fā)揮作用的機(jī)制。它是用于慢性疾病管理的有效方法之一[11]。

主要包括3方面內(nèi)容,即日常生活管理、疾病的醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理[12]。自我管理和自我照護(hù)在概念上有很多共通之處,常常相互使用[13,14]。它們?cè)诟拍畋硎錾系膮^(qū)別是:自我照護(hù)的概念側(cè)重于個(gè)體為了預(yù)防疾病、恢復(fù)健康和維持生命而產(chǎn)生的行動(dòng)和行為,專業(yè)醫(yī)療照護(hù)人員較少參與。而自我管理則更側(cè)重于醫(yī)患的互動(dòng)。隨著慢性病發(fā)病率上升和醫(yī)療費(fèi)用上漲,疾病管理方式從單純醫(yī)療的角度延伸到衛(wèi)生保健政策以及社會(huì)層面上,自我管理的優(yōu)勢(shì)日漸凸顯,也逐漸在文獻(xiàn)中顯示出替代自我照護(hù)的趨勢(shì)。

1.2 國(guó)內(nèi)外CHF病人自我管理水平 研究顯示,國(guó)內(nèi)外CHF病人的自我管理行為總體處于偏低水平[15-19]。國(guó)外Vermeire等[15]在2001年的調(diào)查顯示:CHF病人藥物治療的不依從率為25%～50%；Carlson等[16]對(duì)139例CHF病人進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)當(dāng)夜間出現(xiàn)呼吸困難時(shí)有56.4%的研究對(duì)象不能意識(shí)到這是心力衰竭的癥狀,52.0%的研究對(duì)象不能意識(shí)到疲乏也是心力衰竭的癥狀；Ni等[17]的研究顯示:40%的病人沒有認(rèn)識(shí)到每天稱體重的重要性,36%的心力衰竭病人認(rèn)為他們可以飲用很多的液體。

國(guó)內(nèi)2005年田芳英等[18]對(duì)90例CHF病人的調(diào)查結(jié)果顯示:28.9%病人每天攝入的鹽從來不或很少低于6 g,82.2%的病人從來不注射流感疫苗,46.7%的CHF病人從來不或很少稱體重；徐靜等[19]2007年選用Artlnian所編制的自我護(hù)理行為量表對(duì)102例住院病人進(jìn)行測(cè)量,平均得分僅為47.56分(滿分為145)；2007年王麗萍[20]選用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(中文版)(The European Heart Failure Self-Care Behavior Scale EHFScBS)對(duì)廣州87例CHF病人的自我管理水平進(jìn)行調(diào)查,其平均得分為34.56分(滿分為60分)；2008年邵欣[21]運(yùn)用相同量表對(duì)125例CHF病人進(jìn)行調(diào)查,平均得分雖然有所提升,為78.32分,但總體依然處于較低水平；2010年吳麗華[22]采用由施小青等編制的自我管理量表對(duì)蘇州地區(qū)62例CHF病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示其平均得分為47.56分(滿分為80分)。

2 CHF病人自我管理教育模式

2.1 慢性病模式(chronic disease model) 慢性病模式主要由Wagner等[23-26]提出；該模式主要傳遞了如何為上百萬名慢性病的美國(guó)病人提供更好照顧的新視角。該模式的內(nèi)容主要包括對(duì)CHF病人照顧提供者的角色定義、照顧標(biāo)準(zhǔn)、照顧行為的管理、對(duì)照顧者表現(xiàn)的反饋以及通過遠(yuǎn)程監(jiān)控、可供參考的目標(biāo)設(shè)定、社區(qū)相關(guān)服務(wù)以及填寫照顧計(jì)劃等形式的病人支持。國(guó)外學(xué)者在該模式的指導(dǎo)下,對(duì)801例CHF病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),干預(yù)組以面對(duì)面訪談以及電話隨訪的形式對(duì)病人及其家屬進(jìn)行自我管理教育,結(jié)果顯示干預(yù)組病人在體重監(jiān)測(cè)、疾病癥狀的認(rèn)知以及生活質(zhì)量上的改善效果優(yōu)于對(duì)照組[27]。

2.2 社區(qū)疾病管理模式(community based disease management model) 疾病管理是指針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段采取不同措施,對(duì)疾病前期高危人群進(jìn)行行為干預(yù),改變其生活方式,對(duì)疾病采取“全程管理”,從根本上節(jié)約有限的衛(wèi)生資源[28]。在我國(guó),綜合國(guó)情、經(jīng)濟(jì)等因素,社區(qū)干預(yù)模式雖然較為常見,但依然處于探索階段[29-32]。單紅等[33]所制定的社區(qū)疾病管理模式為:①對(duì)社區(qū)醫(yī)師實(shí)施“慢性心力衰竭社區(qū)干預(yù)模式”的相關(guān)培訓(xùn),并與三級(jí)甲等醫(yī)院的?？漆t(yī)師建立咨詢指導(dǎo)路徑；②明確病人藥物治療方案；③開展自我管理教育活動(dòng)，發(fā)放自制的心力衰竭宣傳手冊(cè),出版健康教育欄,舉行相關(guān)知識(shí)講座,電話咨詢或面對(duì)面交流,定期隨診及家庭隨訪(監(jiān)測(cè)病情,評(píng)估其自我管理能力等),建立三級(jí)甲等社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道。 劉輝等[34]制定了醫(yī)院到社區(qū)的無縫式管理模式,該模式主要根據(jù)病人的癥狀、病程及個(gè)性化需求,對(duì)160例CHF病人實(shí)施為期1年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其中干預(yù)組80例病人接受了包括家庭訪視、電話隨訪、心力衰竭門診隨訪、健康教育講座等綜合護(hù)理干預(yù)措施。其中家庭訪視分為首次家庭訪視和干預(yù)性家庭訪視兩部分。首次家庭訪視主要為相關(guān)護(hù)理評(píng)估:①飲食習(xí)慣、疾病監(jiān)測(cè)方式、不良的生活習(xí)慣、服藥情況等；②心功能情況；③心力衰竭認(rèn)知及病人需求；④家庭功能及社會(huì)支持系統(tǒng)；⑤研究工具的測(cè)量(藥物依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力等)；⑥布置家庭作業(yè)(每日稱體重,記錄食鹽量等)。干預(yù)性家庭訪視,分別于首次家訪后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行,內(nèi)容包括:①與病人共同制訂個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo),鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的需求和愿望；②用藥指導(dǎo)；③呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)；④運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)；⑤癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)；⑥飲食指導(dǎo)。電話隨訪由心血管內(nèi)科專業(yè)知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)電話訪問手稿》[35]進(jìn)行電話訪問。進(jìn)行電話訪問的標(biāo)準(zhǔn):每2周1次,每次15 min～30 min,一方面對(duì)家庭訪視的干預(yù)措施進(jìn)行強(qiáng)化,另一方面解決病人提出的問題,預(yù)約心力衰竭門診隨訪及下次家庭訪視時(shí)間。心力衰竭門診隨訪由心血管內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施,主要進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及調(diào)整治療方案,督促和安排病人的復(fù)診預(yù)約,并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間的轉(zhuǎn)診溝通和協(xié)調(diào)。相關(guān)認(rèn)知干預(yù):實(shí)施3次45 min～60 min的健康知識(shí)講座,發(fā)放《慢性心力衰竭病人手冊(cè)》[34]。

2.3 健康信念模式(health belief model) 健康信念是人們改變行為的關(guān)鍵,健康信念理論模式的核心概念是相關(guān)疾病威脅知覺和行為評(píng)估,前者依賴于疾病的易感性和疾病后果嚴(yán)重性的認(rèn)知,后者包括行為改變的有效性、行為改變的投入和收益及行動(dòng)實(shí)施障礙等評(píng)估[36]。陳瑋[37]將124例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各62例,對(duì)照組給予常規(guī)自我管理教育,干預(yù)組采用健康信念模式進(jìn)行自我管理教育。由具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及溝通能力的護(hù)理人員及咨詢師組成管理小組,且每2周召開1次會(huì)議,以保證專業(yè)指導(dǎo)的一致性。具體干預(yù)時(shí)間為2周,并隨訪6個(gè)月分4步進(jìn)行:第1步是為期3 d的CHF感知教育,使病人認(rèn)知CHF的易感性、嚴(yán)重性和危害性,入院后即對(duì)病人態(tài)度、知識(shí)及行為進(jìn)行評(píng)估,并制定有針對(duì)性的干預(yù)措施使其認(rèn)識(shí)不良健康行為對(duì)預(yù)后的威脅和嚴(yán)重性。第2步是為期4 d的健康行為益處教育,使病人充分了解健康行為的益處；采用多種形式培訓(xùn)、發(fā)放資料,使病人深刻理解實(shí)施健康行為的益處,指明實(shí)施健康行為過程中出現(xiàn)的困難并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。第3步是為期7 d的健康行為可能性教育,即使病人理解經(jīng)過努力可養(yǎng)成健康行為；對(duì)已采取正確行為者及時(shí)表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì),幫助其樹立信心；同時(shí),利用社會(huì)支持系統(tǒng)的鼓勵(lì)和監(jiān)督幫助病人更好地執(zhí)行健康行為。第4步是為期6個(gè)月的健康行為督導(dǎo),對(duì)病人的健康行為進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo),在病人出院后每月定期進(jìn)行家訪,并給予持續(xù)督導(dǎo)及反饋,詳細(xì)記錄病人情況(服藥情況、疾病監(jiān)測(cè)、疾病急性發(fā)作的次數(shù)及處理情況等),加強(qiáng)對(duì)病人的不良健康行為進(jìn)行評(píng)估,與其分享采取健康行為的感受并進(jìn)行反饋,表?yè)P(yáng)正性強(qiáng)化；行為習(xí)慣改變差者再次給予風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化以維持健康行為,發(fā)放相關(guān)的警示標(biāo)語(yǔ)及不良健康行為造成危害的圖片,張貼于醒目處,通過多途徑以達(dá)到強(qiáng)化病人的健康行為。

2.4 聚焦解決模式(focus solving model) 聚焦解決模式建立在對(duì)個(gè)體自身資源的利用上,其含義在于:把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)成個(gè)體自己期望的結(jié)果,它是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式,其強(qiáng)調(diào)把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面,并且尋求最大化地挖掘個(gè)體(團(tuán)體)的力量、優(yōu)勢(shì)和能力[38-40]。該理論主要分為5個(gè)階段[41]:①描述問題。了解個(gè)體為解決問題曾經(jīng)做過哪些努力,或者說個(gè)體具有哪些解決問題的資源,以此增強(qiáng)個(gè)體的信心。②建構(gòu)具體可行的目標(biāo)，是和病人一起進(jìn)行奇跡探討(miracle question)。假設(shè)問題得到了解決,病人的狀況會(huì)和現(xiàn)在有什么具體的不同,并以病人的描述作為可能的前進(jìn)目標(biāo)。③探查例外。和病人繼續(xù)探討過去那些問題不嚴(yán)重或者沒有發(fā)生時(shí)的狀況,并進(jìn)一步思考,如何能讓過去的“例外”狀況再次發(fā)生。④給予反饋。根據(jù)前面的探討,發(fā)現(xiàn)病人的優(yōu)勢(shì)、資源和曾經(jīng)的努力,及時(shí)通過稱贊反饋給病人,以此增強(qiáng)病人去實(shí)現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的可能性。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步。在這一階段,刻度化提問(scaling question)常被用來幫助病人澄清所發(fā)生的進(jìn)步。胡敏等[42]通過類實(shí)驗(yàn)研究,將聚焦解決模式應(yīng)用于CHF病人健康教育中,結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組病人出院時(shí)心力衰竭自我護(hù)理知識(shí)知曉率顯著高于對(duì)照組；而抑郁評(píng)分及3個(gè)月后再入院率顯著低于對(duì)照組。該模式的目標(biāo)是解決問題,但更強(qiáng)調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力的并重,強(qiáng)調(diào)提升病人的復(fù)原力、力量感和幸福感[43]。

2.5 跨理論模型(trans-theoretical model,TTM) TTM是根據(jù)行為改變者的需求,在行為改變過程中提供有針對(duì)性的行為支持的技術(shù),專門幫助人們改變或建立健康行為的綜合性干預(yù)模式,屬于心理學(xué)干預(yù)范疇。它作為綜合性行為干預(yù)方法,已被廣泛用于健康行為改變研究[44]。根據(jù)個(gè)體對(duì)行為改變的意愿,把整個(gè)行為改變的過程分為 5個(gè)改變階段,分別為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[45]。陳巍等[46]探討基于跨理論模型的健康教育對(duì)CHF病人自我護(hù)理行為的影響，針對(duì)病人行為所處的不同階段進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。結(jié)果顯示:干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組病人自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心得分均高于對(duì)照組。

3 展望

綜上所述,CHF作為各種心血管疾病的最終歸宿[47,48],國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員采用不同的自我管理教育模式有效地緩解我國(guó)醫(yī)療資源緊張、減少病人再次住院率、提高生活質(zhì)量及生存率。然而國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)文化因素(如生活習(xí)俗、信念信仰、世界觀、價(jià)值觀、教育水平等)是影響病人健康教育效果的重要而不可忽視的因素[49-53]。雖然自我管理教育模式從注重強(qiáng)化教育的內(nèi)容及時(shí)間逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢雇诰虿∪藢?duì)健康的內(nèi)在信心及信念,然而回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)面對(duì)病人生活習(xí)俗、疾病觀以及健康觀等其他文化因素對(duì)疾病的影響依然缺乏相應(yīng)的管理模式。隨著全球一體化的進(jìn)程,護(hù)理人員將面對(duì)國(guó)內(nèi)不同民族以及國(guó)外不同地區(qū)的CHF病人,如何為不同文化背景的病人提供個(gè)性化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的自我管理教育模式,值得護(hù)理人員進(jìn)一步探究和深思。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on self-management education model for patients with chronic heart failure

Fu Xiaoping,Wang Yijun,Peng Youqing

(Maternal and Child Health Hospital of Zaoyang City,Hubei 441200 China)

It reviewed the self-management education model for patients with chronic heart failure in abroad and at home.And it put forward that it is the future important research direction to make and implement individual self-management education model for CHF patients with different cultural background.

heart failure,chronic;self-management education;model

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目,編號(hào):71473198。

付曉萍,主管護(hù)師,專科,單位:441200,湖北省棗陽(yáng)市婦幼保健院;王怡君、彭幼清單位:441200,湖北省棗陽(yáng)市婦幼保健院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.001

1009-6493(2015)04A-1153-04

2014-12-04;

2015-03-11)