膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療進(jìn)展

賈 偉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科，天津 300193)

骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis，OA)是由諸多因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂等一系列病理變化而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，其隨年齡增長而增加，在65歲以上的人群中幾乎普遍存在，其特征為軟骨組織發(fā)生進(jìn)行性退變、消失，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變，退變的速度超過修復(fù)再生速度。臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限為主，并伴有繼發(fā)性滑膜炎［1］。在人體關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)除要支撐全身體質(zhì)量外，還要做站立、下蹲、跳躍、跑步、行走動(dòng)作，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)十分頻繁，最易發(fā)生膝關(guān)節(jié)勞損，所以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)最為常見。筆者茲將近5年來中醫(yī)治療KOA相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)膝痹范疇。《素問·宣明五氣》有云:“五臟所主……肝主筋……腎主骨?！庇帧吨胁亟?jīng)》記述:“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！标U明了骨痹與肝、腎受損有關(guān)。腎虛不能主骨充髓，而腰為腎之府，故腎虛則腰痛。肝腎同居下焦，乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝虛則無以養(yǎng)筋以束骨利機(jī)關(guān)［2］?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！倍乓詫挼龋?］認(rèn)為 KOA是以肝腎氣血虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，合并風(fēng)、寒、濕邪入侵所致的痹、痿兼證，發(fā)病與轉(zhuǎn)歸結(jié)合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環(huán)節(jié)。治療重在補(bǔ)益肝腎，益氣活血，疏筋活絡(luò)，兼以祛風(fēng)散寒，除濕止痛。

2 中藥治療

2.1 中藥內(nèi)服 謝心軍等［4］采用獨(dú)活寄生合劑(藥物組成:獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍藥、熟地黃)治療 KOA 30例，3周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。結(jié)果:顯效10例，好轉(zhuǎn)19例，無效1例，總有效率96.6%，提示本方具有緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。李西海等［5］以化痰散結(jié)、活血化瘀為原則治療KOA 50例，藥物組成:制半夏、制膽南星、川芎、當(dāng)歸、巴戟天、白芍藥、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、延胡索、黃芪、懷牛膝，連服2周。結(jié)果:治療后癥狀總積分明顯下降。提示從痰瘀論治能有效緩解KOA患者的癥狀、體征。王富拴等［6］以補(bǔ)腎活血為原則治療KOA患者60例，藥物組成:補(bǔ)骨脂、桑寄生、黃芪、制川烏頭、制草烏頭、木瓜、雞血藤、當(dāng)歸、秦艽、牛膝、炙甘草。結(jié)果:治愈35例，顯效11例，好轉(zhuǎn)9例，無效 5例，總有效率91.67%。

2.2 中藥外治 陳志成等［7］以海桐皮湯(藥物組成:海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、酒洗當(dāng)歸、花椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng))熱敷下肢配合溫針灸(均為患側(cè)取穴，主穴:阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘;配穴:寒濕型取足三里、懸鐘、大椎，濕熱型取委中、內(nèi)庭、行間;針刺得氣后，寒濕型患者大椎、足三里行溫針灸，每次留針30 min，艾灸1壯)治療寒濕型及濕熱型KOA各30例。結(jié)果:寒濕型及濕熱型KOA患者均療效顯著，且寒濕型患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善更加明顯。陳艷君［8］從溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀原則出發(fā)，采用中藥熏洗治療KOA 30例，藥物組成:茯苓、續(xù)斷、細(xì)辛、川烏頭、土鱉蟲、伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、桑枝、紫荊皮、牛膝、兒茶、當(dāng)歸、桑寄生、血竭、地龍、白芷、防風(fēng)、莪術(shù)，并隨癥加減，關(guān)節(jié)腔有積液加芒硝、澤蘭，痛甚者加白花蛇舌草、延胡索，每日熏洗1次，共治療5周。結(jié)果:治愈7例，顯效15例，有效7例，無效1例，總有效率97.3%。提示中藥熏洗可有效改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、松解粘連，使肌肉、肌腱、韌帶攣縮者復(fù)舒，關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)，是治療KOA一種較好的方法。王瓏等［9］以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、強(qiáng)筋壯骨、活血止痛為原則，以傷科黑膏藥(藥物組成:生川烏頭、生草烏頭、生天南星、姜黃、白芷、生山楂、生芥子、細(xì)辛、生萊菔子、透骨草、麝香、冰片等)外敷患膝治療早中期KOA 32例，每日1次，每次4 h，連用4周。結(jié)果:對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等癥狀、體征改善明顯。

2.3 內(nèi)外并用 嚴(yán)衛(wèi)平［10］以補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀為法，自擬壯骨補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服治療KOA 76例，藥物組成:羌活、獨(dú)活、牛膝、紅花、防風(fēng)、熟地黃、山藥、茯苓、威靈仙、淫羊藿、丹參、當(dāng)歸、甘草，水煎服，日1劑;并輔以外用方藥熏洗，藥物組成:威靈仙、羌活、制川烏頭、制草烏頭、烏梢蛇、艾葉、乳香、沒藥、川牛膝，先熏后洗，每日2次。10 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。結(jié)果:治愈65例，顯效8例，無效3例，總有效率96.05%。

3 針灸、推拿治療

3.1 針灸療法 黃文念［11］運(yùn)用電針(血海、梁丘、犢鼻、足三里、昆侖等)治療早期KOA 38例，并與常規(guī)西藥治療38例對(duì)照觀察。結(jié)果:電針療法能夠有效改善膝關(guān)節(jié)病變處的張力，維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子的消除，減輕關(guān)節(jié)疼痛感，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。隨訪發(fā)現(xiàn)電針組的近期效果及遠(yuǎn)期效果均較對(duì)照組更為理想。朱冬梅［12］以《素問·痹論》“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”為基礎(chǔ)，故治療時(shí)采用祛風(fēng)除濕、散寒止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的針、灸并用之法，共治療KOA 54例。患側(cè)取穴:內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴;配穴取梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。得氣后，行溫針灸，連灸2炷。結(jié)果:治愈37例，顯效12例，有效4例，無效1例，總有效率98.11%。高廣忠［13］采用火針療法，結(jié)合拔罐放血手段，得以溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，以改善血流動(dòng)力狀態(tài)、血液流變及微循環(huán)，同時(shí)具有抗炎消腫、修復(fù)組織創(chuàng)傷等多種作用，很好地發(fā)揮了針刺、局部熱療、穴位調(diào)節(jié)等多重效應(yīng)，收到較好療效。金成日等［14］以針刺(血海、犢鼻、阿是穴為主穴，配膝眼、三陰交、陽陵泉、梁丘、絕骨穴隨證加減)同時(shí)加血海、犢鼻、阿是穴三棱針點(diǎn)刺出血治療 KOA 64例。結(jié)果:臨床治愈53例，顯效11例，無效0例，總有效率100%。說明二法并用，共奏活血通絡(luò)止痛之功，突出“菀陳則除之”的針刺方法，直接達(dá)到擴(kuò)張病患部血管，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，使皮下神經(jīng)末梢營養(yǎng)得以改善，加快代謝以達(dá)到快速為患者解除病痛的作用。常文艷等［15］采用雷火灸配合超短波治療KOA 74例，取穴(患側(cè)):阿是穴、足三里、五趾沖、環(huán)跳，以雀啄法。治療2周。結(jié)果:臨床治愈28例，好轉(zhuǎn)41例，無效5例，總有效率93.24%。

3.2 推拿療法 推拿作為一種康復(fù)手段，對(duì)骨質(zhì)增生雖并無改變，但推拿可促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，使患肢血流量增加，改善微循環(huán)障礙，同時(shí)能促進(jìn)新陳代謝，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力與張力平衡，松解股四頭肌及關(guān)節(jié)粘連，增強(qiáng)股四頭肌肌力，恢復(fù)髕骨的活動(dòng)能力，從而使膝關(guān)節(jié)達(dá)到力學(xué)平衡，使膝關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征有所改善。陳素玲［16］應(yīng)用“動(dòng)伸推拿”手法，在膝關(guān)節(jié)髕骨四周交替放松，繼用拇指點(diǎn)按痛點(diǎn)，并配合屈伸、內(nèi)外推展小腿動(dòng)作;借助搖動(dòng)小腿的反阻力，靜中求動(dòng)，令卡鎖的髕骨，失衡的韌帶回到正常生理位置，每次20 min，每周2次，8次為1個(gè)療程。結(jié)果:男性患者總有效率100%，女性患者總有效率70%，總有效率為93%。此手法是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的綜合體，對(duì)肢體關(guān)節(jié)有良好的滑利作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，重建受損軟骨與骨的結(jié)構(gòu)。王家林等［17］采用推刮手法配合股四頭肌功能鍛煉治療，手法以按揉膝關(guān)節(jié)血海穴，彈撥股內(nèi)側(cè)肌肌腱，以及推髕、抓髕、刮髕、松腘繩肌為主，共治療30 d，通過該手法治療，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜的平衡，增強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌的肌力，緩解骨外側(cè)肌緊張，減輕髕骨與周圍組織的粘連，維持髕骨周圍結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡。

3.3 針推并用 陳南萍［18］采用針灸聯(lián)合按摩法治療KOA 39例，選穴(患側(cè)):阿是穴、內(nèi)、外膝眼、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂及懸鐘，按摩時(shí)患者仰臥并在其膝關(guān)節(jié)下墊軟物且使關(guān)節(jié)屈曲120°，以一指禪推法、點(diǎn)按法、扌袞法、揉法等在患者的膝周圍治療20 min，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)作被動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。針刺和按摩隔日交替進(jìn)行。結(jié)果:針刺按摩療法對(duì)膝關(guān)節(jié)炎初期患者治愈較快，中期和晚期患者治療效果較為平緩，總有效率92.31%。

4 其他療法

嚴(yán)雪梅等［19］以患者內(nèi)膝眼或外膝眼為穿刺點(diǎn)，取參麥注射液4 mL+2%利多卡因注射液混合液行關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩慢注射治療KOA 30例，并與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射30例對(duì)照觀察。均每周1次，共治療16周，隨訪6個(gè)月。結(jié)果:對(duì)照組近期療效(96.7%)優(yōu)于治療組(86.7%)，而遠(yuǎn)期療效治療組(100%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(86.7%)。董寶強(qiáng)等［20］選取臨床康復(fù)期KOA 30例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行完整的康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)進(jìn)行2周。結(jié)果:康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、晨僵、關(guān)節(jié)疼痛，并大大減低了復(fù)發(fā)率。閔瑜等［21］應(yīng)用磁振熱聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA 30例。先以磁振熱治療治療儀，導(dǎo)子溫度約50℃，磁場強(qiáng)度 170～630 GS，治療15 min，繼以運(yùn)動(dòng)療法:急性期可行等長收縮訓(xùn)練，患者取仰臥伸膝位，患肢無痛范圍內(nèi)行直腿抬高，停留10 s后緩慢放下，每組10次，訓(xùn)練5組，可逐漸增加抬腿時(shí)常及小腿負(fù)重;慢性期根據(jù)患膝疼痛的程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行抗阻、騎行等有氧訓(xùn)練，每日3次。結(jié)果:對(duì)于患者關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性、屈伸度及上下樓梯功能明顯改善，并能有效的控制或緩解KOA發(fā)展。王振業(yè)等［22］應(yīng)用紅花注射液關(guān)節(jié)腔沖洗結(jié)合鉤針?biāo)山庵委烱OA 39例，在關(guān)節(jié)鏡下以120 mL紅花注射液加入0.9%氯化鈉注射液3 000 mL進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗灌注，沖洗時(shí)間約90 min，沖洗后常規(guī)消毒，0.5%利多卡因注射液局部麻醉，選取髕骨上、下、左、右髕周韌帶或內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌中、上段，髕下脂肪墊上端處行痛點(diǎn)鉤針?biāo)山庵委?，每次選3～4點(diǎn)，7～10 d治療1次。結(jié)果:紅花注射液關(guān)節(jié)腔沖洗結(jié)合鉤針?biāo)山饪筛纳葡リP(guān)節(jié)血液循環(huán)，抑制炎性改變，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及滑膜損傷的修復(fù)，從而減緩膝關(guān)節(jié)退行性變，改善臨床癥狀。

5 結(jié)語

KOA作為高發(fā)疾病，已經(jīng)越來越多被人們所接觸、認(rèn)識(shí)，且發(fā)病年齡年輕化，中醫(yī)的治療手段常被應(yīng)用于臨床治療中，有著安全、有效的顯著優(yōu)勢。隨著治療方法的不斷豐富，我們?cè)谂R床治療中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異，如性別、年齡、體質(zhì)量、職業(yè)及自身合并疾病的情況，同時(shí)要注意疾病的發(fā)展階段，采用適當(dāng)、合理的治療方法，來達(dá)到最佳治療效果。但是，在肯定的同時(shí)，我們也要看到，我們的治療手段選擇往往單一，并沒有將中醫(yī)內(nèi)外同治及綜合治療的優(yōu)勢發(fā)揮，因此我們應(yīng)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，建立中醫(yī)辨證分期綜合治療方案，同時(shí)建立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)體系，科學(xué)客觀的對(duì)中醫(yī)治療技術(shù)的臨床療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)，這樣才能有利于中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展及推廣。

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