經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后二次電切鏡止血的相關(guān)因素探討

周正興，張 超，陳紅兵，馬成民，馬 克，劉 騁，李 波，程 冬，梁朝朝

(1．安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230061;

2．安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230022)

良性前列腺增生(BPH)是一種進(jìn)展性疾病，是引起老年男性排尿障礙中最為常見的一種良性疾病。對于癥狀嚴(yán)重而藥物治療不佳的患者，手術(shù)治療是必須的選擇 。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的最有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上，近年來，經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(TUPKP)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HOLEP)等新的術(shù)式悄然興起，但術(shù)后出血，仍然是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后最常見，也是最重要的的合并癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。故針對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后出血進(jìn)行預(yù)防及有效的治療對手術(shù)預(yù)后有重要意義?；仡櫡治?009年1月—2015年5月我院進(jìn)行的758例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)和分析術(shù)后出血行二次電切鏡止血相關(guān)因素，以期對臨床工作予以借鑒。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科2009年1月—2015年5月進(jìn)行的758例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)前均行肛診、B超、血清前列腺特異抗原(PSA)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、QOL評分、Qmax測定、尿動(dòng)力學(xué)等檢查明確診斷為BPH。術(shù)后1～12 d出現(xiàn)難以控制的出血10例，其中5例行TURP術(shù)后，3例行TUPKP術(shù)后，2例行Holep術(shù)后。術(shù)后第1天的4例，術(shù)后第2天的1例，術(shù)后第3天2例，手術(shù)1周后出血的5例，經(jīng)加快膀胱沖洗、加大氣囊牽拉尿管、調(diào)整導(dǎo)尿管位置、止血藥的應(yīng)用等保守措施，出血不止，引流尿液血色較濃，患者血色素進(jìn)行性下降，需行電切鏡再次止血。分析10例患者術(shù)前臨床資料，年齡(77．5 ±3．5)歲，前列腺體積(88．4±17．5)mL，最大尿流率(8．2 ±3．4)mL·s－1，IPSS 評分(32．7±5．2)，手術(shù)時(shí)間(91．2 ±17．5)min，B 超殘余尿測定 75 ～550 mL，平均185．5 mL。其中安裝心臟起搏器1例，單純高血壓4例，高血壓合并糖尿病2例，合并慢阻肺1例，合并長期便秘者3例，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后施行手術(shù)。

1．2 治療方法 10例二次電切鏡止血患者手術(shù)均由前列腺電切經(jīng)驗(yàn)5～15年醫(yī)師完成。3例因?yàn)槌鲅獌疵?，采用全麻?例仍采用硬膜外，采用截石位，置入電切鏡后，先以電切環(huán)清除前列腺窩血凝塊，再以Elick反復(fù)沖出膀胱內(nèi)血凝塊，電切鏡依次仔細(xì)尋找膀胱頸、前列腺左右葉、中葉、精阜部，發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)及可疑出血點(diǎn)予以電凝止血，創(chuàng)面不平整的，再次修整，電灼基底部止血。

2 結(jié)果

10例患者經(jīng)電切鏡止血均效果滿意。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸部出血5例，前列腺3點(diǎn)處出血1例，12點(diǎn)處出血1例，前列腺窩彌漫滲血3例。所有患者再次放置F24 Foley三腔導(dǎo)尿管5～7 d拔管，排尿通暢，無尿失禁及尿潴留，均痊愈出院，其中有2例患者有起始淡血尿，口服頭孢類抗炎藥、保列治及云南白藥膠囊1周后，電話隨訪痊愈。

3 討論

前列腺增生是老年男性常見疾病，隨著中國人口老齡化的進(jìn)程，廣大泌尿外科同仁對此疾病的治療做出越來越多的探索［1]。目前比較流行的微創(chuàng)前列腺切除方式有:經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切(TUPKP)、經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)(HOLEP)等。對于TURP及TUPKP術(shù)后出血，有學(xué)者報(bào)道予以牽拉導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血、膀胱持續(xù)沖洗、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎、再次電凝手術(shù)止血以及圍手術(shù)期藥物的運(yùn)用等，這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒［2－3]。

前列腺的主要血供來源于骼內(nèi)動(dòng)脈的分支—膀胱下動(dòng)脈，其多在前列腺體、膀胱前列腺連接部進(jìn)入腺體。膀胱下動(dòng)脈一分支供應(yīng)外包膜，另一支從側(cè)面于膀胱和前列腺交界平面，相當(dāng)于膀胱頸后唇4～5點(diǎn)和7～8點(diǎn)處入腺體，此動(dòng)脈隨前列腺增生而增粗，是供應(yīng)增生腺體的主要血管，手術(shù)時(shí)損傷極易發(fā)生大出血而使手術(shù)陷入僵局。另外前列腺底部有靜脈叢，尤其12點(diǎn)和兩側(cè)葉可形成靜脈竇，在電切手術(shù)中極易切開，是術(shù)后出血的另一主要原因。

既往臨床經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí):前列腺越大，血供越豐富，術(shù)中越易出血。本組二次電凝止血的患者前列腺體積(88．4±17．5)mL，均達(dá)到Ⅲ度增生，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)前列腺表面血管怒張，創(chuàng)面出血明顯增多，加之患者均高齡，血管彈性差，止血效果不佳。有研究指出，采用逆行推剝方式，沿前列腺外科包膜封閉前列腺血管，可大大減少術(shù)中、術(shù)后出血［4]。

研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后，前列腺組織釋放纖維素酶入血引起纖維蛋白溶解，影響正常凝血，對于術(shù)后出血患者測定血清纖維蛋白原很有必要。前列腺切除術(shù)后，腺體內(nèi)大量胞漿素原活化質(zhì)進(jìn)入血液，在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榘麧{素，溶解纖維蛋白而致前列腺切除創(chuàng)面大量滲血［5]。當(dāng)血清纖維蛋白原1．0 g·L－1時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注冷沉淀凝血因子，改善患者凝血狀況。本組1例患者，術(shù)后反復(fù)出血，查凝血組合發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原低于危急值(＜1．0 g·L－1)，在輸注了50 IU冷沉淀凝血因子后出血漸停止。有報(bào)道指出，在進(jìn)行TURP術(shù)前3月對患者使用5α－還原酶抑制劑可以減少TURP術(shù)后的出血，其機(jī)制在于5α－還原酶抑制劑能夠抑制前列腺血管VEG的活性，從而很大程度上縮小前列腺體積以及抑制前列腺微血管的再生，減少TURP術(shù)后出血［6]。

有經(jīng)驗(yàn)的前輩指出，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中，重點(diǎn)止血部位在膀胱頸5、7、12點(diǎn)。初學(xué)者因經(jīng)驗(yàn)不足，鏡下解剖不清晰，止血不徹底，術(shù)后短期極易發(fā)生再出血。另外術(shù)中傷及精阜時(shí)也易引起出血，切除組織過深，易傷及靜脈竇，若發(fā)現(xiàn)靜脈竇切開，應(yīng)在靜脈走行較遠(yuǎn)處電灼止血，不能確切止血時(shí)應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，用氣囊尿管壓迫止血，一般出血會(huì)逐漸停止［7]。本組10例病例中，二次電凝止血術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸部出血5例，前列腺3點(diǎn)處出血1例，12點(diǎn)處出血1例，均有活動(dòng)性小動(dòng)脈噴血，予以電凝止血后沖洗液立即變清。

前列腺切除術(shù)后前列腺窩感染為再次出血的又一因素。特別是糖尿病患者，前列腺創(chuàng)面修正不平整，更易發(fā)生感染［8]。筆者近10年的前列腺切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如果術(shù)后帶導(dǎo)尿管期間，患者出現(xiàn)血尿緩慢逐漸加重，伴發(fā)熱、尿痛，首先考慮前列腺窩感染，行尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、選擇敏感抗菌素治療可很快恢復(fù)。若血尿突然加重，鮮紅色，伴血凝塊，多是前列腺窩感染后，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，逐步浸蝕創(chuàng)面血管，形成繼發(fā)性大出血，需立即電凝止血。本組病例中，高血壓合并糖尿病2例，均是術(shù)后1周突然出血，術(shù)中證實(shí)前列腺窩彌漫廣泛滲血，有少許小動(dòng)脈噴血。

研究表明糖尿病患者其增生的前列腺組織因高糖和缺氧等因素，使血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)增加，VEGF具有增加血管通透性，促發(fā)前列腺組織中血管新生［9]。并且糖尿病患者全身小動(dòng)脈硬化，電切時(shí)前列腺小動(dòng)脈不易收縮，電凝止血效果差。糖尿病患者血管脆性大，高血壓患者血管彈性差，在感染的誘因下，三者相輔相成。所以術(shù)前嚴(yán)格控制血壓、血糖非常必要，對于反復(fù)尿儲(chǔ)留，留置導(dǎo)尿管者，均應(yīng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予有效抗生素治療。另外術(shù)中盡可能將使創(chuàng)面切除平整，保留膀胱頸黏膜，禁忌“地毯式”電灼，有利于尿道上皮的爬行，減少前列腺窩感染機(jī)會(huì)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，BPH伴發(fā)氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的患者，在前列腺切除術(shù)后，若支氣管炎發(fā)作，患者劇烈咳嗽，腹壓增加，可造成前列腺窩血管破裂出血，出血在膀胱內(nèi)形成的血塊堵塞尿管，從而促使膀胱內(nèi)壓升高，誘發(fā)膀胱痙攣痙攣頻繁發(fā)生，出血加重，形成惡性循環(huán)［10]。本組有慢性阻塞性肺疾病1例患者，在術(shù)后第3天氣管炎急性發(fā)作，頻繁咳嗽，最終引起大出血，保守治療無效，不得不二次電凝止血。故此，針對前列腺切除術(shù)后患者，我們常規(guī)應(yīng)用硬膜外腔麻醉止痛泵，術(shù)后前3 d非常重要，保持尿管引流通暢，避免膀胱痙攣的發(fā)生，減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。一般的膀胱痙攣可以溫鹽水加利多卡因膀胱沖洗，減小導(dǎo)尿管氣囊注水量，調(diào)整氣囊位置，避免刺激膀胱三角區(qū)，及時(shí)清除積血塊，適度使用舍尼亭、山莨菪堿、凱紛等藥物可部分緩解癥狀，若痙攣較重，必有尿管血塊堵塞，及時(shí)清理血塊十分必要［11]。

便秘也是引起前列腺切除術(shù)后出血的一大誘因，便秘患者排便時(shí)腹壓增加，尿道括約肌隨肛門括約肌收縮，前列腺創(chuàng)面結(jié)痂脫落，大出血即可發(fā)生。本組3例患者都有不同程度的便秘病史，術(shù)后在下床排便后發(fā)生難以控制的大出血。所以對于長期便秘患者，術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)患者高纖維素飲食，多飲水，軟化大便、通便治療是預(yù)防術(shù)后出血的重要環(huán)節(jié)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，前列腺切除術(shù)后前列腺微血管在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)生了很大程度的變異和增生，前列腺術(shù)后前列腺微血管密度(MVD)明顯增多。推測前列腺術(shù)后出現(xiàn)血尿的原因與前列腺微血管的解剖變異有關(guān)。又有研究表明血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的過度活化引起前列腺微血管發(fā)生解剖學(xué)變異，血管異常增生，在誘因激發(fā)下，容易引起術(shù)后出血［12]。國內(nèi)有報(bào)道，大劑量非那雄胺可改善術(shù)中、術(shù)后出血情況［13]。

當(dāng)然，對再次手術(shù)指征的掌握，須根據(jù)臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況進(jìn)行綜合評估，不恰當(dāng)?shù)脑偈中g(shù)會(huì)增加患者的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在保守治療觀察中，出現(xiàn)沖洗液鮮紅伴有血凝塊、血壓下降、Hb降低、心率增快、高齡患者，應(yīng)果斷輸血、電切鏡止血，禁忌猶豫不決，出現(xiàn)失血性休克時(shí)難以控制局面，極易造成巨大醫(yī)患糾紛。本組病例有5例出現(xiàn)出血較多，及時(shí)輸血，爭取時(shí)機(jī)后手術(shù)電凝止血，主動(dòng)掌握病情，患者預(yù)后均良好。

［1] 徐國飚．經(jīng)尿道等離子雙極電切與改良Madigan術(shù)治療不同體積 BPH 對比分析［J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(4):673 －676．

［2] 王增利，趙衛(wèi)紅，孫伍柒．前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后出血原因及處理［J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24(2):220－221．

［3] 何書一，衛(wèi)中慶，戚艾華，等．經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)后出血原因及處理體會(huì)［J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(24):11424 －11426．

［4] 劉春曉，徐啊白，鄒 勇．經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)［J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(8):495 －498．

［5] 程廣飛，張志遠(yuǎn)，孫 鵬．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血再手術(shù)原因分析及防治［J/CD]．泌尿外科雜志(電子版)，2012，4(1):22－24．

［6] Sandfeldt L，David MB，Robert G．Hahn Blood loss during transurethral resection of the prostate af ter 3 months of treatment with finasteride［J]．Urology，2001，58:972 －976．

［7] 陳 釗，劉志明．經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后出血原因分析及治療［J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(5):790 －791．

［8] 張帥鋒，史 艷．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血原因分析與預(yù)防［J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(30):82 －83．

［9] Mamoulakis C，Efthimiou I，Savas Kazoulis S，et al．The modified Clavien classification system:a standardized platform for reporting complications in transurethral resection of the prostate［J]．World J Urol，2011，29(2):205 －210．

［10]劉曉龍，單玉喜，薛波新．良性前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)后出血的處理［J]．中華男科學(xué)雜志，2012，18(3):276 －277．

［11]聶 軍，羅衛(wèi)平，胡孝慶．良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療后近期出血42例分析［J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16(2):44－46．

［12] Foley SJ，Bailey DM．Mi crovessel density in prostatic hyperplasia［J]．Br JUrol Int，2000，85:70 －73 ．

［13]王永恒，張 鵬，張學(xué)光．大劑量非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)后出血量的影響［J]．臨床合理用藥，2015，8(6A):61－62．