電子病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見

湯艷雷

電子病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見

湯艷雷

目的 簡(jiǎn)析電子病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議。方法 利用病案質(zhì)量監(jiān)控及終末質(zhì)量檢查，對(duì)電子病案首頁(yè)基礎(chǔ)資料部分、疾病診斷部分、手術(shù)信息部分、其他信息部分進(jìn)行每項(xiàng)檢查，對(duì)不規(guī)范及診斷等問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)析。結(jié)果 通過(guò)檢查我院2014年第1季度，8 254份出院歸檔病案，存在問(wèn)題的有807份，占出院電子病案的9．78%。結(jié)論 醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室確立以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主的進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控和終末質(zhì)量檢查是行之有效的辦法。

電子病案;病案首頁(yè);質(zhì)量;改進(jìn)

電子病案首頁(yè)是記錄患者住院過(guò)程中主要內(nèi)容的精華，濃縮了住院患者最重要的信息內(nèi)容，是病案信息中最集中的部分。病案首頁(yè)也是醫(yī)院病案工作報(bào)表、疾病分析報(bào)表、病案信息管理和臨床科研重要數(shù)據(jù)的來(lái)源，其內(nèi)容填寫是否準(zhǔn)確，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理影響很大。本文通過(guò)對(duì)我院2014年第1季度出院8254份電子病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和終末質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行對(duì)比分析，為醫(yī)院管理決策者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料 來(lái)源于我院病案統(tǒng)計(jì)室電子病案信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)及出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)資料來(lái)源真實(shí)可靠。提取病案首頁(yè)資料范圍是2014年第1季度，共計(jì)出院8254人次，其中存在問(wèn)題的有807份，占出院電子病案的9．78%。

1．2 方法 利用病案質(zhì)量監(jiān)控及終末質(zhì)量檢查，對(duì)電子病案首頁(yè)基礎(chǔ)資料部分、疾病診斷部分、手術(shù)信息部分、其他信息部分進(jìn)行每項(xiàng)檢查，對(duì)電子病案首頁(yè)輸入填寫不規(guī)范及診斷等問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)析。

2 電子病案首頁(yè)輸入填寫主要存在的問(wèn)題

2．1 電子病案首頁(yè)基礎(chǔ)資料部分 患者姓名與身份證上的名字不相符合，錯(cuò)字、別字較為普遍;出生日期、年齡與身份證號(hào)碼輸入的不相符合;部分病案首頁(yè)上身份證號(hào)漏輸或隨意輸入幾個(gè)數(shù)字;出生地輸入不詳細(xì)，只輸入某省、某市;職業(yè)輸入過(guò)于籠統(tǒng)?；颊吖ぷ鲉挝宦┹?，戶口地址輸入不詳細(xì);城鎮(zhèn)居民沒(méi)有輸入具體的單元地址及門牌號(hào);農(nóng)村住院患者沒(méi)有具體輸入村組，只是簡(jiǎn)單輸入××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，還有將住址輸入為××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))派出所。常見的漏輸項(xiàng)情況包括:聯(lián)系人電話、聯(lián)系人地址、郵政編碼等情況。

2．2 電子病案首頁(yè)疾病診斷部分 主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷［1］。我院部分病案首頁(yè)出院主要診斷輸入錯(cuò)誤，把某些疾病體征、癥狀或其它異常情況而接受檢查或治療結(jié)果作為第一診斷，沒(méi)有把醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，如把胸部腹水作為第一診斷，乙肝后肝硬化作為其它診斷;將手術(shù)后狀態(tài)作為第一診斷，如闌尾切除術(shù)后;將患者疾病的終末情況作為第一診斷，如呼吸循環(huán)衰竭等等。診斷輸入過(guò)于籠統(tǒng)，沒(méi)有按照《病歷書寫規(guī)范——病歷首頁(yè)填寫要求》填寫，病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)書寫，如腦梗死、心肌梗死、甲減、上感等。主要診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果不一致，如主要診斷是鼻咽部囊腫，病理診斷是鼻咽組織增生。英文字母代替化，經(jīng)常出現(xiàn)英文診斷縮寫，常見如急性腦梗死輸ACI，急性呼吸窘迫綜合征輸ARDS，慢性淺表性胃炎輸CSG等。中毒、損傷的外部原因輸入過(guò)于簡(jiǎn)單化或漏輸，如摔傷、自殺、車禍等;車禍沒(méi)有詳細(xì)注明是何種車型撞的，或是行人被自行車、摩托車、汽車撞的等，通常要看住院病史才能了解到詳細(xì)的情況。病理診斷、院內(nèi)感染通常存在漏輸?shù)惹闆r。

2．3 電子病案首頁(yè)手術(shù)信息部分 手術(shù)操作名稱、切口愈合等級(jí)不規(guī)范或漏輸［2］。把I類無(wú)菌切口計(jì)為Ⅱ類污染切口，如甲狀腺切除術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)、單純骨折切開復(fù)位術(shù)。把Ⅱ類污染切口計(jì)為I類無(wú)菌切口如闌尾切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等。還有將某些沒(méi)有手術(shù)切口和愈合等級(jí)的手術(shù)填寫了切口和愈合等級(jí)，主要是胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、胃鏡檢查、腸內(nèi)窺鏡檢查、血管栓塞術(shù)等情況;還有是一些外傷嚴(yán)重，做了多次手術(shù)就把一些小手術(shù)漏輸了。

2．4 電子病案首頁(yè)其他信息部分 部分臨床醫(yī)生輸入病案首頁(yè)過(guò)程中過(guò)分依賴電子病案“幫助鍵”功能，常見診斷使用“幫助鍵”的確可節(jié)約住院醫(yī)生的手工錄入時(shí)間，但醫(yī)院醫(yī)療疾病診斷信息字典庫(kù)中的疾病名稱有限，疾病名稱也不完全一樣，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的疾病名稱不斷出現(xiàn)，有時(shí)醫(yī)生為了省事，常不在病案首頁(yè)疾病診斷上填寫新疾病名稱，而是使用幫助鍵填寫一個(gè)和新疾病名稱相近的診斷，或者將該診斷省略不填;還有的臨床醫(yī)生在輸入拼音字頭時(shí)找不到要寫的疾病診斷名稱，便用相近的疾病診斷代替，這種做法不但造成醫(yī)院病種單一，使疾病分類工作失去了意義，而且也影響了醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量和科研檢索的準(zhǔn)確性［3］。疾病確診日期不準(zhǔn)確，部分醫(yī)生由于粗心大意把患者入院時(shí)間填到確診時(shí)間欄中，造成出院病人三日確診率統(tǒng)計(jì)不正確。搶救記錄欄中有些醫(yī)生對(duì)慢性疾病患者的臨終前急救，對(duì)危重病人指征搶救標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟悉按搶救次數(shù)算的現(xiàn)象，影響到危重患者搶救成功率統(tǒng)計(jì)不真實(shí)，有時(shí)也存在漏填或多填等現(xiàn)象。

3 電子病案首頁(yè)填寫產(chǎn)生問(wèn)題的原因

由于醫(yī)院信息化社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院病案填寫工作方式的改變，部分臨床醫(yī)生還沒(méi)有完全適應(yīng)。以前住院病案首頁(yè)填寫是患者入院時(shí)，住院基本資料由各臨床科室住院醫(yī)師填寫，現(xiàn)在電子病案首頁(yè)中病人的患者基本信息是患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，由出入院管理室工作人員錄入的。由于出入院管理室工作人員對(duì)住院患者基本信息填寫過(guò)于簡(jiǎn)單，入院后部分床位醫(yī)生也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，造成部分患者部分基本資料的錯(cuò)誤或缺漏。也可能是部分住院醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)住院患者病案首頁(yè)信息的填寫沒(méi)有從思想上引起足夠的重視，對(duì)病案是醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)認(rèn)識(shí)不足，未認(rèn)識(shí)到認(rèn)真詳細(xì)填寫病案首頁(yè)的重要性。

使用電子病案信息管理系統(tǒng)后，一大部分出院主要疾病診斷及手術(shù)操作名稱的錄入，是住院醫(yī)師從醫(yī)院電子病案信息醫(yī)生工作站中的國(guó)際疾病分類疾病及手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇的，由于部分住院醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病分類(ICD-10)的相關(guān)專業(yè)知識(shí)不熟悉，對(duì)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)判斷不夠準(zhǔn)確，造成病案首頁(yè)出院診斷疾病選擇錯(cuò)誤，與病案中的主要診斷不一致。

病案管理質(zhì)控制度落實(shí)不到位也是一方面因素，臨床科室電子病案的填寫基本上都是住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生，由于部分住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)2012版病案首頁(yè)書寫規(guī)范要求認(rèn)知不足，對(duì)病案書寫規(guī)范要求不熟悉造成的。也可能是部分上級(jí)臨床醫(yī)師沒(méi)有按照規(guī)定及時(shí)檢查住院患者病案的書寫質(zhì)量，或者是臨床質(zhì)控檢查小組在審查病案質(zhì)量時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格把關(guān)，是影響病案首頁(yè)規(guī)范化填寫的主要因素。

4 提高電子病案質(zhì)量的方法

確立以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主的進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控和終末質(zhì)量檢查。建立針對(duì)電子病案具有統(tǒng)一的、針對(duì)性和可操作性的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是提高電子病案填寫或輸入質(zhì)量的關(guān)鍵［4］。醫(yī)院管理部門應(yīng)建立專家質(zhì)控體系，確立以各臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，通過(guò)主管住院醫(yī)師——質(zhì)控醫(yī)師——科主任三級(jí)病案即時(shí)審核，對(duì)在院病案質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室對(duì)在院病案進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向各臨床科室反映。要求各臨床科室科內(nèi)查房、學(xué)習(xí)時(shí)，要有涉及關(guān)于討論病案質(zhì)量問(wèn)題的內(nèi)容;隨機(jī)抽查在院病案的完成質(zhì)量，做好檢查記錄;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)檢查病房時(shí)，也應(yīng)將抽查在院病案的質(zhì)量問(wèn)題作為一項(xiàng)檢查內(nèi)容［5］。

醫(yī)院加強(qiáng)針對(duì)臨床醫(yī)師的相關(guān)電子病案書寫規(guī)范化管理是非常必要的，由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室具體組織實(shí)施，對(duì)電子病案的書寫規(guī)范、國(guó)際疾病分類名稱、ICD-10分類編碼、手術(shù)名稱分類及編碼、危重病人搶救等相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量病案管理的培訓(xùn)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)參加達(dá)標(biāo)考試，達(dá)標(biāo)通過(guò)者才有資格書寫電子病案。對(duì)于剛踏入工作崗位的年輕醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室及科教科組織統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)的崗前醫(yī)療質(zhì)量病案管理培訓(xùn)，根據(jù)培訓(xùn)考核情況，由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室決定其是否有資格書寫電子病案。

醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室定期對(duì)歸檔的電子病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，挑選出主任、及副主任組成的臨床專家，根據(jù)每位專家的專業(yè)特長(zhǎng)分配評(píng)審病案，每位專家對(duì)所評(píng)的每份病案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分，并對(duì)檢查的病案首頁(yè)不足或缺陷提出書面意見和建議，連同檢查情況一并反饋給醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，再由質(zhì)量管理辦公室反饋到相關(guān)被檢查的科室，被檢查科室接到反饋結(jié)果后，及時(shí)對(duì)不足或缺陷病案進(jìn)行具體分析，對(duì)不足或缺陷及時(shí)糾正。也可以和評(píng)審組專家進(jìn)行交流探討，使醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，達(dá)到持續(xù)提高病案質(zhì)量的目的。

醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室加強(qiáng)電子病案首頁(yè)管理質(zhì)量監(jiān)控是非常必要的，應(yīng)建立一套完整的病案填寫或輸入的管理辦法，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。加強(qiáng)主管住院醫(yī)師—質(zhì)控醫(yī)師—科主任三級(jí)病案即時(shí)審核，對(duì)在院住院病案質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)督和檢查，做到電子病案填寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、符合邏輯，并加強(qiáng)各環(huán)節(jié)工作力度，以保證電子病案首頁(yè)的質(zhì)量。

［1］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司．衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心關(guān)于《醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)的通知》［s］．衛(wèi)醫(yī)司字［90］第15號(hào)．

［2］ 林彩霞．電子病案首頁(yè)存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見［J］．醫(yī)藥信息化，2008，8(24):138．

［3］ 鐘秋霞．電子病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷分析與對(duì)策［J］．醫(yī)院管理，2008，7(21):46．

［4］ 李 雪．強(qiáng)化病案全管理提高病案內(nèi)涵質(zhì)量［J］．西南軍醫(yī)，2005，7(6):71-73．

［5］ 陳雪竹．電子病案質(zhì)量缺陷原因分析與對(duì)策［J］．中國(guó)病案，2012，7(13):28．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．065

R197．323

A

1008-7044(2015)06-0621-02

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院病案室，233000

湯艷雷(1982-)，女，安徽蚌埠市人，助理統(tǒng)計(jì)師，大專。

2015-03-06)