布－加綜合征介入治療的護(hù)理

吳曉玲 杜 映 曾 艷

布－加綜合征(Budd－Chiari syndrome，BCS)是指肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的肝后型門靜脈高壓和下腔靜脈高壓為特征的一組疾?。?］。這類疾病罕見，治療復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高。隨著近年來介入治療的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療BCS 因其創(chuàng)傷小、療效肯定、安全可靠以及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)今已成為首選治療方法［2］?，F(xiàn)將介入治療護(hù)理方法介紹如下。

1 臨床資料

2012年7月～2013年9月我科收治BCS 患者5例，男3例，女2例。年齡30～52 歲。本組患者均有不同程度的肝腫大、腹脹、腹水、腹壁淺靜脈曲張，3例患者雙下肢水腫明顯，3例患者上消化道出血，尿黃眼黃，2例患者脾腫大脾功能亢進(jìn)。5例患者均在彩色多普勒初步診斷的基礎(chǔ)上經(jīng)下腔靜脈造影或腹部增強(qiáng)CT 掃描，確診此病。

2 治療方法

患者取平臥位，會(huì)陰部術(shù)野消毒鋪巾后，用利多卡因作局部麻醉，將8F 豬尾導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈送入下腔靜脈，先行下腔靜脈造影了解病變部位及性質(zhì)，如為下腔靜脈膜性或節(jié)段型完全閉塞者，再同法穿刺右頸內(nèi)靜脈，將7F 右心導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈送入右心房的最低處直至導(dǎo)管受阻，行右心房及下腔靜脈對(duì)端雙向造影，用導(dǎo)絲硬頭破膜，再行球囊擴(kuò)張或支架置入。本組5例患者均采取了右股靜脈與右頸靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行了肝靜脈或下腔靜脈的破膜+球囊擴(kuò)張，1例患者由于下腔靜脈長段閉塞，采取了下腔靜脈破膜+球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，術(shù)后給予抗凝、祛聚、強(qiáng)心、利尿、抗感染治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者由于病程長，就診多家醫(yī)院，另外這類患者較多為農(nóng)民［3］，經(jīng)濟(jì)不富裕，因此，此類患者思想負(fù)擔(dān)很重，既擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后，又擔(dān)心經(jīng)濟(jì)。護(hù)士應(yīng)熱情接待，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、術(shù)中及術(shù)后需要配合的事項(xiàng)，介紹同類患者的恢復(fù)情況，從而消除患者焦慮、恐懼心理，使其以最佳心理積極配合治療。

3.1.2 一般護(hù)理 由于BCS 多數(shù)患者具有門靜脈高壓癥狀，且肝功能不同程度受損，因此要指導(dǎo)患者注意休息，避免疲勞，以免增加肝臟的負(fù)擔(dān);避免腹腔內(nèi)壓增高因素，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等，飲食宜高維生素、低鹽易消化軟食，忌粗糙刺激性食物，以防曲張的靜脈破裂出血，同時(shí)禁煙，禁酒;每日測量腹圍，準(zhǔn)確記錄尿量;對(duì)于營養(yǎng)較差、病程較長者給予營養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素K，必要時(shí)輸血或血漿。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)晨腹股溝區(qū)備皮，留置導(dǎo)尿，術(shù)前2 h口服補(bǔ)液聯(lián)合靜脈輸液等水化治療，以減輕術(shù)中大量造影劑對(duì)腎臟的毒副作用。備好術(shù)中用藥。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 觀察患者生命體征、神志、尿量及原有癥狀有無改善。本組患者在術(shù)后1～2 d 腹脹減輕、腹圍較術(shù)前縮小、腹壁靜脈曲張消失，3例患者下肢腫脹明顯減輕，2例患者眼黃消失，腫大的肝脾縮小，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，1例脾腫大脾功能亢進(jìn)的患者，脾臟縮小不明顯。

3.2.2 一般護(hù)理 由于BCS 介入治療對(duì)股靜脈及頸靜脈損傷大，手術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，腹股溝穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓包扎1～2 d，并觀察切口敷料以及穿刺側(cè)肢體的顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以防出血、局部血腫或假性動(dòng)脈瘤等，如頸部穿刺需用小沙袋壓迫，同時(shí)觀察呼吸情況;指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出，減輕對(duì)腎臟的毒性。

3.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.2.3.1 肺栓塞 由于阻塞處以下易形成血栓，擴(kuò)張后血栓隨血流上行，可導(dǎo)致肺栓塞［4］，術(shù)后須監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，觀察有無胸痛、咳嗽咯血、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)師處理。

3.2.3.2 心力衰竭 嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、出入量，因?yàn)樽枞难芡〞澈?，?huì)導(dǎo)致大量淤滯血液回流到心臟，使心臟前負(fù)荷突然增加，患者感到突然心慌氣短、心率快、口唇發(fā)紺，頻頻咳嗽。因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心利尿劑，去乙酰毛花苷丙注射液0.4 mg，呋噻米20 mg 靜脈注射，硝普鈉擴(kuò)張血管，以減輕心臟負(fù)荷［5］。

3.2.3.3 出血 多數(shù)患者常在術(shù)中發(fā)生大出血，因?yàn)樾g(shù)中穿刺針破膜時(shí)易損傷血管及周圍組織，但部分患者可發(fā)生在術(shù)后，由于此類患者病程長，肝硬化失代償期，凝血功能差，術(shù)中肝素化，術(shù)后很容易再出血。本組1例病程長達(dá)10年以上的52 歲女性患者，術(shù)前肝功能極差，手術(shù)也很復(fù)雜，經(jīng)過2 次手術(shù)才破膜成功，術(shù)后脾臟縮小及肝功能改善不明顯，在術(shù)后第5天再次發(fā)生消化道大出血，后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科進(jìn)一步治療。因此，術(shù)后除了觀察穿刺處有無滲血及生命體征外，還需要觀察患者原有癥狀改善情況，凝血功能檢測結(jié)果，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，避免粗糙、干硬、辛辣、過熱的食物導(dǎo)致原有的食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3.2.3.4 支架移位 術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，1 周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防因支架與血管間鑲嵌固定不牢靠而引起支架脫落移位造成不良反應(yīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸，如患者出現(xiàn)劇烈胸腹痛、呼吸困難等應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

3.2.3.5 血栓形成 由于病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)血流緩慢、血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常以及部分患者血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。文獻(xiàn)報(bào)道10%～12% BCS 患者合并血栓形成［6］及支架置入后再閉塞率高達(dá)12%。遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥，并觀察有無凝血功能障礙引起的出血癥狀，如發(fā)生血栓，根據(jù)病情及時(shí)取栓或溶栓治療。

3.3 出院健康教育 飲食宜低脂、高熱量、富含維生素軟食，禁煙、禁酒，避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)或外傷。有報(bào)道［7］，長期重體力勞動(dòng)或外傷可能是BCS 形成的誘發(fā)因素。正規(guī)服用抗血小板藥物或抗凝藥，定時(shí)監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血現(xiàn)象。定期門診隨訪，復(fù)查腹部血管彩超及CT。

4 結(jié)果

4例患者經(jīng)過精心治療與護(hù)理，原有癥狀減輕或消失，未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后4～5 d 復(fù)查了彩色多普勒，血流通暢，支架在位，痊愈出院;1例患者在術(shù)后第5天，發(fā)生消化道大出血，后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科進(jìn)一步治療。

5 結(jié) 論

應(yīng)用介入治療BCS 操作簡便，安全性高，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，治療效果明顯，對(duì)患者來說是一條可行的微創(chuàng)治療途徑，但即使是微創(chuàng)手術(shù)，也存在著各種類型的并發(fā)癥，輕則影響治療的進(jìn)展，重則致嚴(yán)重的肺栓塞、左心功能衰竭，甚至死亡。因此護(hù)理人員術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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