兩種不同靜脈穿刺部位對(duì)肝腫瘤患者超聲造影的護(hù)理分析

高婷婷，徐軍霞，曹慶榮，葉顯俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1．腫瘤化療科;2．超聲科，安徽合肥 230001)

超聲造影技術(shù)是當(dāng)今超聲領(lǐng)域最前沿的新技術(shù)，隨著超聲成像技術(shù)日益革新和第三代超聲造影劑的推廣，超聲造影在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其在肝腫瘤的診斷及鑒別診斷方面為臨床提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。超聲造影技術(shù)可以顯示肝腫瘤的微血管灌注，在肝腫瘤的檢出率及鑒別診斷能力與增強(qiáng)CT不相上下。超聲造影是需要超聲醫(yī)師與護(hù)士配合才能順利完成的一項(xiàng)工作，專業(yè)全面的護(hù)理是超聲造影成像成功的基本前提［1]。本文對(duì)我院2009年9月—2013年9月共162例肝臟超聲造影過(guò)程中的護(hù)理回顧性分析，比較不同注射部位超聲造影一次性成功率，以總結(jié)超聲造影中護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2009年9月—2013年9月我院162例肝臟超聲造影檢查的患者，其中男129例，女33例，年齡34～76歲，中位年齡53歲，其中腹痛腹脹58例、消化道出血7例、乙肝常規(guī)檢查85例、體檢12例。

1．2 儀器與技術(shù) 使用PHILIPSiU22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。超聲造影采用反相脈沖諧波(PIH)顯像，機(jī)械指數(shù)(MI)設(shè)定0．05～0．08。超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)，主要成分為六氟化硫。

1．3 檢查方法和護(hù)理操作 超聲造影前詳細(xì)詢問(wèn)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)，有無(wú)藥物過(guò)敏，近期有無(wú)心腦血管病等病史，并詳細(xì)了解患者過(guò)敏的藥物、心血管病所用藥物等［1]。藥物配置:抽取5 mL 0．9%氯化鈉注射液注入瓶中，振蕩20 s直至瓶?jī)?nèi)溶液混合均勻，呈乳白色液體。超聲醫(yī)師首先利用彩色多普勒超聲全面檢查肝臟，尋找肝內(nèi)病灶，觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界及彩色血流分布情況，確定造影目標(biāo)，調(diào)整患者體位。固定探頭位置，切換為諧波超聲造影模式［2]，造影護(hù)士建立靜脈通道，按造影靜脈留置針選取位置分為肘部靜脈組128例和手背靜脈組34例，比較兩組造影成功率。當(dāng)檢查醫(yī)生示意可以注射時(shí)，由造影護(hù)士抽取2．4 mL，輕微振蕩，經(jīng)留置針快速注入，立即沖注0．9%氯化鈉溶觀察病灶及周邊肝實(shí)質(zhì)在各個(gè)時(shí)相造影劑灌注情況，并動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像。以各個(gè)時(shí)相清楚顯示肝腫瘤及周圍肝實(shí)質(zhì)灌注過(guò)程為造影成功，肝實(shí)質(zhì)在各時(shí)相不灌注及散在星點(diǎn)狀灌注則認(rèn)為造影失敗。多個(gè)病灶或造影首次失敗者行二次造影檢查。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料做配對(duì)卡方檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

162個(gè)病例都經(jīng)過(guò)臨床及病理證實(shí)，其中原發(fā)性肝癌113例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例，上皮樣血管內(nèi)皮瘤2例，血管瘤12例，腺瘤1例，局灶性結(jié)節(jié)性增生6例，肝硬化結(jié)節(jié)7例。162例肝腫瘤患者共行220次超聲造影檢查，其中162例肝腫瘤患者共行220次超聲造影檢查，其中肘部靜脈組造影174次，成功174次，成功率100%，手背靜脈組造影46次，成功42次，成功率91．30%，造影失敗4例靜脈留置針建立在手背部靜脈，團(tuán)注時(shí)造影劑滲出。造影中出現(xiàn)低血糖1例，出汗、惡心伴頭暈1例。

肘部靜脈組和手背靜脈組超聲造影成功率分別為100%和91．30%，χ2=10．92，P=0．001，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肘部靜脈組造影成功率高于手背靜脈組。

3 討論

在我國(guó)肝癌發(fā)病率位于惡性腫瘤的第3位，全球范圍內(nèi)約有50% 的新發(fā)病例發(fā)生在我國(guó)。早診斷、早治療是降低肝癌死亡率的關(guān)鍵。近年來(lái)超聲造影技術(shù)在肝腫瘤診斷方面應(yīng)用廣泛，新一代超聲造影劑聲諾維(SonoVue)微泡直徑2～5 μm，是良好的血流示蹤劑，超聲造影能動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤的灌注過(guò)程，清晰顯示腫瘤微循環(huán)灌注情況，從而對(duì)肝臟腫瘤診斷起到了重要的作用。造影劑毒副作用小，創(chuàng)傷可控;新型超聲微泡造影劑的大小及血流動(dòng)力學(xué)特性與紅細(xì)胞相似，可以自由通過(guò)毛細(xì)血管，是一種良好的血管示蹤劑，能識(shí)別出15～99μm的微血管。超聲造影劑微泡的直徑一般為2～4μm，小于紅細(xì)胞，是一種血流示蹤劑［3]。通過(guò)超聲造影可以動(dòng)態(tài)的觀察腫瘤內(nèi)部的微血管分布，根據(jù)肝臟不同時(shí)相腫瘤的顯影增強(qiáng)方式，準(zhǔn)確判斷腫瘤的性質(zhì)，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷［4－5]，超聲造影良好的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像前提是造影劑順利到達(dá)肝組織，而護(hù)理配合在此過(guò)程中顯得至關(guān)重要。

造影前護(hù)理:肝臟超聲造影檢查多數(shù)為肝腫瘤患者，往往帶著緊張、恐懼的心理，檢查前護(hù)理人員要主動(dòng)、熱情的與患者宣傳超聲造影相關(guān)知識(shí)，耐心與患者及家屬溝通，緩解患者緊張情緒，并告知在造影過(guò)程中注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合屏氣。術(shù)前了解患者的病史及臨床資料，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，明確有無(wú)造影劑禁忌，告知超聲造影風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

造影中護(hù)理:按照醫(yī)生要求擺好體位，病灶位于左肝一般采用平臥位，位于右肝則多采用左側(cè)臥位或平臥位，注意局部保暖。穿刺血管的選擇:選擇左手血管，因造影醫(yī)生位于患者右側(cè)，靜脈穿刺選擇在左手不會(huì)影響操作。因超聲造影需快速注射，注射速度快，所以選擇粗而直的靜脈，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)、血管分叉處、靜脈竇等。透明敷貼要黏牢，防止留置針脫落，以致造影失敗。本研究手背靜脈組患者因在臨床治療中已經(jīng)置有靜脈留置針，為不影響臨床治療及避免患者穿刺創(chuàng)傷，在原有手背靜脈留置針通暢基礎(chǔ)上注射超聲造影劑。本組研究顯示肘部靜脈組造影成功率高于手背靜脈組，分析其原因，造影劑需要快速注射，壓力大，肘部靜脈粗大，造影劑可以快速進(jìn)入靜脈通道，順利到達(dá)肝臟。而手背部靜脈較細(xì)，阻力較大，且容易發(fā)生破裂，使得造影劑滲出，以致造影失敗。在醫(yī)生準(zhǔn)備開(kāi)始造影，發(fā)出注射藥物指令前，護(hù)士要回抽靜脈血以確認(rèn)該靜脈通道在靜脈管腔內(nèi)，并確保靜脈通道通暢［6]。抽取造影劑2．4 mL，造影醫(yī)師發(fā)出指令后立即快速注入造影劑，沖注0．9%氯化鈉溶液5 mL沖管。造影過(guò)程中護(hù)士態(tài)度和藹，緩解患者緊張情緒，注入造影劑后應(yīng)檢查靜脈穿刺部位有無(wú)腫脹及造影劑滲漏，觀察患者生命體征變化，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，若出現(xiàn)不適癥狀時(shí)立刻協(xié)助造影醫(yī)師處理［1]。本組病例中皮下滲液4例，靜脈留置針均建立在手背部靜脈，團(tuán)注時(shí)造影劑滲出，停止注射造影劑，肘部重新靜脈穿刺后造影成功。本組發(fā)生低血糖1例，患者因空腹12 h所致，給予患者高滲糖口服后恢復(fù)。1例出現(xiàn)出汗、惡心伴頭暈，囑患者休息10 min，并進(jìn)行心理安撫后緩解，成功進(jìn)行造影檢查。

造影后護(hù)理:新型超聲造影劑六氟化硫微泡通過(guò)呼吸排出，一般需要15 min，目前報(bào)道聲諾維的不良反應(yīng)多為輕微短暫的，無(wú)需特殊處理，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)有可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)等情況，因此在造影檢查后，護(hù)士必須密切觀察患者生命體征，判斷有無(wú)不良反應(yīng)［1]。造影結(jié)束在造影醫(yī)師許可后拔除留置針，囑患者按壓穿刺部位5 min，并在候診間休息30 min，注意靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹，密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏情況，無(wú)不良反應(yīng)后方可離開(kāi)。

超聲造影在肝腫瘤診治中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，護(hù)理配合在超聲造影操作中至關(guān)重要。合適的靜脈穿刺部位與超聲造影的成敗密切相關(guān)，保證通暢的靜脈通道不僅能確保造影劑微泡的穩(wěn)定性和超聲造影成功率，同時(shí)也減少超聲造影并發(fā)癥的發(fā)生［1]?？茖W(xué)良好的護(hù)理在超聲造影檢查中，提高了患者的舒適度和安全感，提高了檢查成功率及成像質(zhì)量。

［1] 侯新華，王 麗．450例超聲造影患者的護(hù)理［J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(12B):33 －34．

［2] 葉顯俊，隋秀芳．超聲造影對(duì)肝臟惡性腫瘤射頻治療的療效評(píng)估［J]．中國(guó)臨床保健雜志，2012，15(1):30 －31．

［3] Galema TW，Geleijnse ML，Vletter W B，et al．Clinical usefulness of SonoVue contrast echocardiography:the Thoraxcentre experience［J]．Neth Heart J，2007，15(2):55 －60．

［4] Ruiz EM，Papaioannou TG，Vavuranakis M，et al．Analysis of contrast－enhanced intravascular ultrasound images for the assessment of coronary plaque neoangiogenesis:another step closer to the identification of the vulnerable plaque［J]．Curr Pharm Des，2012，18(15):2207－2213．

［5] Papaioannou TG，Vavuranakis M，Androulakis A，et al．In － vivo imaging of carotid plaque neoangiogenesis with contrast－enhanced harmonic ultrasound［J]．Int JCardiol，2009，134(3):e110 － e112．

［6] 陳勉妮，曾 訊．聲諾維造影劑在乳腺超聲造影中的應(yīng)用及護(hù)理［J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(7):21 －23．