建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論在標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式中應(yīng)用的探討

楊麗宏，柴囡楠，劉秀娟

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

建構(gòu)主義(constructivism)也譯作結(jié)構(gòu)主義，是認(rèn)知心理學(xué)派中的一個分支，其核心是以學(xué)生為中心.建構(gòu)主義理論思想與傳統(tǒng)教學(xué)思想最大的區(qū)別就是：以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)的是“學(xué)”，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對知識的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)和對所學(xué)知識意義的主動建構(gòu).目前建構(gòu)主義所要求的學(xué)習(xí)環(huán)境得到了當(dāng)代最新信息技術(shù)成果的強(qiáng)有力支持，因而建構(gòu)主義理論日益與廣大教師的教學(xué)實踐普遍地結(jié)合起來，成為了國內(nèi)外學(xué)校深化教學(xué)改革的指導(dǎo)思想.

1 建構(gòu)主義的理論基礎(chǔ)

皮亞杰[1]關(guān)于建構(gòu)主義的基本觀點(diǎn)是，兒童是在與周圍環(huán)境相互作用的過程中，逐步建構(gòu)起關(guān)于外部世界的知識，從而使自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)得到發(fā)展的.兒童與環(huán)境的相互作用涉及兩個基本過程：“同化”與“順應(yīng)”.認(rèn)知個體通過同化與順應(yīng)這兩種形式來達(dá)到與周圍環(huán)境的平衡，并逐步建構(gòu)認(rèn)知結(jié)構(gòu).

維果斯基(Vogotsgy)[2]提出的“文化歷史發(fā)展理論”，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過程中學(xué)習(xí)者所處社會文化歷史背景的作用，并提出了“最近發(fā)展區(qū)”的理論.維果斯基認(rèn)為，個體的學(xué)習(xí)是在一定的歷史、社會文化背景下進(jìn)行的，社會可以為個體的學(xué)習(xí)發(fā)展起到重要的支持和促進(jìn)作用.

2 建構(gòu)主義的教學(xué)思想

建構(gòu)主義所蘊(yùn)涵的教學(xué)思想主要反映在知識觀、學(xué)習(xí)觀、學(xué)生觀、師生角色的定位及其作用、學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)原則等6個方面.

2.1 建構(gòu)主義的知識觀

建構(gòu)主義教學(xué)思想認(rèn)為：知識不是對現(xiàn)實的純粹客觀的反映，也不是絕對真實的表征.它只不過是人們對客觀世界的一種解釋、假設(shè)或假說，不是問題的最終答案，必將隨著人們認(rèn)識程度的深入而不斷地變革、升華和改寫，出現(xiàn)新的解釋和假設(shè).在具體的問題解決中，知識需要針對具體問題的情景對原有知識進(jìn)行再加工和再創(chuàng)造.知識不可能以實體的形式存在于個體之外.真正的理解只能是由學(xué)習(xí)者自身基于自己的經(jīng)驗背景而建構(gòu)起來的，取決于特定情況下的學(xué)習(xí)活動過程.

2.2 建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)觀

學(xué)習(xí)不是由教師把知識簡單地傳遞給學(xué)生，而是由學(xué)生自己建構(gòu)知識的過程.學(xué)生不是簡單被動地接收信息，而是主動地根據(jù)自己的經(jīng)驗背景，對外部信息進(jìn)行主動地選擇、加工和處理，從而獲得自己的建構(gòu)意義.學(xué)習(xí)意義的獲得，是每個學(xué)習(xí)者以自己原有的知識經(jīng)驗為基礎(chǔ)，對新信息重新認(rèn)識和編碼，建構(gòu)自己的理解.學(xué)習(xí)者通過同化和順應(yīng)[3～4]，相互交替，提高人的認(rèn)知水平.學(xué)習(xí)不是簡單的信息積累，更重要的是包含新舊知識經(jīng)驗的沖突，以及由此而引發(fā)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)的重組.學(xué)習(xí)過程不是簡單的信息輸入、存儲和提取，是新舊知識經(jīng)驗之間的雙向的相互作用過程，也就是學(xué)習(xí)者與學(xué)習(xí)環(huán)境之間互動的過程.

2.3 建構(gòu)主義的學(xué)生觀

建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)，學(xué)習(xí)者在日常生活和以往各種形式的學(xué)習(xí)中已經(jīng)形成了有關(guān)的知識經(jīng)驗，他們對任何事情都有自己的看法.即使是有些問題他們從來沒有接觸過，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，但是當(dāng)問題呈現(xiàn)在他們面前時，他們還是會基于以往的經(jīng)驗，依靠他們的認(rèn)知能力，形成對問題的解釋，提出他們的假設(shè).教學(xué)不能無視學(xué)習(xí)者的已有知識經(jīng)驗，簡單強(qiáng)硬的從外部對學(xué)習(xí)者實施知識的“填灌”，而是應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)習(xí)者從原有的知識經(jīng)驗中，生長新的知識經(jīng)驗.教師與學(xué)生，學(xué)生與學(xué)生之間需要共同針對某些問題進(jìn)行探索，并在探索的過程中相互交流和質(zhì)疑，了解彼此的想法.建構(gòu)主義雖然非常重視個體的自我發(fā)展，但是他也不否認(rèn)外部引導(dǎo)，亦即教師的影響作用.

2.4 師生角色的定位及其作用

教師的角色是學(xué)生建構(gòu)知識的忠實支持者.教師的作用從傳統(tǒng)的傳遞知識的權(quán)威轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者，成為學(xué)生學(xué)習(xí)的高級伙伴或合作者.教師應(yīng)該給學(xué)生提供復(fù)雜的真實問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引發(fā)和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī).建構(gòu)主義教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)要求學(xué)生承擔(dān)更多的管理自己學(xué)習(xí)的機(jī)會.教師應(yīng)當(dāng)注意使機(jī)會永遠(yuǎn)處于維果斯基提出的“學(xué)生最近發(fā)展區(qū)”，并為學(xué)生提供一定的輔導(dǎo)，使學(xué)生用探索法和發(fā)現(xiàn)法去建構(gòu)知識的意義.在建構(gòu)意義的過程中要求學(xué)生主動去搜集和分析有關(guān)的信息資料，對所學(xué)的問題提出各種假設(shè)并努力加以驗證.

2.5 建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)環(huán)境

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)者的知識是在一定情境下，借助于他人的幫助，如人與人之間的協(xié)作、交流、利用必要的信息等等，通過意義的建構(gòu)而獲得的.理想的學(xué)習(xí)環(huán)境應(yīng)當(dāng)包括情境、協(xié)作、交流和意義建構(gòu)四個部分[5].情境必須有利于學(xué)習(xí)者對所學(xué)內(nèi)容的意義建構(gòu).協(xié)作，應(yīng)該貫穿于整個學(xué)習(xí)活動過程中.交流，是協(xié)作過程中最基本的方式或環(huán)節(jié).意義建構(gòu)，是教學(xué)過程的最終目標(biāo).其建構(gòu)的意義是指事物的性質(zhì)、規(guī)律以及事物之間的內(nèi)在聯(lián)系.在學(xué)習(xí)過程中幫助學(xué)生建構(gòu)意義就是要幫助學(xué)生對當(dāng)前學(xué)習(xí)的內(nèi)容所反映事物的性質(zhì)、規(guī)律以及該事物與其他事物之間的內(nèi)在聯(lián)系達(dá)到較深刻的理解.

選取2017年6月～2018年1月我院收治的脾腎陽虛型橋本氏甲狀腺功能減退癥患者42例作為研究對象，將其均分為西藥治療組與中西藥結(jié)合治療組，各21例。其中，西藥治療組男9例，女12例，年齡20～58歲，平均（25.7±3.7）歲；中西藥結(jié)合治療組男10例，女11例，年齡23～56歲，平均（25.3±4.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 建構(gòu)主義的教學(xué)原則

（1）把所有的學(xué)習(xí)任務(wù)都置于為了能夠更有效地適應(yīng)世界的學(xué)習(xí)中.

（2）教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該與學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境中的目標(biāo)相符合，教師確定的問題應(yīng)該使學(xué)生感到就是他們本人的問題.

（3）設(shè)計真實的任務(wù).真實的活動是學(xué)習(xí)環(huán)境的重要的特征.就是應(yīng)該在課堂教學(xué)中使用真實的任務(wù)和日常的活動或?qū)嵺`整合多重的內(nèi)容或技能.

（4）設(shè)計能夠反映學(xué)生在學(xué)習(xí)結(jié)束后就從事有效行動的復(fù)雜環(huán)境.

（5）給予學(xué)生解決問題的自主權(quán).教師應(yīng)該刺激學(xué)生的思維，激發(fā)他們自己解決問題.

（6）設(shè)計支持和激發(fā)學(xué)生思維的學(xué)習(xí)環(huán)境.

（7）鼓勵學(xué)生在社會背景中檢測自己的觀點(diǎn).

（8）支持學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容與學(xué)習(xí)過程的反思，發(fā)展學(xué)生的自我控制的技能，成為獨(dú)立的學(xué)習(xí)者.

3 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式

由學(xué)校學(xué)習(xí)到進(jìn)入臨床實習(xí)和工作，是將理論應(yīng)用于實踐，其本質(zhì)上是一種新的能力，即臨床操作能力的形成過程，也是一種認(rèn)知過程，是對新技能的認(rèn)知學(xué)習(xí)和掌握.在這樣的環(huán)境下，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的臨床護(hù)理教學(xué)模式可能是一種最佳的方法.

3.1 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論及其倡導(dǎo)下的教學(xué)模式

在建構(gòu)主義的教學(xué)模式下，目前已開發(fā)出的、比較成熟的教學(xué)方法主要有支架式教學(xué) (Scaffolding Instruction)、拋錨式教學(xué) (Anchored Instruction)和隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)(RandomAccessInstruction).為了學(xué)以致用，建構(gòu)主義提倡符合情境化要求的教學(xué)策略，即以某種類型的個案研究或以情景再現(xiàn)原則創(chuàng)設(shè)一個環(huán)境，并且選擇出與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題密切相關(guān)的問題作為中心內(nèi)容，讓學(xué)生們自主學(xué)習(xí)并解決問題，從而構(gòu)建知識[8].在幾種比較成熟的教學(xué)模式[3,5～7]中，“拋錨式教學(xué)”就是符合這一設(shè)計的具體教學(xué)形式.臨床護(hù)理教學(xué)活動中的標(biāo)準(zhǔn)化病人就是這樣的基于模擬真實場景的一個具體應(yīng)用.

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人 (Standardized Patient,SP)又稱模擬病人(Simulated Patient)，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，通過培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征、態(tài)度、精神情感和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[9].目前在醫(yī)療考核和臨床教學(xué)實踐活動中，標(biāo)準(zhǔn)化病人主要扮演的角色是患者，即通過訓(xùn)練，模擬真實患者具有的各種患病特點(diǎn)，使學(xué)生能夠置身于真實的情境中思考問題、處理問題并獲得真實的臨床體會和經(jīng)驗，將書本里所學(xué)到的知識應(yīng)用于臨床實踐活動中，避免出現(xiàn)理論-實踐差距[10]，從而得到理論知識、技能知識、基礎(chǔ)知識、人文素養(yǎng)、禮儀溝通等全方位的提高，最終建構(gòu)自身的知識體系.

3.3 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論與標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式的有機(jī)融合

在教學(xué)實踐中，護(hù)理專業(yè)學(xué)生從開始學(xué)習(xí)理論知識到最后治療護(hù)理真實病人，通常要經(jīng)過理論教學(xué)、學(xué)生模擬病人、見習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化病人、見習(xí)真實病人等步驟[11].由此可見標(biāo)準(zhǔn)化病人是護(hù)理專業(yè)學(xué)生增進(jìn)理論聯(lián)系實際的能力，內(nèi)化知識技能及人文素養(yǎng)，從準(zhǔn)護(hù)士向真護(hù)士發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié).而建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式，與傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)模式有很大的區(qū)別，如：學(xué)習(xí)主題為整合的知識和技能，而非空泛的理論課程；學(xué)習(xí)成果的信息來源于自身的學(xué)習(xí)以及同伴的經(jīng)驗，而不是教師的記憶；教師只起到引導(dǎo)作用，而不是決定性的作用[12].

3.3.1 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)“情境”對臨床護(hù)理實踐意義建構(gòu)的重要作用

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)總是與一定的社會文化背景即“情境”相聯(lián)系，但是護(hù)理專業(yè)學(xué)生基于目前醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張的臨床實際現(xiàn)狀，在真實場景下進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)困難，而實踐學(xué)習(xí)對于一學(xué)生而言是至關(guān)重要的，是將理論與實踐相結(jié)合的“真護(hù)士”轉(zhuǎn)變過程.在此種情境下，利用實驗室模擬病房場景，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床實際患者的患病癥狀、體征、情緒反應(yīng)等，可以使學(xué)習(xí)者能利用自己原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗去同化和索引當(dāng)前學(xué)習(xí)到的新知識，從而賦予新知識以某種意義，增強(qiáng)實際情境感.

3.3.2 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)“協(xié)作學(xué)習(xí)”對意義建構(gòu)的關(guān)鍵作用

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)者與周圍環(huán)境的交互作用，對于學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解(即對知識意義的建構(gòu))起著關(guān)鍵性的作用，讓學(xué)習(xí)者合作解決真正的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，并形成自主學(xué)習(xí)的能力.學(xué)生們在教師的組織和引導(dǎo)下一起通過組織小組、開始解決問題、小組討論、活動匯報、反思評價環(huán)節(jié)進(jìn)行討論和交流，共同建立學(xué)習(xí)型組織，圍繞著問題解決而進(jìn)行更豐富的求知活動.在組織中，共同批判地考察各種理論、觀點(diǎn)、信仰和假說，進(jìn)行友好協(xié)商和科學(xué)辯論，先內(nèi)部協(xié)商，然后再相互協(xié)商，共同研究出恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方法.通過這樣的協(xié)作學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)者群體(包括教師和每位學(xué)生)的思維與智慧可以共享，即整個學(xué)習(xí)群體共同完成對所學(xué)知識的意義建構(gòu).這種模式強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中.

3.3.3 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)對專業(yè)學(xué)習(xí)環(huán)境(而非專業(yè)教學(xué)環(huán)境)的設(shè)計

建構(gòu)主義認(rèn)為，專業(yè)學(xué)習(xí)環(huán)境是學(xué)習(xí)者可以在其中進(jìn)行自由探索和自主學(xué)習(xí)的場所.在此環(huán)境中學(xué)生可以利用各種資源(如文字材料、書籍、音像資料、CAI與多媒體課件以及Internet上的信息等)來達(dá)到自己的學(xué)習(xí)目標(biāo).在這一過程中學(xué)生不僅能得到教師的幫助與支持，而且學(xué)生之間也可以相互協(xié)作和支持.學(xué)習(xí)過程是一種主動的促進(jìn)和自我的支持，并不受到嚴(yán)格的控制與支配；學(xué)習(xí)環(huán)境則是一個支持和促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)的場所.在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的教學(xué)設(shè)計應(yīng)是針對學(xué)習(xí)環(huán)境的設(shè)計而非教學(xué)環(huán)境的設(shè)計.因為，教學(xué)意味著更多的控制與支配，而學(xué)習(xí)則意味著更多的主動與自由.

3.3.4 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)利用各種信息資源來支持“學(xué)”

為了支持學(xué)習(xí)者的主動探索和完成意義建構(gòu)，在學(xué)習(xí)過程中要為學(xué)習(xí)者提供各種信息資源(包括各種類型的教學(xué)媒體和教學(xué)資料).通過對媒體和資料的利用，幫助學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和協(xié)作式探索.教師需要針對信息資源如何獲取、從哪里獲取，以及如何有效地加以利用等問題，在學(xué)生主動探索的過程中予以幫助.

3.3.5 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程最終目的是完成意義建構(gòu)

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論最終將標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式的建構(gòu)意義完成，使教師成為學(xué)生主動探索和協(xié)作學(xué)習(xí)的引路者，完成學(xué)生知識體系的構(gòu)建.

在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)環(huán)境中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生是認(rèn)知主體、是意義的主動建構(gòu)者，所以是把學(xué)生對知識的意義建構(gòu)作為整個學(xué)習(xí)過程的最終目的.教學(xué)設(shè)計通常不是從分析教學(xué)目標(biāo)開始，而是從如何創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生意義建構(gòu)的情境開始，整個教學(xué)設(shè)計過程緊緊圍繞“意義建構(gòu)”這個中心而展開，不論是學(xué)生的獨(dú)立探索、協(xié)作學(xué)習(xí)還是教師輔導(dǎo)，總之，學(xué)習(xí)過程中的一切活動都要從屬于這一中心，都要有利于完成和深化對所學(xué)知識的意義建構(gòu).

當(dāng)下，建構(gòu)主義教學(xué)模式以其充分尊重學(xué)生,把學(xué)生作為教學(xué)的主體和發(fā)展的中心,其在促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)方面的特點(diǎn)和優(yōu)勢順應(yīng)了我國對創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的要求,滿足了我國以培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實踐能力為重點(diǎn)的素質(zhì)教育的需要,給我國醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革提供了可借鑒的思路[13].標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式繼承了許多建構(gòu)主義理論的主要觀點(diǎn)，改變了原有單向的臨床護(hù)理教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)并增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力[14]、臨床思維能力和臨床實踐能力，提高其綜合素質(zhì).

同時，建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下可使學(xué)生真實地感受到患者的依賴，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感和使命感，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育與知識的學(xué)習(xí)融為一體，突破了目前臨床教學(xué)理論和操作技能的培養(yǎng)偏好，能夠在一定程度上減少未來臨床護(hù)理工作中的護(hù)患沖突，增進(jìn)護(hù)患交流和理解.

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