標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的效果觀察

李 巖，周 鳳，陳 紅，趙體玉

手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡的高危人群，據(jù)報道，與手術(shù)相關(guān)的急性壓瘡發(fā)生率為15.6%～21.2%［1］，而超過65歲的手術(shù)病人，壓瘡發(fā)生率可高達(dá)45%。一旦發(fā)生壓瘡，將增加病人的痛苦、延長住院時間，也會大幅增加病人的醫(yī)療費用及護(hù)士的工作量［2］。因此，如何有效的預(yù)防和管理術(shù)中壓瘡是手術(shù)室護(hù)理工作關(guān)注的重點之一。術(shù)中急性壓瘡發(fā)生于術(shù)后幾小時或6d內(nèi)，與術(shù)中體位限制、麻醉因素、出血及輸血事件、病人身體狀況等非人為因素有關(guān)，也與護(hù)理人員的防范意識、評估能力及預(yù)防能力有關(guān)。我院手術(shù)室一直致力于建立和不斷完善標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中急性壓瘡預(yù)防及管理流程，對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以降低術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2012年4月我院擇期手術(shù)壓瘡高危病人404例作為對照組，其中男298例，女106例；年齡40.14±0.83歲；心胸手術(shù)96例，肝臟及膽胰手術(shù)89例，骨科手術(shù)84例，胃腸手術(shù)48例，神經(jīng)外科手術(shù)32例，泌外及乳腺手術(shù)55例；發(fā)生術(shù)中急性壓瘡4 8例（1 1.9%），Ⅰ期壓瘡4 2例（8 7.5%），Ⅱ期壓瘡6例（1 2.5%）；俯臥位2 7例（56.3%），側(cè)臥位11例（22.9%），27例俯臥位的病人中，22例（81.5%）壓瘡發(fā)生于面部（多為前額、下巴）。選擇2013年7月—2013年10月（經(jīng)過培訓(xùn)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防管理流程后）擇期手術(shù)壓瘡高危病人416例作為觀察組，其中男283例，女133例；年齡39.28歲±0.76歲；心胸手術(shù)86例，肝臟及膽胰手術(shù)92例，骨科手術(shù)87例，胃腸手術(shù)42例，神經(jīng)外科手術(shù)49例，泌外及乳腺手術(shù)60例。兩組年齡、性別、手術(shù)類別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 成立壓瘡質(zhì)控小組，將對照組中發(fā)生急性壓瘡的病例進(jìn)行原因分析，從病人、手術(shù)、護(hù)士等方面分析對照組壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)合文獻(xiàn)報道，制訂一系列的防范術(shù)中急性壓瘡培訓(xùn)內(nèi)容，包括術(shù)中壓瘡相關(guān)因素分析、術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估方法、壓瘡評價和處理、手術(shù)體位擺放培訓(xùn)等；查找現(xiàn)有預(yù)防流程中的缺陷和漏洞，優(yōu)化流程設(shè)計，制訂簡便、流暢、易于護(hù)理人員掌握和執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化流程。于2012年6月—2012年7月對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行集中理論培訓(xùn)，手術(shù)體位擺放培訓(xùn)為每季度1次，持續(xù)進(jìn)行。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中急性壓瘡預(yù)防管理流程 設(shè)置術(shù)中急性壓瘡相關(guān)防護(hù)知識的培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防管理流程的3個主要組成部分的內(nèi)容對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括術(shù)前評估及預(yù)防、術(shù)中觀察及干預(yù)、術(shù)后評價及交接。

1.3.1 術(shù)中急性壓瘡防護(hù)知識的設(shè)置

1.3.1.1 術(shù)中急性壓瘡的相關(guān)因素分析 從壓瘡的相關(guān)因素（壓力、內(nèi)因和外因）方面結(jié)合對照組中發(fā)生壓瘡的案例進(jìn)行分析，術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生與手術(shù)、麻醉等原因?qū)е碌捏w位受限有著密切的關(guān)系。由于麻醉或手術(shù)的原因，手術(shù)病人在術(shù)中常常要長時間處于被動體位，受壓部位壓力無法得到緩解，局部受壓時間超過4h，則壓瘡風(fēng)險增加3倍。同時，因手術(shù)需要抬高部分身體部位或其他特殊體位時，可對局部皮膚產(chǎn)生剪切力和摩擦力，均為壓瘡發(fā)生的不良因素。因此國際護(hù)士協(xié)會（AORN）推薦，在不影響手術(shù)的情況下，應(yīng)每2小時變換體位1次［3］。全身情況較差的病人容易發(fā)生壓瘡，年紀(jì)大的病人皮膚彈性減弱、肌肉和脂肪組織較薄，故皮膚受損風(fēng)險增加；痩削的人骶尾部及骨骼突出處所受表面壓力和剪切力均高于肥胖的人，而過于肥胖的人因體重過大，也可致局部壓強(qiáng)增加，因此BMI指數(shù)≤16kg／m2或≥40kg／m2的病人應(yīng)提高警惕；低血紅蛋白或低血清蛋白、既往有手術(shù)史或糖尿病史、癌癥、血管疾病均為壓瘡不良因素。麻醉藥的使用抑制了病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)，血管舒張導(dǎo)致血壓降低、組織灌注不足，成為導(dǎo)致術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的不良因素。手術(shù)中使用體外循環(huán)、主動或被迫導(dǎo)致的低體溫、缺氧等都可加重皮膚問題的出現(xiàn)。

1.3.1.2 手術(shù)體位的安置 規(guī)范而合理的體位安置能同時兼顧充分暴露手術(shù)野、方便醫(yī)生手術(shù)操作和保障病人肢體被動受限和局部皮膚壓強(qiáng)最小化。對照組27例（56.3%）病人為俯臥位，11例（22.9%）為側(cè)臥位，其他為平臥位?？梢姼┡P位和側(cè)臥位比平臥位及截石位更易發(fā)生壓瘡，這與張秀平等［4］的研究結(jié)果一致。且俯臥位的27例病人中，81.5%（22例）的壓瘡發(fā)生于面部（多為前額、下巴），可能與面部皮膚皮下脂肪層薄、麻醉插管擺放和頭墊安置不合理有關(guān)，可見特殊體位的安置培訓(xùn)具有很強(qiáng)的必要性。平臥位和截石臥位均可在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行體位擺放和固定，可在擺放時詢問病人感受并進(jìn)行及時調(diào)整，很大程度上避免了肢體擺放不合理、皮膚牽拉等問題。而俯臥位和側(cè)臥位均是在平臥位進(jìn)行麻醉插管后進(jìn)行翻身，翻身時強(qiáng)行拖拉、床單有褶皺、電極片或線路等異物壓于病人身體下方等均可能造成皮膚受損。因此，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士的體位擺放技能至關(guān)重要。

1.3.1.3 防壓措施和用物的合理使用 我院手術(shù)室長期致力于標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位的建立，平臥位時調(diào)節(jié)手術(shù)床使之彎曲度與病人的生理曲線相吻合，可以有效分?jǐn)傮w重帶來的局部壓力，減小局部壓強(qiáng)和體表剪切力，而Mimura等［5］的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中彎曲膝蓋可以有效降低骶尾部的局部壓力。因此，標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位可被適當(dāng)應(yīng)用于臨床，但應(yīng)考慮病人的體型與手術(shù)床的匹配問題。國內(nèi)外有大量關(guān)于防壓瘡敷料的報道和研究，主要包括薄膜敷料、水膠類敷料和泡沫敷料類。Santamaria等［6］研究表明，軟硅膠泡沫敷料可以有效降低總體壓瘡發(fā)生率；Dykes等［7］的實驗?zāi)Ｐ蛣t提示黏膠類敷料在移除時可能造成一定程度的皮膚損害，而軟硅膠敷料則能對皮膚角質(zhì)層有最大限度的保護(hù)，在工作中應(yīng)結(jié)合病人皮膚情況、經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行合理的選擇使用。

1.3.2 術(shù)前評估及預(yù)防

1.3.2.1 壓瘡風(fēng)險評估 所有手術(shù)病人均應(yīng)進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險評估，高危和極高危的病人應(yīng)給予重點防護(hù)。目前臨床上廣泛使用的壓瘡評估量表有Branden scale、Waterlow評分表和Norton評分表等，主要適用于病房住院病人，Waterlow評分表中雖有手術(shù)時間和大手術(shù)2項，但過于籠統(tǒng)。因此，經(jīng)過查找文獻(xiàn)、結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析和經(jīng)驗、咨詢專家意見，我科自行制定了術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估表，從年齡、手術(shù)時間、體重指數(shù)、皮膚狀況、摩擦力與剪切力、手術(shù)體位、營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，評分1分～4分，總分≤20分為高度風(fēng)險，21分～23分為中度風(fēng)險。高度風(fēng)險病人應(yīng)填寫《壓瘡評估交接單》，該交接單包括病人壓瘡風(fēng)險評估、預(yù)防措施記錄、術(shù)后皮膚狀況及回訪反饋4部分。從病人進(jìn)手術(shù)室的風(fēng)險評估、術(shù)中預(yù)防到術(shù)后交接和反饋，給予連續(xù)而完整的護(hù)理。登記病人基本信息，并按表中項目逐條進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，如實填寫。根據(jù)病人自身情況給予的相應(yīng)預(yù)防措施，術(shù)畢翻身時觀察受壓皮膚，判斷壓瘡是否發(fā)生，對發(fā)生的急性壓瘡進(jìn)行分期，做好記錄，與病房進(jìn)行充分交接，保證壓瘡防護(hù)工作在術(shù)后的持續(xù)進(jìn)行。視病人術(shù)后病情及翻身情況，在1d～3d內(nèi)對已發(fā)生的壓瘡病人進(jìn)行訪視，反饋壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2.2 術(shù)前預(yù)防措施 術(shù)前認(rèn)真觀察病人的皮膚，評估病人病情、營養(yǎng)狀況、活動受限情況等，重點觀察手術(shù)體位相關(guān)的受壓部位，酌情給予局部凝膠墊或美皮康等泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)；平臥位、截石臥位可于麻醉前擺放體位，詢問病人舒適度，及時給予調(diào)整，俯臥位和側(cè)臥位則于擺放后觀察主要受壓部位，護(hù)士將手掌放于支撐面與病人肢體局部最突出處之間，感受其壓力大小，進(jìn)行調(diào)整；保證床單平整，無管道、線路或電極片等異物壓于病人身體下方，如局部污垢或分泌物增多，應(yīng)及時去除，以形成干燥、整潔的微環(huán)境，減少壓瘡發(fā)生的不利因素。

1.3.3 術(shù)中觀察及防護(hù)措施 術(shù)中觀察和防護(hù)內(nèi)容包括多個方面。最重要的是體位方面，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要可能經(jīng)常改變體位，應(yīng)觀察病人頭高腳低或頭低腳高、左傾或右傾時，角度不宜過大，避免增大剪切力和摩擦力，一旦該傾斜體位下操作完成，應(yīng)盡快恢復(fù)平衡體位。同一體位下進(jìn)行手術(shù)超過2h，則在不影響手術(shù)前提下，適當(dāng)變換體位。術(shù)中有大量液體沖洗腹腔或胸腔時，應(yīng)注意保護(hù)周圍敷料不被過分打濕而造成受壓皮膚的潮濕環(huán)境；給予溫度在37℃左右的沖洗液，避免沖洗液溫度過低引起病人體溫過低；將室溫維持在24℃～26℃，避免開放的手術(shù)野過度散熱；術(shù)中大量輸液和輸血時，應(yīng)使之溫度達(dá)到37℃左右再進(jìn)行輸注，盡量避免大量輸入未充分溫?zé)岬膸齑嫜蛔⒁鉃椴∪祟^部和四肢進(jìn)行保暖，這些都是避免術(shù)中低體溫發(fā)生的有效措施。注意觀察病人的血壓和血氧飽和度，觀察病人的末梢血液循環(huán)、皮膚色澤和彈性，評估病人肢體血液供應(yīng)情況，合理安排輸入液體的種類和輸注速度，血壓過低或血氧飽和度降低時提醒麻醉師及時處理，避免受壓皮膚長時間處于低灌注或低血氧狀態(tài)。

1.3.4 術(shù)后評價及交接 術(shù)畢注意觀察受壓部位的皮膚情況，當(dāng)皮膚有壓紅、水皰、硬結(jié)甚至是破潰等改變時應(yīng)認(rèn)真做好記錄，并與病房重點交班。如果病人病情不允許翻身，無法觀察受壓皮膚，應(yīng)與病房或ICU交接受壓部位，在術(shù)后酌情給予減壓措施，如間斷局部騰空，緩解受壓部位的壓力；使用支撐面，將局部壓力分散以減小局部壓強(qiáng)；病情好轉(zhuǎn)允許翻身時，交替使用左右側(cè)臥位等。手術(shù)相關(guān)的壓瘡發(fā)生于術(shù)后幾小時至6d內(nèi)，而術(shù)后1d～3d則是其發(fā)展高峰期，因此對受壓部位皮膚的觀察和壓瘡的預(yù)防是一個持續(xù)的過程。手術(shù)室與病房或ICU交接中最重要的內(nèi)容應(yīng)是術(shù)中受壓部位和受壓情況，術(shù)后72h內(nèi)進(jìn)行重點觀察和預(yù)防。術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率是間接反映手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一項指標(biāo)，如何界定手術(shù)病人發(fā)生的壓瘡是否與手術(shù)相關(guān)，則應(yīng)考慮該壓瘡是否發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)、是否發(fā)生在與手術(shù)體位相關(guān)的受壓部位上，同時經(jīng)手術(shù)室護(hù)士和病房或ICU護(hù)士良好溝通后，排除術(shù)后獲得性壓瘡的可能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生術(shù)中急性壓瘡48例（11.9%），Ⅰ期壓瘡42例（87.5%），Ⅱ期壓瘡6例（12.5%）。觀察組發(fā)生 術(shù)中急性壓瘡2 9例（7.0%），Ⅰ期壓瘡2 8例（96.6%），Ⅱ期壓瘡1例（3.4%）。兩組術(shù)中急性壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.807，P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的主要人群之一，與手術(shù)相關(guān)的諸多客觀因素導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率居高不下，其壓瘡可發(fā)生于手術(shù)中或術(shù)后恢復(fù)期的任何階段，因此應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視，將預(yù)防和觀察工作貫穿于圍術(shù)期始終。本研究建立的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中急性壓瘡管理流程一方面對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的壓瘡預(yù)防相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，一方面整理和簡化壓瘡預(yù)防流程，使其更方便和有效地執(zhí)行，同時也提高了手術(shù)室護(hù)士預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的意識。本流程中只采用一份《手術(shù)病人壓瘡評估交接單》，避免了填寫文書過多帶來的繁冗和內(nèi)容重復(fù)，每個環(huán)節(jié)填寫的內(nèi)容同時上傳內(nèi)部信息網(wǎng)，使護(hù)理質(zhì)控部門能及時監(jiān)督和反饋，手術(shù)室和術(shù)后交接科室也可隨時查閱，了解壓瘡預(yù)防情況、發(fā)生情況及其轉(zhuǎn)歸。

［1］ Schoonhoven L，Defloor T，Grypdonck MH.Incidence of pressure ulcers due to surgery［J］.J Clin Nurs，2002，11（4）：479－487.

［2］ Beckrich K，Aronovitch SA.Hospital－acquired pressure ulcers：A comparison of costs in medical vs surgical patients［J］.Nurs Econ，1999，17（5）：263－271.

［3］ Association of Perioperative Registered Nurses.Recommended practices for positioning the patient in the perioperative setting［J］.AORN J，2001，73（1）：231－238.

［4］ 張秀平，任杰平，張?zhí)m梅.集束干預(yù)方案預(yù)防術(shù)中壓瘡的研究［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（7）：71－74.

［5］ Mimura M，Ohura T，Takahashi M，etal.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation：Influence of body types，body positions，and knee positions［J］.Wound Repair Regen，2009，17（6）：789－796.

［6］ Santamaria N，Gerdtz M，Sage S，etal.A randomized controlled trail of the effectiveness of soft silicone multilayered foam dressings in the prevention of sacral and hell pressure ulcers in trauma and critically ill patients：The border trail［J］.Int Wound J，2013，10：12101－12107.

［7］ Dykes PJ，Heggie R，Hill SA.Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin［J］.J Wound Care，2001，10（2）：7－10.