當前我國醫(yī)療改革的困境分析及路徑探索

張 紅

(山東師范大學公共管理學院，濟南 250014)

醫(yī)療改革，是指國家針對醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題進行綜合改革，目的在于通過醫(yī)療資源的合理配置解決看病難、看病貴的問題，確保全體社會成員能夠平等地享受到政府的醫(yī)療服務。近年來，我國頻繁發(fā)生的醫(yī)患糾紛以及公立醫(yī)院不斷暴露的弊端都從側面折射出醫(yī)療改革在不斷完善的過程中所面臨的艱難困境。醫(yī)療改革自開展之初至今，已取得了令人矚目的成就，尤其是自2009年開始的新醫(yī)改的開展更是取得了明顯進展。基本醫(yī)療保障制度已基本實現(xiàn)了全覆蓋;基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到了不斷完善;基本公共衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)均等化進程正逐步推進。然而，現(xiàn)階段我國醫(yī)療改革仍然面臨諸多問題，包括政府與市場力量的博弈難以平衡，公立醫(yī)院弊端多重，醫(yī)患矛盾難以調(diào)和等都嚴重制約著醫(yī)改的縱深發(fā)展，國家在這些方面仍需持續(xù)改進。本文從體制束縛與現(xiàn)實回應、政府與市場的關系、醫(yī)患關系等多個角度剖析當前我國醫(yī)療改革面臨的困境，并以此為依據(jù)來深入探索完善我國醫(yī)療改革的具體路徑，使醫(yī)療改革能夠朝著更好的方向發(fā)展前進。

一、我國醫(yī)療改革所處的時代背景

(一)國際背景——醫(yī)改是個世界性難題

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題并非我國特有，醫(yī)療改革是一個世界性的難題?？v然各個國家國情不同，但在醫(yī)療體制上都不可避免地存在著諸多問題，根本原因在于醫(yī)療公益屬性與市場化之間存在著難以調(diào)和的矛盾:既要實現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，又要避免國家陷入財政危機;既要滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務需求，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，又要保證社會公平。醫(yī)療改革如何權衡以上問題，下一步又將如何展開，這些都是需要在實踐中不斷探索解決的難題。

(二)國內(nèi)背景——中國醫(yī)改30年

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴重滯后制約了整個社會公共事業(yè)的深入發(fā)展。1985年我國首次正式啟動醫(yī)療改革工作，至今已走過30年的歷程。其中，2003年席卷全國的“非典”事件成為醫(yī)改過程中一個重要的歷史轉折點。2009年實施的“新醫(yī)改”引起了社會各界的廣泛關注，然而，不斷升級的醫(yī)患矛盾、頻繁發(fā)生的醫(yī)鬧事件仍舊使醫(yī)療改革的廣度和深度難以持續(xù)。醫(yī)療改革30年來，社會各方共同致力于尋找有效的解決對策，力圖緩和醫(yī)患矛盾，推動醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。從當前來看，新醫(yī)改的成效已逐步顯現(xiàn)，有關醫(yī)改的探索仍將繼續(xù)。

二、當前我國醫(yī)療改革面臨的困境

(一)醫(yī)改缺乏頂層設計，體制束縛難以突破

當前，我國醫(yī)改已進入深水區(qū)，醫(yī)改缺乏頂層設計，社會資本與市場化配置受到多重阻礙，醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的弊端已經(jīng)成為限制醫(yī)改實現(xiàn)飛躍發(fā)展的瓶頸所在。首先，有關部委權力分散，由于觸及多方利益，要對自身進行改革缺乏勇氣和魄力，要改革其他機構卻受到能力限制;其次，中央政府制定的各項政策傳遞到基層時，從財政撥款到簡政放權，執(zhí)行力層層遞減。因此，政府當下權力與資源分配的體制頑疾成為醫(yī)改的最大障礙。此外，新醫(yī)改由衛(wèi)生行政部門全權負責也是我國醫(yī)療體制固有的弊端。由于衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)療機構存在一定的隸屬管轄關系，二者之間又有著錯綜復雜而又極為密切的利益聯(lián)系，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的行業(yè)監(jiān)管力度較弱，在一定程度上削弱了醫(yī)改的推動力量。

(二)政府角色定位不準，市場機制作用有限

“政府主導”是深化醫(yī)改的重要原則。在醫(yī)改中，政府的職能應定位于規(guī)劃和監(jiān)管，其它應充分發(fā)揮市場機制的調(diào)節(jié)作用。然而，現(xiàn)實中醫(yī)改政策的實施中卻存在著“政府主導即政府包辦、公立醫(yī)療機構主導、高度行政化、排斥市場機制”等誤區(qū)。[1]計劃經(jīng)濟時期形成的醫(yī)療市場的政府壟斷在當下依然存在，以公立醫(yī)院為中心，行政壟斷現(xiàn)象較為普遍，主要表現(xiàn)在準入、規(guī)劃、評級、編制、科研、醫(yī)保和定價七個方面，醫(yī)療資源的市場化程度依然很低。市場機制沒有受到應有的重視，致使充分競爭的定價機制無法形成，醫(yī)療資源亦無法得到優(yōu)化配置。與此同時，醫(yī)療機構的行政化問題也十分突出，具體體現(xiàn)為公立醫(yī)院改革在去行政化和再行政化之間難以平衡，致使“管辦分開”和“政事分開”無法實現(xiàn)。此外，多元辦醫(yī)和民間資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域的進展并不明顯，這也是市場機制作用有限的一個重要體現(xiàn)。

(三)醫(yī)保功能定位不清，醫(yī)保仍舊飽受詬病

雖然我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的完善已取得明顯成效，但從當前來看仍存在諸多問題。首先，醫(yī)療保障雖實現(xiàn)了廣覆蓋，但保障水平仍較低，醫(yī)保陷入了?；镜⒉槐４蟛〉墓秩?，尤其是在農(nóng)村，“自鋸病腿”式悲劇在各地重復上演。其次，盡管多數(shù)省份已基本建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結算平臺，部分省份也實時開展了跨省醫(yī)保費用即時結算試點，但在實際執(zhí)行過程中卻出現(xiàn)較大偏差。由于不同地區(qū)的保障水平、繳費機制存在差異，報銷比例、醫(yī)保藥品、服務設施等項目的待遇參差不齊，醫(yī)?！爱惖芈巍比悦媾R多重障礙，醫(yī)?？缡箐N進展較慢，實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)更是遙遙無期。再次，現(xiàn)行醫(yī)保支付改革尚處于起步階段，改革當前面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏成熟穩(wěn)健的藥品經(jīng)濟學評價體系，加之尚未普遍建立起醫(yī)保經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構及藥品供應商之間制度化的談判機制，醫(yī)保付費機制不合理的細節(jié)設計導致醫(yī)療機構存在著大量有悖公益的不良行為，付費機制改革迫在眉睫。

(四)公立醫(yī)院改革較難，醫(yī)療資源分布不均

公立醫(yī)院改革難有突破是醫(yī)改邁入深水區(qū)的重要標志，公立醫(yī)院“看病難、看病貴”的形勢依然十分嚴峻。一方面，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)患之間缺乏溝通交流，醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生;另一方面，大醫(yī)院檢查項目多，處方開的大，醫(yī)藥價格昂貴，給患者帶來了難以承受的經(jīng)濟壓力。此外，公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價格虛高、藥品回扣等現(xiàn)象也十分普遍。同時，還出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源80%集中在城市、20%分布在農(nóng)村，而城市中醫(yī)療資源80%集中在大醫(yī)院的“倒三角”現(xiàn)象，公立大醫(yī)院對優(yōu)質醫(yī)療資源占據(jù)著絕對壟斷的地位。由于公立大醫(yī)院聚集了醫(yī)療行業(yè)一流的專家和精英，大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源和病患向公立大醫(yī)院聚集，呈現(xiàn)出供不應求的狀態(tài);相反，基層醫(yī)院卻能力有限，出現(xiàn)了醫(yī)護人員和醫(yī)療物資大量閑置的現(xiàn)象，導致了醫(yī)藥衛(wèi)生資源的分配嚴重不均。

(五)醫(yī)患關系高度緊張，醫(yī)患矛盾日益突出

近年來，我國醫(yī)患關系極為緊張，醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生且復雜多樣，暴力傷醫(yī)事件更是屢見不鮮，引起了社會的高度關注。醫(yī)患矛盾突出的問題主要體現(xiàn)在以下兩個方面。一方面，部分醫(yī)務人員缺乏職業(yè)道德，面對患者表現(xiàn)出較為冷淡的服務態(tài)度，并且收受“紅包”“回扣”“開單提成”等違背醫(yī)德的歪風蔓延，使得患者對醫(yī)務人員產(chǎn)生不信任感。另一方面，醫(yī)患溝通不暢。首先，在雙向溝通的過程中，醫(yī)護人員大多只重視藥物、手術等具體的治療措施，常常忽略了患者的心理需求和情感需求，沒有體恤到病人及家屬的擔心、焦慮情緒，使溝通過程缺乏了“人情味”;其次，醫(yī)務人員缺乏溝通技巧，在探討病情的過程中，患者對醫(yī)生使用的醫(yī)學專業(yè)用語不了解，使醫(yī)患溝通產(chǎn)生障礙;[2]最后，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，不少醫(yī)院并無采取有效措施化解醫(yī)患沖突，而是選擇息事寧人的方法，為“醫(yī)鬧”愈演愈烈提供了肥沃的土壤。

(六)醫(yī)務人員態(tài)度消極，參與醫(yī)改熱情不高

醫(yī)務人員是實施醫(yī)改的主要力量，但就目前來看，醫(yī)務人員參與醫(yī)改的積極性并沒有充分調(diào)動起來，醫(yī)務人員無關痛癢的消極態(tài)度使醫(yī)改無法取得實質性進展。多數(shù)醫(yī)務人員對國家出臺的醫(yī)改政策并不了解，醫(yī)改政策中有關醫(yī)務人員的切身利益問題未被廣泛提及，國家也沒有制定切實可行的保障醫(yī)務人員參與醫(yī)改的相關制度，加之醫(yī)療行業(yè)本身技術服務價格較低，醫(yī)患關系較為緊張，更使得醫(yī)務人員對正在進行的新醫(yī)改缺乏熱情。因此，如何讓醫(yī)務人員飽含熱情、積極主動地投身醫(yī)改是醫(yī)改能否取得成功的重要一環(huán)。

三、當前深化我國醫(yī)療改革的路徑探索

(一)加強頂層設計，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制

面對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制自身存在的嚴重不足，必然首先沖破醫(yī)療體制的束縛，加強頂層設計。為此，國家需要進行權力體制改革，做到集權分權相結合，將目前自上而下相關部委各自為政的情況改為“監(jiān)管權集中，經(jīng)營權放開”。在中央和各地方層面，將醫(yī)改的政策制定權和監(jiān)督執(zhí)行權集中到一個機構手中，例如，在中央層面，為保證醫(yī)改執(zhí)行機構的權威，國務院醫(yī)改辦需建立起穩(wěn)定強力的專項制度，提供豐富的資源來保障醫(yī)改部門的工作職能。與此同時，在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的各個板塊中，將醫(yī)院和保險業(yè)的舉辦權和經(jīng)營權歸還于經(jīng)營主體。監(jiān)管機構亟需建立健全相關機制，使監(jiān)管與經(jīng)營二者既相互銜接又相對分離。[3]

(二)明確政府責任，適當引入市場機制

我國醫(yī)改要充分發(fā)揮政府在醫(yī)改中的主導作用，堅持政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，強化政府的公共醫(yī)療責任和醫(yī)療經(jīng)費投入，增強政府對公共醫(yī)療的法律協(xié)調(diào)能力與管理體制建設。[4]然而需要注意的是，政府主導并非政府包辦。在醫(yī)改中，政府的角色應定位于合理干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和價格，整頓醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，加強市場監(jiān)管。因此，政府亟需改變過去長期形成的醫(yī)療市場的壟斷現(xiàn)象，只管自己該管的事情，促進政府職能的理性回歸。此外還需適當引入市場機制，充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中基礎性、決定性的作用，激發(fā)市場活力，動員多元社會力量的積極參與，完善競爭機制，不斷滿足社會公眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。因此，政府要在保證醫(yī)療服務公益性的前提下，放開社會資本的準入門檻，大力鼓勵社會辦醫(yī)。

(三)推進大病保險，改革醫(yī)療保障制度

第一，推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作。首先，建立穩(wěn)定的籌資機制，加強政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制建設;其次，合理確定大病保險的保障水平，縮小城鄉(xiāng)差異，制定城鄉(xiāng)居民均衡的大病起付標準;最后，加強商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)督管理，提高保險機構的準入門檻。第二，通過跨省區(qū)域性試點模式，促進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn)。相關部門應采用區(qū)域性試點模式，在區(qū)域內(nèi)部率先統(tǒng)一醫(yī)保結算病種種類、價格和報銷比例等項目，運用信息技術手段逐步實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，加快醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn)。第三，著力推進醫(yī)保支付改革，建立預付為主的多元支付體系。推行以總額預付為主體，綜合運用按病種支付、按人頭支付、按服務項目支付等多種支付方式，形成相互補充的混合式支付體系。[5]此外，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構及藥品供應商三者協(xié)同發(fā)展的談判支付機制，提高社保機構經(jīng)辦服務的能力和水平，建立起醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵機制和約束機制，嚴格控制醫(yī)療費用過快增長，切實保障醫(yī)保基金的安全。

(四)改革公立醫(yī)院，完善分級診療制度

第一，完善分級診療制度。首先，合理控制大醫(yī)院建設規(guī)模，防止醫(yī)院盲目擴張，為病人分診、分流掃除障礙;其次，在綜合性大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構間建立密切的合作關系，搭建合作交流的網(wǎng)絡信息平臺，逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的縱向流動，同時提高常見病、多發(fā)病的基層首診和治療比例，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局;[6]最后，加強衛(wèi)生人才隊伍建設，解放醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)，完善激勵機制，為基層定向培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生。第二，破除以藥補醫(yī)，深入進行補償機制改革。堅定醫(yī)藥分開，理順醫(yī)療服務和藥品價格，對有競爭性的藥品放開價格管制，絕大部分藥品取消政府定價，交由市場決定，建立全新的藥品價格形成機制。同時，建立科學的補償機制，用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”，堅持政府增加補貼為主、適當調(diào)整醫(yī)療服務收費為輔的原則，并與建立經(jīng)費保障機制相協(xié)調(diào)，嚴厲杜絕過度醫(yī)療，切實減輕人民群眾的醫(yī)療負擔。

(五)化解醫(yī)患矛盾，構建和諧醫(yī)患關系

首先，醫(yī)生要堅持合理檢查、用藥、收費，嚴令禁止醫(yī)生收受藥品回扣，增強醫(yī)患之間的相互信任。其次，暢通醫(yī)患溝通渠道。一方面，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質量，改變對病人的冷漠態(tài)度，給患者多一些心理安慰，減少其恐懼感和焦慮情緒，滿足其多樣化的心理需求;另一方面，創(chuàng)新醫(yī)患溝通形式，拓寬意見反映渠道，可以召開醫(yī)患溝通座談會、開通“院長信箱”、醫(yī)院官方微博方式等讓患者直接向院方反映個人意見，醫(yī)院要及時受理病人投訴，集中收集患者反饋的意見和建議，提出整改方案，切實做好預防調(diào)節(jié)工作。再次，新聞媒體應準確定位自身角色，對醫(yī)療糾紛客觀公正地進行報道，推動醫(yī)患糾紛的調(diào)和與化解。最后，社會輿論和病人應消除對醫(yī)生的誤解，大多數(shù)醫(yī)務人員以高度負責的精神來為患者排憂解難，為醫(yī)療事業(yè)付出了艱辛的努力，不應因個別現(xiàn)象而對醫(yī)務人員全盤否定。[8]

(六)激勵醫(yī)務人員，增強醫(yī)改參與熱情

醫(yī)務人員是醫(yī)改政策制定和實施過程的主力軍，因此要充分發(fā)揮其重要作用，切實提高其參與醫(yī)改的積極主動性。首先，建立健全醫(yī)務人員參與醫(yī)改的相關制度。建立起醫(yī)務人員的專家咨詢制度，讓醫(yī)務人員積極建言獻策并及時反饋給相關醫(yī)改部門。其次，暢通溝通渠道，充分利用多元的主流媒體平臺，通過政府相關部門和各級醫(yī)療機構的官網(wǎng)、官方微博等實時公開醫(yī)改信息，搭建開放的溝通互動平臺。再次，積極發(fā)揮各級黨派和社會團體的積極作用，提高醫(yī)務人員參與醫(yī)改的能力和水平。最后，深化相關制度改革，尤其加快醫(yī)療行業(yè)人事制度改革，努力提高醫(yī)務人員的技術服務價格，健全人員激勵機制，讓醫(yī)務人員能夠積極主動地投入到醫(yī)改事業(yè)中。

[1]曹永福.深化醫(yī)改政策中有關“政府主導”幾個需要澄清的誤區(qū)[J].山東大學學報:哲學社會科學版，2013，(1):148-154.

[2]焦峰，張建.醫(yī)患溝通障礙因素分析[J].醫(yī)院院長論壇，2012，(2):46-49.

[3]文學國，房志武.醫(yī)改藍皮書:中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014-2015)[M].北京:社會科學文獻出版社，2014.

[4]趙暉.論我國醫(yī)改中政府職能的歸位[J].人民論壇，2010，(12):154-155.

[5]郭鶯，高鑫.醫(yī)院如何適應醫(yī)保支付方式改革[J].中國社會保障，2010，(5):82-83.

[6]呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014，(6):1-3.

[7]張壤玉.我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀、問題及對策分析[J].赤峰學院學報:漢文哲學社會科學版，2014，(6):153-155.

[8]王謙明.化解醫(yī)患矛盾構建和諧醫(yī)患關系[J].才智，2014，(1):343.