Keyhole術(shù)式在腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

王志凱 張超 張輝 梁鴻 鄭偉 謝毅

(河南省人民醫(yī)院 胃腸外科 河南 鄭州 450003)

結(jié)腸造口旁疝是結(jié)腸造瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)研究表明，結(jié)腸造口旁疝發(fā)生率高達(dá)48%［1］。自1998年P(guān)rocheron 首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)造口旁疝患者以來，該技術(shù)歷經(jīng)改進(jìn)。目前報(bào)道最多的主要有Keyhole 術(shù)、Sugarbaker 術(shù)、Sandwich 術(shù)，各種術(shù)式各有優(yōu)劣，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文選取直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口旁疝患者，實(shí)施Keyhole 術(shù)，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2014年12月河南省人民醫(yī)院胃腸外科實(shí)施Keyhole 術(shù)治療的8 例直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口旁疝患者，均為直腸癌乙狀結(jié)腸永久性造瘺，其中男5 例，女3 例，病史1 ～4 a，年齡48 ～72 歲，平均67 歲。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前常規(guī)行心肺功能以及腹部CT檢查，術(shù)前1 d 清潔腸道，并常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。②消毒鋪巾，注意用護(hù)皮膜封閉造瘺口以防造成污染。③監(jiān)視器置于造口側(cè)，術(shù)者站于造口對(duì)側(cè)，選擇造口對(duì)側(cè)戳孔，建立氣腹，維持氣壓10 mm Hg，置入12 mm Trocar，進(jìn)鏡探查，于腔鏡導(dǎo)視下分別于12 mm Trocar上、下各約5 cm 依次置入2 個(gè)5 mm Trocar。④進(jìn)鏡探查穿刺時(shí)是否損傷腸管、血管，在腹腔內(nèi)粘連較嚴(yán)重時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)探查，以防疏漏。⑤以無損傷鉗夾持粘連組織，輕輕牽引，以超聲刀或剪刀分離粘連組織，注意仔細(xì)操作，以防損傷腸管，分離造口周圍粘連時(shí)更應(yīng)小心，可讓助手將示指伸入造口腸管做引導(dǎo)以辯認(rèn)腸管。⑥測(cè)量造口周圍腹壁缺損大小。⑦將強(qiáng)生Proceed 補(bǔ)片裁剪，中間孔洞以剛好能套入造口腸管為宜，卷曲后從12 mm Trocar 置入腹腔，防粘連面對(duì)腹腔。選取補(bǔ)片時(shí)注意補(bǔ)片邊緣應(yīng)超過疝環(huán)邊緣3 ～5 cm。⑧將造口腸管套入補(bǔ)片孔洞內(nèi)，展平補(bǔ)片，以5 mm螺旋釘槍將補(bǔ)片固定，釘距以1.0 ～1.5 cm 為宜。術(shù)后腹帶加壓包扎［2］。

2 結(jié)果

8 例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間為48 ～162 min，平均106 min。疝環(huán)直徑3 ～5 cm，平均4.2 cm。術(shù)中出血5 ～75 ml，平均20 ml。術(shù)后2 例發(fā)生補(bǔ)片區(qū)域血腫，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流后痊愈，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的感染。術(shù)后住院時(shí)間為4 ～8 d，平均6.5 d。術(shù)后隨訪3 ～24 個(gè)月，2 例復(fù)發(fā)。

3 討論

造口旁疝的發(fā)生因素包括造口位置、路徑、大小、造口與腹壁的縫合、護(hù)理等因素，另與患者全身因素如營養(yǎng)不良、肥胖、便秘、長期咳嗽等因素有關(guān)［3］。目前文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)主要有Keyhole 術(shù)、Sugarbaker 術(shù)、Sandwich 術(shù)。Keyhole 術(shù)式也稱鑰匙孔法，補(bǔ)片中央有一與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫?，通過補(bǔ)片側(cè)口將腸管套入補(bǔ)片中央孔隙，然后以螺旋釘固定補(bǔ)片，適合于腸管與腹壁交角＞45°的患者。Sugarbaker 術(shù)式用補(bǔ)片同時(shí)覆蓋造口腸管及旁疝，以螺旋釘固定補(bǔ)片，適合于造口腸管與腹壁交角＜20°。但因術(shù)中無法徹底游離造口腸管，所以術(shù)后仍有部分腸管堆積在原疝囊內(nèi)，術(shù)后外觀不滿意，且因補(bǔ)片壓迫腸管，可能會(huì)使造口腸管成角畸形，造成腸道功能恢復(fù)差、排便不暢、腹痛等。Sandwich 術(shù)式是Keyhole 術(shù)和Sugarbaker術(shù)的結(jié)合，也稱三明治法，先完成Keyhole 術(shù)后，再以另一張補(bǔ)片完全覆蓋造口腸管、旁疝及Keyhole 補(bǔ)片，以螺旋釘固定補(bǔ)片。復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，但無法避免Sugarbaker 術(shù)式缺陷，且需兩張補(bǔ)片，費(fèi)用高。3 種不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究中所有患者均采用Keyhole術(shù)式。

本研究8 例手術(shù)均獲成功，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的感染，未發(fā)生腸管損傷，其中2 例發(fā)生術(shù)區(qū)血清腫，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流后痊愈。這說明術(shù)式安全有效，同時(shí)也應(yīng)注意分離粘連時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離腸管，重要原則就是“寧傷腹壁、勿傷腸管”，在保證不損傷腸管的基礎(chǔ)上才能放置補(bǔ)片。因術(shù)區(qū)分離范圍大，創(chuàng)面滲出較多，積聚在補(bǔ)片與腹壁之間，形成血清腫，如不及時(shí)處理，可能會(huì)形成感染灶，一旦補(bǔ)片區(qū)域發(fā)生感染，須再次行手術(shù)取出補(bǔ)片。本研究中每例患者術(shù)后均復(fù)查彩超，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，2 例血清腫經(jīng)穿刺引流后均未發(fā)生感染。

有報(bào)道顯示，Keyhole 術(shù)式復(fù)發(fā)率高達(dá)38% ～44%［4］。隨訪中發(fā)現(xiàn)2 例患者復(fù)發(fā)，低于相關(guān)報(bào)道，考慮與本研究病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。該術(shù)式復(fù)發(fā)率高，可能與以下兩方面有關(guān):①因補(bǔ)片都存在不同程度的攣縮，在放置補(bǔ)片時(shí)，補(bǔ)片修剪的孔洞剛好可容納造口腸管通過，補(bǔ)片發(fā)生攣縮后，導(dǎo)致造口腸管與補(bǔ)片之間的間隙增大［5］，腸管從增大的間隙內(nèi)涌入，造成復(fù)發(fā)。但放置補(bǔ)片時(shí)亦不可過緊，過緊會(huì)導(dǎo)致腸梗阻或腸管損傷。②腹腔鏡下操作很理想地縫關(guān)疝環(huán)，局部對(duì)腸管集團(tuán)式蠕動(dòng)的抵抗力不足。

綜上所述，Keyhole 術(shù)式在腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)中安全、可行，早期臨床療效較理想，但復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期效果欠佳，術(shù)后患者可預(yù)防性配合使用疝帶防止復(fù)發(fā);對(duì)于復(fù)發(fā)患者，可使用疝帶，提高生活質(zhì)量，再次手術(shù)時(shí)選用其他術(shù)式。

［1］陳潔，熊國祚.造口旁疝的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(2):163－165.

［2］何凱，姚琪遠(yuǎn)，陳浩，等.腹腔鏡造口重做造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果及安全性評(píng)估［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15(6):616－619.

［3］徐大華.腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)展［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2009，2(1):107－111.

［4］Hansson B，Bleichrodt R P，de Hingh I H.Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1456－1459.

［5］姚琪遠(yuǎn)，何凱.腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥及其處理方法［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):3－5.