巨大卵巢妊娠黃體瘤術(shù)后早絕經(jīng)(附1例分析)

肖 梅，楊 斌，湯 捷

巨大卵巢妊娠黃體瘤術(shù)后早絕經(jīng)(附1例分析)

肖 梅，楊 斌，湯 捷

目的 探討卵巢妊娠黃體瘤診斷、手術(shù)切除范圍，避免術(shù)后過(guò)早絕經(jīng)。方法 從臨床特征、病理形態(tài)等方面分析1例罕見(jiàn)巨大妊娠卵巢黃體瘤并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，觀察術(shù)后月經(jīng)情況直至絕經(jīng)后3年。結(jié)果 患者28歲，2000年孕晚期時(shí)出現(xiàn)男性化癥狀，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢增大至15 cm，因引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)同時(shí)行雙側(cè)卵巢部分切除術(shù)，保留正常大小的卵巢。病理為雙側(cè)卵巢妊娠黃體瘤，屬瘤樣增生病變。術(shù)后男性化癥狀消失，月經(jīng)正常，但39歲時(shí)絕經(jīng)。結(jié)論

妊娠卵巢黃體瘤罕見(jiàn)，為妊娠后期黃素化細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，非真性腫瘤，產(chǎn)后可自行消退。妊娠期出現(xiàn)卵巢明顯增大而非新生物，無(wú)論是否伴有男性征時(shí)，均應(yīng)首先考慮到本病的可能性。10 cm以下腫瘤僅取足夠標(biāo)本行快速冰凍切片檢查和術(shù)后常規(guī)病理檢查;瘤體巨大時(shí)至少應(yīng)根據(jù)患者年齡保留卵巢達(dá)到正常體積的2倍。本例患者39歲絕經(jīng)與剖宮產(chǎn)時(shí)雙側(cè)卵巢黃體瘤切除過(guò)多有關(guān)。

卵巢疾病;妊娠黃體瘤;瘤樣病變;卵巢早衰

1．2 分娩經(jīng)過(guò) 妊娠39+6周時(shí)收入院待產(chǎn)。查體:血壓105/60 mm Hg，面部及背部較多毛囊炎，額部皮膚增生呈塊狀，酒糟鼻，陰蒂稍肥大約2 cm×1．5 cm。雙下肢水腫++。腹部檢查:妊娠腹型，宮底高度40 cm，腹圍106 cm，頭先露，部分入盆，胎心140次/min。腹部未能滿意捫及腫瘤輪廓。因引產(chǎn)失敗于2000-04-06行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)羊水0級(jí)，新生兒女性，娩出順利，發(fā)育正常。胎盤(pán)粘連徒手剝離。雙側(cè)卵巢均勻增大，16 cm×14 cm×6 cm，扁圓形，形態(tài)尚規(guī)則，表面光滑桑葚狀，內(nèi)為大小不等囊泡，囊液淡黃，部分區(qū)域壁薄。距離卵巢門4 cm橫行切開(kāi)卵巢皮質(zhì)，切除大部分卵巢組織，重塑形后卵巢右卵巢3 cm ×2 cm×1 cm，5 cm×2 cm×1 cm?？焖俨±韴?bào)告:雙側(cè)卵巢良性囊性瘤樣病變，粒層濾泡囊腫伴妊娠黃體反應(yīng)可能。

1．3 產(chǎn)后情況 產(chǎn)婦分娩后男性化癥狀很快消退，腎上腺B超未見(jiàn)異常，垂體蝶鞍攝片未見(jiàn)異常。產(chǎn)后惡露20余天干凈，產(chǎn)后45 d月經(jīng)復(fù)潮，以后月經(jīng)5～6/30 d。工具避孕。

1．4 新生兒情況 新生兒為女?huà)?，體重3 550 g，外生殖器未見(jiàn)異常。出生后第3天出現(xiàn)陰道少量暗紅血即假月經(jīng)，持續(xù)5 d干凈。12歲開(kāi)始乳房發(fā)育，13歲月經(jīng)初潮有痛經(jīng)，現(xiàn)月經(jīng)正常。

2 病理檢查

2．1 大體所見(jiàn) 左卵巢囊性腫塊，11 cm×12 cm×5 cm，切面多房囊泡狀，大者囊腔如草莓，小者如綠豆大，局部灰黃色斑點(diǎn)，灶性出血，囊內(nèi)含半透明清亮液體，壁厚0．1～0．2 cm。右卵巢囊性腫塊，14 cm×12 cm×3．5 cm，局部包膜不完整，切面多房囊性，內(nèi)散在灰黃斑點(diǎn)灶，芝麻至綠豆大，腔內(nèi)含透明清亮液體。

2．2 鏡下所見(jiàn) 左、右卵巢卵泡囊泡狀增生，濾泡上皮呈乳頭狀或復(fù)層。妊娠黃體細(xì)胞肥大，增生成片伴囊狀，黃體巢中血竇豐富，間質(zhì)中可見(jiàn)少量索、梁狀間質(zhì)細(xì)胞，漿紅，多邊形，未見(jiàn)明確Rens結(jié)晶，未見(jiàn)明確核分裂相。胎盤(pán)小葉發(fā)育成熟，未見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞增生。

2．3 病理診斷 雙側(cè)卵巢妊娠黃體瘤。

2．4 長(zhǎng)期隨訪情況 月經(jīng)復(fù)潮后經(jīng)期5～6 d，周期30 d，經(jīng)量中等。面部痤瘡消失后皮膚光滑，聲音一直輕度嘶啞。2006年早孕行人流1次后宮內(nèi)置環(huán)。2011年6月驟然停經(jīng)月經(jīng)一直未來(lái)潮。時(shí)年39歲。絕經(jīng)后潮熱等癥狀不明顯。2014年8月查血促卵泡生成素136．42 U/L，促黃體生成素13．3 U/L，垂體泌乳素163．17 U/L，孕酮0．9 nmol/L，睪酮1．51 nmol/L，雌二醇0．135 nmol/，甲狀腺功能正?！，F(xiàn)給予芬嗎通口服中。

3 討論

3．1 卵巢妊娠黃體瘤組織發(fā)生 卵巢妊娠黃體瘤是激素依賴的非贅生物的卵巢瘤樣病變，非真性腫瘤，組織來(lái)源主要為卵巢自身黃素化卵泡膜細(xì)胞和卵巢間質(zhì)，與促卵泡膜細(xì)胞黃素化的激素有關(guān)，推測(cè)由閉鎖卵泡的黃素化細(xì)胞發(fā)展而來(lái)［1］;或源于妊娠激素環(huán)境中具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的克隆性增生更為合理。瘤體內(nèi)雄激素主要為雄烯二酮間接支持來(lái)之卵巢間質(zhì)。有個(gè)案報(bào)道妊娠黃體瘤患者孕前或孕早期有注射黃體酮治療［1］。

3．2 臨床特點(diǎn) 妊娠黃體瘤臨床少見(jiàn)，自1963年由Sternberg首次報(bào)道后迄今約200余例;1986以來(lái)，我國(guó)多以散在個(gè)案報(bào)道，臨床特點(diǎn)鮮明:(1)孕前和早孕期間卵巢未見(jiàn)增大和腫瘤，一般發(fā)生在孕6個(gè)月以后。該患者孕50 d時(shí)B超未發(fā)現(xiàn)卵巢異常，孕3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢7 cm，瘤變出現(xiàn)早至妊娠足月時(shí)包塊已經(jīng)增大至16 cm。(2)10% ～50%孕婦出現(xiàn)雄激素水平增高，孕婦出現(xiàn)男性化，他們分娩的女?huà)?0%～70%出現(xiàn)不同程度男性化。該患者孕晚期出現(xiàn)痤瘡、面部皮膚增厚、聲音嘶啞等癥狀，女?huà)氤錾蟪霈F(xiàn)激素撤退性陰道出血，血內(nèi)分泌激素測(cè)定確實(shí)睪酮增高，符合妊娠黃體瘤的表現(xiàn)。(3)外觀及剖開(kāi)見(jiàn)見(jiàn)卵巢本身均勻增大，切面為大小不等的囊腫組成，囊液清亮。(4)男性化表現(xiàn)產(chǎn)后數(shù)周消退，卵巢恢復(fù)正常。

3．3 診斷要點(diǎn) 妊娠后期出現(xiàn)卵巢增大，尤其是雙側(cè)卵巢增大伴有雄激素增高的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，應(yīng)首先考慮到本病的可能。Garcia調(diào)查2 500例卵巢腫瘤中19例合并妊娠，其中妊娠黃體瘤14例［2］。大體觀察卵巢均勻增大，內(nèi)有大小不等囊腔，含有清亮液體，和卵巢新生腫瘤腫瘤有包膜和界限顯著不同，確診依靠病理檢查。

3．4 鑒別診斷 主要和高反應(yīng)性黃體鑒別，二者臨床表現(xiàn)與形態(tài)有相似之處，卵巢黃素化囊腫屬激素反應(yīng)性囊腫，伴有病理性HCG增高，多見(jiàn)于妊娠滋養(yǎng)疾病、多胎、妊娠合并糖尿病、妊娠高血壓疾病、藥物促排卵時(shí)，常為多房囊性腫物，分隔?。?］。鑒別仍依靠病理檢查。當(dāng)瘤體＜5 cm時(shí)需要和妊娠黃體鑒別，另外尚需要和類固醇細(xì)胞瘤、黃素化粒層細(xì)胞瘤、黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別。

3．5 手術(shù)要點(diǎn) 原則上卵巢妊娠黃體瘤產(chǎn)后可自行消退，應(yīng)以保守治療為主。文獻(xiàn)報(bào)道瘤體瘤體8 cm行剖視術(shù)，術(shù)后3個(gè)月卵巢恢復(fù)正常［4］。瘤體11 cm，行楔形切除，術(shù)后40 d復(fù)查卵巢體積已經(jīng)縮小50%，術(shù)后4個(gè)月卵巢恢復(fù)正常大?。?］。瘤體13～15 cm，行部分切除［5］。原因是卵巢體積過(guò)大，產(chǎn)后有附件扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥可能，需要再次手術(shù)甚至切除一側(cè)附件。嚴(yán)格意義上說(shuō)，妊娠黃體瘤是取代卵巢實(shí)質(zhì)的腫瘤［6］，如本例患者卵巢體積增大，并未見(jiàn)明顯腫瘤邊界，切除和保留的范圍如何掌握?使得即能明確診斷，避免并發(fā)癥，又能維持女性正常卵巢功能。劉云等報(bào)告8例患者，其中1例因腫瘤性質(zhì)不明而切除大部分卵巢，僅保留極少量卵巢皮質(zhì)，術(shù)后4年絕經(jīng)［7］。牛景霞報(bào)道1例28歲孕婦，剖宮產(chǎn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊性增大15 cm，切除雙側(cè)卵巢僅在卵巢門處留少許皮質(zhì)，術(shù)后3～4年絕經(jīng)，年僅32歲［4］。從本例分析，患者16 cm的妊娠黃體瘤，絕大部分切除，保留的卵巢約正常大小，術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮12年零8個(gè)月，除去早孕，約143個(gè)周期。育齡女性45歲進(jìn)入圍絕經(jīng)期，患者提前6年，至少失去72個(gè)周期。因產(chǎn)后黃體瘤消退，增大的卵巢可以恢復(fù)至正常大小，故術(shù)中保留正常大小體積的卵巢會(huì)導(dǎo)致患者早絕經(jīng)，故30歲以前的患者，手術(shù)時(shí)重塑形的卵巢至少應(yīng)為正常卵巢體積2倍以上。李慧玲等提出，手術(shù)引起的卵巢功能衰竭，主要原因是殘留卵巢組織過(guò)少或血供受損，手術(shù)時(shí)應(yīng)保留良好的卵巢血供，活躍出血間斷縫扎，切忌大塊縫扎、縫扎過(guò)緊血供受阻、止血不嚴(yán)引起血腫［8］。

3．6 預(yù)防 附件扭轉(zhuǎn)預(yù)防可采用術(shù)中將卵巢適當(dāng)與闊韌帶后葉縫合固定，術(shù)后腹帶包扎等。如果術(shù)中保留卵巢組織少，術(shù)后可能出現(xiàn)卵巢早衰，可給予口服避孕藥預(yù)防，服藥時(shí)宜早不宜遲，隨年齡增大血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，35歲前相對(duì)并發(fā)癥較少。

［1］ 劉學(xué)蓉．妊娠合并卵巢妊娠黃體瘤漏診病歷分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．臨床誤診誤治，2014，27(9):68-69．

［2］ 倪 婕，顧 林，史穎莉，等．妊娠黃體瘤1例報(bào)告［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22(6):530．

［3］ 朱翠萍，常春艷．足月妊娠伴雙側(cè)卵巢巨大黃素化囊腫1例［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6(3B):135．

［4］ 牛景霞，馬躍梅，郭東輝．妊娠黃體瘤兩例報(bào)告［J］．天津醫(yī)藥，2000，28(8):503．

［5］ 陸野燕，魯澤春，陳秀芳，等．臨床罕見(jiàn)的卵巢妊娠黃體瘤［J］．臨床誤診誤治雜志，2011，24(2):106．

［6］ 丁曉燕，劉 暉，郭成浩．妊娠黃體瘤1例［J］．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6):493．

［7］ 劉 云．卵巢妊娠黃體瘤(附8例報(bào)告)［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12(11):1197-1198．

［8］ 李慧玲，劭敬於．卵巢保守性手術(shù)后卵巢早衰臨床分析［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2001，10(4):261-263．

Huge ovarian luteoma of pregnancy:a clinical analysis of postoperative early menopause(one case report attached)

XIAO Mei，YANG Bin，TANG Jie．(Department of Obstetrics and Gynecology，No．81 Hospital of PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China)

Objective To discuss the diagnosis of ovarian luteoma of pregnancy，and the resection range，so as to avoid postoperative early menopause．Methods One case of rare huge ovarian luteoma of pregnancy was analyzed in terms of clinical features and pathomorphism，and related documents were reviewed．Then the postoperative menstrual conditions were observed until three years after menopause．Results A patient，28 years old，began to show masculine symptoms in her third trimester of pregnancy in 2000．It was found that her bilateral ovaries were enlarged to 15cm．Then，a cesarean delivery was performed due to failure of induced labour，and part of bilateral ovaries was removed，with normal sized ovaries left．The pathology was luteoma of pregnancy in bilateral ovaries，which was a kind of tumor-like hyperplasia and lesion．After the operation，masculine symptoms disappeared and menstruation became normal．However，when the patient was 39，menopause developed．Conclusion Ovarian luteoma of pregenancy is very rare，which is in fact the modular hyperplasia of luteinized cells in the latter half of gestation，rather than true tumor．It can resolve spontaneously after delivery．In gestation period，if ovaries significantly become enlarged without new neoplasm，possibility of the disease should be taken into account，regardless of the masculine symptoms．For tumors smaller than 10cm，some samples need to be taken，only for frozen section examination and postoperative routine pathological examination．For large tumors，at least twice the size of the normal ovaries should be reserved according to the patient's，age．For the patient in the case，her menopause at age 39 is related to too much removal of luteoma in bilateral ovaries during cesarean delivery．

Ovarian diseases;Luteoma of pregnancy;Tumour-like lesion;Premature ovarian failure

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．003

R737．31

A

1008-7044(2015)06-0523-03

妊娠黃體瘤是卵巢瘤樣病變中一種，理論上說(shuō)，分娩后可以消失，不需要手術(shù)切除。筆者2000年收治1例28歲巨大雙側(cè)妊娠黃體瘤患者，剖宮產(chǎn)同時(shí)切除部分卵巢。隨訪15年，所分娩女?huà)肷L(zhǎng)發(fā)育正常，患者39歲絕經(jīng)?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)等進(jìn)行分析，以提高臨床和病理醫(yī)師對(duì)妊娠黃體瘤診斷和治療水平，探討巨大瘤樣病變時(shí)手術(shù)范圍。

1 病例介紹

1．1 孕期情況 患者1972年10月出生，1998年26歲結(jié)婚，孕5產(chǎn)1，人工流產(chǎn)4次。末次月經(jīng)1999-06-24，預(yù)產(chǎn)期2000-04-01。7月23日停經(jīng)30 d時(shí)有少量陰道流血，淋漓至8月11日干凈。停經(jīng)50 d時(shí)我院婦檢提示子宮稍大，穹窿未及異常，B超提示宮內(nèi)見(jiàn)8．6 cm×1．9 cm孕囊，附件區(qū)未見(jiàn)占位。妊娠3個(gè)月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立圍產(chǎn)保健卡時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫7 cm，繼之發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫。1999-11-26停經(jīng)21+5周至我院檢查，B超提示宮內(nèi)妊娠，橫位單胎，胎兒發(fā)育與停經(jīng)月份相符合，左側(cè)卵巢6．7 cm×9．4 cm液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)多條分隔帶;右側(cè)卵巢見(jiàn)5．6 cm×8．8 cm包塊，內(nèi)見(jiàn)較多分隔帶。定期檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢包塊逐漸增大，停經(jīng)35周時(shí)出現(xiàn)面部、背部痤瘡、毛囊炎明顯，聲音嘶啞，額部和鼻尖部皮膚組織增生明顯。B超提示左側(cè)附件區(qū)12．1 cm×9．6 cm×4．8 cm混合性多房性回聲，最大囊腔5．4 cm×3．5 cm;右側(cè)附件區(qū)12．5 cm×10．0 cm×6．5 cm混合性多房性回聲，最大囊腔5．0 cm×3．5 cm;羊水指數(shù)18．1 cm。2000-03-21停經(jīng)39周時(shí)B超提示左側(cè)附件囊腫16 cm×8．5 cm，右側(cè)16 cm×9．5 cm。羊水指數(shù)21．9 cm。孕期無(wú)腹痛、腹脹，血壓、胎心正常，血常規(guī)、肝腎功能正常。

解放軍第81醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210002

肖 梅(1964-)，女，山東龍口市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

2015-06-30)