1例可達(dá)龍外滲致注射部位皮膚壞死病人的護(hù)理

莊惠人，彭幼清

可達(dá)龍（胺碘酮）是抗心律失常藥物，能抑制復(fù)極過(guò)程，減慢竇性心律，減慢心房和房室的緩導(dǎo)，并能非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯α和β腎上腺素能受體，增加冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，作為一種高效而安全的抗心律失常藥物廣泛的應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)治療頑固性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)?？蛇_(dá)龍pH值呈弱酸性，通過(guò)直接外周靜脈途徑給藥時(shí)常會(huì)出現(xiàn)的淺表靜脈炎，注射部位出現(xiàn)破潰、壞死、硬化等。本研究應(yīng)用濕性愈合敷料和少劑量胰島素處理1例可達(dá)龍所致注射部位皮膚壞死病人，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，88歲，2013年8月18日因“心房顫動(dòng)、糖尿病”收治于急診留觀室，09：35遵醫(yī)囑給予生理鹽水250mL靜脈輸液，另一路給予25%葡萄糖和可達(dá)龍注射液300mg靜脈泵8mL／h。因病人病情危重、靜脈條件差，多次穿刺未成功后，予病人右足背處進(jìn)行穿刺輸液，7min后輸液不暢，拔出留置針，予右上肢重新穿刺輸液。14：45病人被轉(zhuǎn)至心臟監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，病人右足背輸液處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，給予50%硫酸鎂濕敷處理，病人右足背部未有明顯好轉(zhuǎn)，期間一直用硫酸鎂外敷。請(qǐng)皮膚科、血管外科會(huì)診右足背皮膚問(wèn)題，給予芒硝外敷及康復(fù)新、喜療妥外涂。病人于2013年8月31出院，主訴右足背輸液處皮膚紅、腫、熱、痛明顯好轉(zhuǎn)。2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當(dāng)時(shí)病人右足紅腫，右足背注射部位可見(jiàn)4cm×2cm 100%黃色結(jié)痂，無(wú)滲液。進(jìn)行積極護(hù)理護(hù)理，10月25日病人傷口完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 傷口局部評(píng)估 按照歐洲RYB分類法將2期或延期愈合的開(kāi)放傷口，按組織形態(tài)區(qū)分為紅、黃、黑和混合型傷口［1］。

2.1.2 全身狀況評(píng)估 影響傷口愈合的原因：一種是系統(tǒng)性因素，包括年齡、是否有其他的慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、周邊血液循環(huán)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)、藥物的使用、免疫系統(tǒng)受損的狀況、放射線治療、是否有慢性潛在因素或習(xí)慣；另一種是局部性因素，傷口及周邊是否承受到過(guò)大的摩擦力、剪切、壓力，傷口基部過(guò)度干燥，傷口基部及周?chē)つw組織過(guò)度水腫，傷口基部與周?chē)M織是否有微生物的感染，傷口有黑色結(jié)痂、壞死組織或外物的侵入，傷口基部血液循環(huán)情形，傷口基部有過(guò)多滲液［2］。對(duì)于該病人影響其傷口的因素：①年齡，病人88歲，老年人傷口愈合能力較年輕人慢；②糖尿病病史21年，且病人血糖控制不佳，長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致的組織、血管基礎(chǔ)病變影響傷口愈合；③右足背注射部位傷口基部過(guò)度干燥，干燥環(huán)境使細(xì)胞脫水凋亡，延緩表皮上皮細(xì)胞化的進(jìn)行；④右足背部傷口有結(jié)痂，壞死的組織阻礙傷口愈合。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 傷口局部處理

2.2.1.1 傷口處理的目的 ①清除壞死組織和滲液；②保持傷口周?chē)つw的干燥，傷口底部的濕潤(rùn)；③吸收過(guò)多的滲液，填充無(wú)效腔；④提供保護(hù)環(huán)境，避免細(xì)菌侵入。

2.2.1.2 傷口處理的方法 2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當(dāng)時(shí)病人右足紅腫，右足背注射部位可見(jiàn)4cm×2cm 100%黃色結(jié)痂，無(wú)滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周?chē)つw，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，水凝膠置于傷口處以達(dá)到軟化傷口的目的，外層用透明敷料覆蓋，連續(xù)5d，每天給予更換。除了水凝膠自溶性清創(chuàng)之外，用無(wú)菌剪刀切除創(chuàng)緣周?chē)谏桂杓皞趦?nèi)的黃色壞死組織進(jìn)行機(jī)械性清創(chuàng)，是否清創(chuàng)以及清創(chuàng)的程度每次根據(jù)病人傷口情況及對(duì)疼痛的耐受程度決定。并囑病人抬高病人。9月17日評(píng)估傷口病人右足紅腫消退，右足部注射部位傷口大小為4.0cm×2.5cm 50%黃色，50%為黑色，傷口中量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周?chē)つw，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，考慮到病人滲液量比較大，采用藻酸鈣覆蓋在傷口上起到吸收滲液和自溶性清創(chuàng)的作用，外層敷料用無(wú)邊泡沫敷料覆蓋，四周用透明敷料加以固定。根據(jù)滲液情況選擇更換傷口間隔日期，2d～3d更換1次。9月24日再次評(píng)估傷口，病人右足部注射部位傷口大小為3.0cm×1.5cm×0.3cm，50%黃色，50%紅色，中量滲液，傷口最深處可見(jiàn)肌腱外露。給予10%碘棉球消毒傷口周?chē)つw，過(guò)氧化氫沖洗傷口，生理鹽水沖洗傷口，最后用生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，考慮到傷口滲液的情況，傷口存在壞死物質(zhì)，繼續(xù)用藻酸鹽敷料進(jìn)行填塞，外層敷料用無(wú)邊泡沫敷料吸收滲液，泡沫敷料四周繼續(xù)用透明敷料加以固定。2d～3d更換1次。10月8日病人傷口大小1.0cm×0.5cm，100%紅色，少量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周?chē)つw，生理鹽水棉球擦拭傷口，直接使用泡沫敷料，以起到促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，吸收滲液的目的。10月25日病人傷口完全愈合。

2.2.2 全身對(duì)癥支持治療及護(hù)理

2.2.2.1 嚴(yán)格控制血糖 糖尿病本身是造成病人能量攝取與代謝失衡的因素，此疾病會(huì)影響糖類利用率，使傷口難以愈合或演變?yōu)槁詡冢?］。顧控制病人血糖能促進(jìn)傷口愈合，此病人請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診調(diào)整口服糖尿病藥物劑量，住院期間餐前血糖控制在4mmol／L～10mmol／L，餐后血糖控制在8 mmol／L～13mmol／L。囑病人糖尿病飲食。

2.2.2.2 心理護(hù)理 該病人因?yàn)檫B續(xù)二次發(fā)生心律失常，對(duì)于本身疾病非常擔(dān)心，因?yàn)閷?duì)于心臟疾病知識(shí)的缺乏，過(guò)多的注意力放在右足背傷口上。護(hù)理中注意開(kāi)導(dǎo)病人，緩解病人心理壓力，在做好傷口護(hù)理的同時(shí)，告知病人心律失常的健康知識(shí)，同時(shí)正視傷口每天都在往好的方面發(fā)展的事實(shí)。

3 討論

3.1 硫酸鎂外敷 臨床上當(dāng)發(fā)生輸液外滲，護(hù)士常采用50%硫酸鎂濕敷或者熱敷［4］，但對(duì)于2級(jí)及以上輸液外滲或發(fā)泡劑引起的外滲，效果不明顯或恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。硫酸鎂的鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)－肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉連接的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，從而減輕紅、腫等炎癥反應(yīng)。鎂離子為強(qiáng)極性物質(zhì)，具有良好的穿透性，通過(guò)鎂離子的透入，改善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓，可使局部血流加速，促進(jìn)外滲藥物的吸收，但50%硫酸鎂濕敷過(guò)程中，水分蒸發(fā)過(guò)快，藥物容易析出結(jié)晶體，使?jié)穹蠓罅献冇?，與皮膚緊貼度差，對(duì)其效果有一定的影響。本案例中護(hù)士在可達(dá)龍外滲后5h采用硫酸鎂外敷的方式進(jìn)行處理，但是效果不佳，至注射處皮膚壞死。

3.2 濕性愈合敷料的應(yīng)用 2000年8月美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的創(chuàng)面醫(yī)療用品（外用藥和敷料）的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的處理方法。保持傷口濕潤(rùn)的環(huán)境不是指“潮濕的環(huán)境”。如何獲得這種濕潤(rùn)的環(huán)境，這就需要用到濕性愈合的敷料。到目前為止，新型醫(yī)用保濕敷料在英、美等國(guó)家層出不窮［5－7］。本案例中用濕性愈合的敷料有水凝膠、藻酸鹽敷料、泡沫敷料。水凝膠主要功能是給傷口提供水分，提供理想的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)壞死組織自溶，清理創(chuàng)口。藻酸鹽敷料以海洋中藻酸纖維為主要原料，它的主要特點(diǎn)是具有高吸濕性、清理創(chuàng)口，用于傷口的填塞。泡沫敷料主要成分是聚氨酯，主要功能是吸收滲液，減輕皮膚的壓力。

3.3 胰島素的作用 劉琰等［8］研究表明，胰島素具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善修復(fù)質(zhì)量的作用。創(chuàng)面下浸潤(rùn)注射小劑量胰島素是安全、有效的給藥方式。胰島素具有提高細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性和抑制環(huán)磷腺苷的形成，促進(jìn)氨基酸通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成的作用，有利于肉芽組織的形成。本案例考慮到患糖尿病病人難愈傷口，因此在傷口局部噴灑諾和靈R 10U胰島素。

4 小結(jié)

我國(guó)平均靜脈輸液率達(dá)73.53%［9］，輸注方式主要以外周靜脈為主。毛惠娜等［10］報(bào)道輸液滲出率為2.4%。輸液外滲增加了病人的痛苦，特別是刺激性藥物的外滲，使原有的治療被推遲或中斷，延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的外滲還可以導(dǎo)致肢體壞死，造成四級(jí)醫(yī)療事故［11，12］。李柳英等［13］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士輸液外滲的概念和防治知識(shí)部分的合格率為42.8%，常規(guī)外滲的處理方式是進(jìn)行50%硫酸鎂濕敷，但是實(shí)際效果是處理結(jié)果不佳，特別是在刺激性藥物導(dǎo)致的外滲上。本病例針對(duì)可達(dá)龍外滲所致局部皮膚壞死，應(yīng)用濕性愈合的敷料和胰島素作用于局部創(chuàng)面，經(jīng)過(guò)近1個(gè)半月時(shí)間使其完全愈合。避免輸液外滲是關(guān)鍵，但是一旦發(fā)生藥液外滲，如何找到一種取材方便，操作簡(jiǎn)單、有效的方法處理靜脈外滲，減少輸液并發(fā)癥且作用效果優(yōu)于硫酸鎂外敷的效果是本研究接下來(lái)研究范疇。

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