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    動(dòng)態(tài)心電圖ST段改變對(duì)診斷冠心病的診斷意義

    2015-03-20 08:04:31周虹
    關(guān)鍵詞:動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病

    周虹

    (赤峰市醫(yī)院,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

    動(dòng)態(tài)心電圖ST段改變對(duì)診斷冠心病的診斷意義

    周虹

    (赤峰市醫(yī)院,內(nèi)蒙古赤峰024000)

    摘要:目的:探究存在ST段改變的動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病診斷中的意義.方法:收集我科2010年2月至2014年3月接診的92例患者動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)結(jié)果,分析ST段改變情況.結(jié)果:共92例患者24h檢測(cè)結(jié)果顯示在所有ST段下移1mm以上的缺血性發(fā)作467次,無癥狀發(fā)作409次,包括靜息和休眠時(shí)發(fā)作336次,其發(fā)展時(shí)間為3~6min.共61次癥狀性發(fā)作,包括39次于靜息和休眠時(shí),平日活動(dòng)時(shí)22次,維持時(shí)間為1~3min,DCG檢測(cè)明顯的心肌缺血,ST段降低幅度0.1~0.3mV.結(jié)論:動(dòng)態(tài)心電圖作為判斷冠心病患者的心肌缺血的依據(jù),是一種非侵入性的簡(jiǎn)單和可靠的方法.

    關(guān)鍵詞:動(dòng)態(tài)心電圖;冠心??;ST段;診斷

    冠心?。–HD)是導(dǎo)致我國成年人死亡的重要原因之一.冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前診斷冠心病的金指標(biāo)[1],但由于其價(jià)格昂貴,且屬有創(chuàng)性,并不是全部懷疑有冠心病的患者都能接受.動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)是現(xiàn)代臨床心電圖學(xué)的一個(gè)非常重要的發(fā)展和分支學(xué)科.因?yàn)殚L時(shí)間心電監(jiān)測(cè),能發(fā)覺常規(guī)心電圖檢測(cè)不容易發(fā)現(xiàn)的心律失常和一過性心肌缺血,從而使心電圖的鑒別診斷提示較有力的根據(jù).它能檢測(cè)捕獲心律失常疏而不漏,對(duì)常規(guī)心電圖的不足給予填補(bǔ),對(duì)所出現(xiàn)的心律失常不管是分類、數(shù)目還是發(fā)生的時(shí)段都可以清楚提現(xiàn)出來,既防止了誤診又可估價(jià)其嚴(yán)重水準(zhǔn).可以定量并且定性地檢測(cè)心律失常情形,尤其是可以捕獲到短暫性出現(xiàn)的心律失常,它在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟病的臨床診斷中被普遍應(yīng)用,目前是一個(gè)臨床診斷心血管疾病主要的并且無創(chuàng)的檢查方法[2].現(xiàn)筆者對(duì)我院92例病患動(dòng)態(tài)心電圖的臨床檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)并報(bào)道如下.

    1 材料與方法

    1.1臨床資料

    本組入選2010年2月至2014年3月均按照1997年國際心臟病學(xué)會(huì)和WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的92例患者,消除靜態(tài)心電圖左心室肥大,束支傳導(dǎo)阻滯,心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)或服用洋地黃藥物影響患者ST段變化.其中男57例,女35例;年齡35~83歲,中位年齡57歲;勞累型心絞痛52例,混合型心絞痛40例.

    1.2方法

    全組患者選用24h動(dòng)態(tài)心電圖接受不間斷監(jiān)測(cè),配帶前3天停用全部可能導(dǎo)致ST段改變的藥物.監(jiān)測(cè)過程中,患者正常生活或工作,使患者接受多體位接受檢測(cè),避免體位變換對(duì)心電常規(guī)檢查造成的影響.每例患者監(jiān)測(cè)前均常規(guī)描記一份同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖,用以辨別電極放置位置及體位變化對(duì)心電圖的影響.期間監(jiān)察ST段改變時(shí)是否發(fā)生心絞痛及其與生活狀態(tài)的關(guān)聯(lián).DCG陽性診斷的標(biāo)準(zhǔn)為:ST段下垂或水平型下移大于等于0.1mV,持續(xù)大于等于1.0min,連續(xù)發(fā)作的間隔時(shí)間應(yīng)大于等于1.0min.

    2 結(jié)果

    共92例患者24h檢測(cè)結(jié)果顯示在所有ST段下移1mm以上的缺血性發(fā)作467次,無癥狀發(fā)作409次,包括靜息和休眠時(shí)發(fā)作336次,其發(fā)展時(shí)間為3~6min.共61次癥狀性發(fā)作,包括39次于靜息和休眠時(shí),平日活動(dòng)時(shí)22次,維持時(shí)間為1~3min,DCG檢測(cè)明顯的心肌缺血,ST段降低幅度0.1~0.3mV.

    3 討論

    冠脈造影是一種有創(chuàng)性的檢查技術(shù),受其技術(shù)的難度和設(shè)備的昂貴限定,所以當(dāng)前還難以遍及到各層醫(yī)院.因此,動(dòng)態(tài)心電圖作為一種無創(chuàng)的、簡(jiǎn)單易操作的檢查手段,在冠心病診斷上被廣泛的應(yīng)用于臨床.冠心病在出現(xiàn)心肌缺血時(shí),相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血性ST段偏移.采用常規(guī)心電圖檢查,只能片面的記錄患者在某一時(shí)刻的心律變化,不能連續(xù)捕捉患者長時(shí)間的心律變化狀況,很容易導(dǎo)致漏診的情況[3]. 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖作為臨床上無損傷、操作簡(jiǎn)單的診斷方法,與選擇性的冠狀動(dòng)脈造影檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查在診斷冠心病心肌缺血的常規(guī)臨床方法相比,其具有不可代替獨(dú)特的作用.采用24h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)能夠連續(xù)記錄患者的24小時(shí)心電活動(dòng)情況,及時(shí)采集到患者短暫的異常心電圖變化,可以發(fā)掘冠心病患者常規(guī)心電圖不可監(jiān)測(cè)到的心電圖不正常情況[4].但是,其檢測(cè)出的異常結(jié)果不至?xí)霈F(xiàn)在有癥狀的冠心病患者中,同時(shí)也可以出現(xiàn)在無癥狀的冠心病患者及無冠心病的人群中.ST段異??赡苁切募∪毖?,但其也可能是因?yàn)槌龢O異常、藥物及生理因素所導(dǎo)致.雖然12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖異常并不能確切診斷冠心病,但無論死穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定型心絞痛,12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖均可以發(fā)現(xiàn)無癥狀性的心肌缺血,有文獻(xiàn)報(bào)道,如不用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè),大約超過80%的無癥狀心肌缺血不能被及時(shí)確診而延誤治療[5].所以,12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖為患者病情提供有力證據(jù),結(jié)合其他多項(xiàng)檢查對(duì)疾病狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià).

    冠心病可由冠狀動(dòng)脈因各種原因變窄而引發(fā)心肌缺血出現(xiàn)ST段壓低,但出現(xiàn)ST段壓低的患者不一定都是冠心病,受很多病理生理乃至理化等要素的影響,而胸痛又是冠心病的典型表現(xiàn).心肌缺血時(shí)ST段改變的機(jī)制:在心肌受到損傷后,其細(xì)胞膜表面極化程度降低,但又維持部分的極化狀態(tài),待全部新機(jī)復(fù)極完成后,損傷心肌與正常心肌之間存在的電位差,這就是“舒張期損傷電流”產(chǎn)生的根源,即在心肌復(fù)極后過程中產(chǎn)生ST段偏移的原因,但因損傷心肌維持其部分極化狀態(tài),阻止激動(dòng)的傳入,ST段的偏移也應(yīng)包括“收縮期損傷電流”及“除極波受阻”的因素在內(nèi)[6].動(dòng)態(tài)心電圖可以24h不中斷地多次(可達(dá)10萬多次)記載患者的心電信號(hào),能夠有效準(zhǔn)確地檢測(cè)到冠心病癥狀何時(shí)出現(xiàn)、持續(xù)多久直至其結(jié)束的整個(gè)心電信息,在冠心病診斷中有著至關(guān)重要的作用,特別是非持續(xù)性冠心病[7,8].周燕紅等[9]對(duì)45例可疑冠心病患者均做冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、食管心房調(diào)搏試驗(yàn)、平板試驗(yàn)、Holter監(jiān)測(cè).結(jié)果顯示:以ST段水平型或下垂型壓低大于0.5mV或抬高大于0.1mV持續(xù)2min以上作為缺血型ST段下降的標(biāo)準(zhǔn),Holter的敏感性為82.4%、特異性為90.9%,明顯高于其它兩種無創(chuàng)性檢查,與CAG相比特異性較高,假陽性較低,為診斷冠心病的可靠指標(biāo).提出以Holter的ST段偏移作為心肌缺血的指標(biāo),不但可以用來診斷冠心病.本研究結(jié)果顯示:24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)有或無癥狀冠心病患者心電圖異常的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖.ST段出現(xiàn)下降主要是受到心肌缺血缺氧的影響,其下降程度能夠?qū)π募∪毖獱顩r進(jìn)行有效提示,在臨床上應(yīng)用該指標(biāo)可以對(duì)冠心病患者的心肌缺血狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè).

    動(dòng)態(tài)心電圖的ST段改變受諸多因素的影響,所以其反應(yīng)心肌缺血存在一定的局限性.有研究表明,12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖間斷性的ST改變對(duì)60歲以上患者有明確的診斷價(jià)值,對(duì)60歲以下這出現(xiàn)間斷性的ST點(diǎn)改變?cè)\斷冠心病要慎重.當(dāng)其監(jiān)測(cè)結(jié)果與CAG結(jié)果對(duì)比分析時(shí),結(jié)果顯示12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性為63.8%,特異性為79.2%,陽性預(yù)測(cè)值為73.2%,陰性預(yù)測(cè)值為71.2%,準(zhǔn)確度為72.0%,且對(duì)于3支及左主干病變敏感性高達(dá)100%,認(rèn)為12導(dǎo)聯(lián)Holter在診斷老年冠心病方面敏感性及特異性不高,但對(duì)左主干及3支病變的敏感性很高,有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-11].許多學(xué)者在動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性、特異性等方面做了大量研究工作,并對(duì)如何提高其敏感性和特異性提出了見解.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在反映心肌缺血方面不及ECT和平板運(yùn)動(dòng)心電圖,但有較高的特異性.但研究均認(rèn)為Holter仍是目前診斷冠心病較好的和常用的檢查方法,但應(yīng)通過增加導(dǎo)聯(lián)數(shù)、提高運(yùn)動(dòng)量、延長監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間來增加其對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性,必要時(shí)結(jié)合CAG檢查.以提高診斷的準(zhǔn)確度.

    綜上所述,冠脈造影術(shù)已成為臨床上冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),并且普遍應(yīng)用于臨床診斷和治療,但因?yàn)楦鲗哟吾t(yī)療單位診治水準(zhǔn)相差較多,以及該技術(shù)在運(yùn)用過程中的創(chuàng)傷性可能引起多種并發(fā)癥,費(fèi)用昂貴,使用范圍和能力受到局限.通過我們對(duì)病例的分析認(rèn)為,動(dòng)態(tài)心電圖的ST段偏移對(duì)冠心病的診斷和血管病變程度及預(yù)后方面的判斷有很大的支持作用.因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖是診斷平時(shí)生活中各因素誘發(fā)的心肌缺血的僅有的方式,且擁有醫(yī)療價(jià)格低、無創(chuàng)傷及可反復(fù)應(yīng)用性的特點(diǎn),必然會(huì)成為廣大醫(yī)患的首選檢測(cè)方案.另外,因?yàn)槔淆g患者運(yùn)動(dòng)承受力明顯降低,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)限制因素較多,所以對(duì)我國高齡患者冠心病的診斷,動(dòng)態(tài)心電圖仍具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值,并且對(duì)診斷早期、隱性冠心病也占有特殊的地位.但監(jiān)測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值不能片面理解和分析,因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖畢竟輔助檢查之一.因其以攜帶的方式捕獲到患者的心電變化信息,ST段變化肯定受到多種因素的干擾,比如患者的體位、情緒、藥物、進(jìn)食、吸煙、植物神經(jīng)功能紊亂等,如果未詳細(xì)了解臨床狀況等相關(guān)信息,經(jīng)常會(huì)做出錯(cuò)誤或不全面的診斷.故診斷時(shí)要全面排除影響因素,在判斷ST段改變的臨床意義時(shí),不能完全依照動(dòng)態(tài)心電圖的診斷,要充分結(jié)合臨床癥狀、一般狀況及相關(guān)其他的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合詳細(xì)的分析,從而使動(dòng)態(tài)心電圖在ST改變時(shí)診斷冠心病的作用發(fā)揮至最好.

    ——

    參考文獻(xiàn):

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    中圖分類號(hào):R540.4+1

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1673-260X(2015)07-0160-02

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