超聲引導加塞丁格技術在腫瘤患者中置入POWER PICC的應用研究

李 黎

李黎:女，本科，主管護師

隨著醫(yī)學科學發(fā)展，PICC 導管廣泛應用于臨床，超聲引導下加塞丁格技術(MST)行PICC 置管技術已非常成熟。但當患者輸液治療有特殊要求時，普通PICC 單腔硅膠管有時就不能滿足患者治療需要?，F(xiàn)在，耐高壓注射型雙腔PICC 導管(POWER PICC)也在臨床逐步得到應用，它是在彩色多普勒超聲機引導的技術下經上肢靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺將導管尖端置于上腔靜脈，用于短期或長期的經外周植入的中心靜脈的靜脈治療、造影劑的高壓注射，同時還可進行中心靜脈壓的測定等，與普通的單腔PICC 導管相比較，該管的先進性、實用性為臨床解決了很大難題［1］?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年5 ～12月我院為30 例腫瘤患者置入了POWER PICC 5FR 雙腔導管，男18 例，女12 例。年齡在18 ～55 歲。白血病15 例，胃癌15 例?；颊呔鶠槌踔??；颊呔醒艹曉u估，血管在皮下0．5 ～2．5 cm，血管直徑大于0．3 cm，上肢活動功能好，患者均簽署知情同意書。導管選擇標準:(1)是否需要加強 CT 診斷。(2)是否需要大量輸液。(3)是否同時需要同時輸注2 種以上藥液。(4)需要輸注血液制品及抗真菌等特殊藥物。適應證:(1)短期(＜30 d)或長期(＞30 d)經外周靜脈置入的中心靜脈輸注治療途徑建立。(2)高壓泵注射CT 造影劑。(3)輸血、輸液治療。

2 方 法

2．1 物品準備 血管超聲引導系統(tǒng)(美國巴德公司視銳5);POWER PICC 5 FR 雙腔導管一根;PICC 專用穿刺包一個(本院專供);超聲系統(tǒng)專用導針器1 套;穿刺套件1 套;利多卡因注射液1 支;100 U ∕ml 的肝素鹽水250 ml;無菌生理鹽水250 ml;20 ml 注射器4 個;1 ml 注射器1 個;止血帶1 條，皮尺1 條，75%乙醇，1%的碘伏，無菌手套，無菌紗布，無菌手套;施樂輝IV3000 透明敷料;明膠海綿。

2．2 置管過程 (1)協(xié)助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、彈性好、粗直的血管，確定穿刺點，并用記號筆做好標記。測量導管需要的長度，身高在160 ～170 cm 的患者右上肢置管從穿刺點緊貼皮膚量至右鎖骨頭加5 cm，左上肢同法測量加6 cm。身高偏矮或偏高患者適當加減1 cm。(2)在超聲引導下進行穿刺，見回血后松止血帶，分離導針架和超聲探頭，將導絲從穿刺針內插入，外留15 cm，局部麻醉后手術刀片做豎型切口0．3 cm，送血管鞘，拔出導絲，將導管緩慢插入至15 cm 時囑患者將頭轉向穿刺側，使下頜靠近鎖骨，繼續(xù)送導管至所測長度，拔出并撕裂血管鞘，去掉導絲和連接管，每個管腔都抽回血后先用生理鹽水沖洗每個管腔，連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管后夾閉延長管上的拇指夾。(3)做胸部X線片檢查確定導管末端位置，30 例患者靜X 線定位后18 例在胸7，12 例在胸8。

2．3 置管后維護

2．3．1 嚴格無菌操作，防止導管感染 POWER PICC 導管管徑粗，并且是雙管腔，導管感染機率相對增加。每班都要仔細觀察導管情況，每天輸液前后的沖封管和更換無菌貼膜及肝素帽時都要嚴格遵守操作流程及無菌原則。換藥時一定戴無菌手套，將透明膜覆蓋思樂扣的全部［2］。

2．3．2 規(guī)范封管，防止堵管 每次輸液結束后或者輸液時間滿12 h，都要用10 ml 以上生理鹽水沖洗2 個管腔，再用100 U/ml 的肝素鹽水3 ml 正壓封管后夾閉導管，每班都應觀察輸液滴速。輸注血制品，脂肪乳劑等高粘滯性液體后及時用生理鹽水沖洗管腔，防止堵管，可以設立血制品專門輸注通道。

2．3．3 思樂扣固定，防止意外脫管 POWER PICC 雙腔導管有2 根延長管，重量較重，導管固定要用思樂扣固定。思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其“免縫式”固定方式減少創(chuàng)傷、防止導管滑脫移位、減少與縫合固定相關的潛在并發(fā)癥［3］。如果不用思樂扣固定，用無菌膠帶直接固定不牢，加上導管的重量，極易脫落。思樂扣每周和更換貼膜時一起更換。

2．3．4 加強健康教育 除了向患者交代PICC 常規(guī)的注意事項外，攜帶POWER PICC 導管要更加注意觀察穿刺部位有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、有無滲血的注意事項，如有不適癥狀要立即來院就診。置管后要注重握松拳的動作，置管后3 d 濕熱敷，防止發(fā)生機械性靜脈炎。穿脫衣服時置管側衣袖要先穿后脫，防止導管脫出，出院后要到當?shù)卣?guī)醫(yī)院由專業(yè)護士進行維護。

2．4 觀察指標 持續(xù)跟蹤觀察患者導管6 個月時間，統(tǒng)計各項并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 結 果

(1)導管堵塞。第6 個月時發(fā)生1 例導管單腔堵塞。(2)意外脫管。30 例導管無意外脫管的發(fā)生。(3)導管相關性感染。30 例導管均未發(fā)生導管相關性血流感染，有1 例導管在第1 個月時發(fā)生導管局部感染。(4)貼膜處皮損。30 例導管均未有貼膜處皮損發(fā)生。(5)管腔流速。測速方法為液平面距穿刺點1．4 m，輸血皮條去肝素帽連接，生理鹽水重力輸注(1 ml=20 滴)，置管后1 個月，流速為270 ～300 滴/min(13．5 ～15 ml/min)，置管后6 個月，流速為216 ～240 滴/min(10．8 ～12 ml/min)。

4 討 論

4．1 POWER PICC 雙腔導管并發(fā)癥低 POWER PICC 導管是一種5F 的新型導管，只能在肘上的大靜脈處置入。使用超聲引導和微插管鞘技術行POWER PICC 穿刺成功率高，并發(fā)癥低［4］。倒錐型設計具有良好的填塞止血功能和抗扭結性，可以進行高壓注射，具有雙通道，快速輸液的作用。

4．2 POWER PICC 使用時需要正確封管 POWER PICC 雙腔導管是末端開放式的導管，需要用肝素正壓封管，要注意拇指夾是否能正常夾閉，以防血液回流造成堵管。

4．3 POWER PICC 使用時需要考慮患者的治療需求 POWER PICC 雙腔導管用思樂扣固定，有兩根延長管，患者帶管舒適度降低，為患者選擇合適的靜脈通路時也要考慮到患者的帶管舒適度。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管［5］。

4．4 使用中須注意堵管的發(fā)生 POWER PICC 雙腔導管使用中應每班觀察輸液滴速，輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速＜30 滴/min 時，需每12 h 用20 ml 生理鹽水脈沖沖管，否則易發(fā)生藥物沉積，引起堵管［6］。

超聲引導加MST 置入POWER PICC 雙腔管在腫瘤患者中得到了良好的使用，特別是白血病擬行造血干細胞移植患者，靜脈治療復雜的患者，可以專用一腔來輸注血制品或其他特殊用藥，避免發(fā)生藥物配伍禁忌，滿足治療輸液的要求，患者帶管安全。但是POWER PICC 5 FR 雙腔導管價格偏高，維護成本增加，帶管舒適度不如普通PICC 導管，我們應根據患者實際的治療需求來為患者選擇最合適的導管。POWER PICC 5 FR 雙腔導管置管技術成熟，并發(fā)癥少，保證了患者的檢查、治療的安全與方便，提高了患者的生存質量，值得在臨床中廣泛開展。

［1］岳利霞．耐高壓注射型雙腔PICC 導管在臨床中的應用［J］．中外醫(yī)療，2011，30(27):66．

［2］王景花．耐高壓雙腔PICC 導管的操作和維護要點［J］．全科護理，2012，10(7):1959-1960．

［3］張靜娟，周群英，張茵英．思樂扣在PICC 置管維護中的應用［J］．護士進修雜志，2011，26(15):1409-1410．

［4］張 娜，姜曉新，梁雪嬌．SiteRite5 血管超聲引導結合微插管鞘技術行上臂雙腔Power PICC 置管的效果［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(33):3973-3976．

［5］鄭夏夏，王繼友，張存寶．如意金黃散聯(lián)合濃茶水護理輸液性靜脈炎隨機平行對照研究［J］．實用中醫(yī)內科雜志，2013，27(2):158-159．

［6］嚴云麗，左 杰，孫學珍，等．耐高壓注射型PICC 導管的臨床應用及護理［J］．中華護理雜志，2012，47(2):158-159．