磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者下肢骨骼肌缺血再灌注損傷的影響

谷 雷，陳 珂，徐慧琴，王義橋，萬宗明，李元海

磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者下肢骨骼肌缺血再灌注損傷的影響

谷 雷1，2，陳 珂1，徐慧琴3，王義橋1，萬宗明2，李元海1

目的觀察磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對患者下肢骨骼肌缺血再灌注損傷的影響。方法擇期擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)均分為對照組（I組）和磷酸肌酸鈉組（C組）。C組在上止血帶前30 min經(jīng)外周靜脈輸注磷酸肌酸鈉30 mg／kg（溶于100 ml生理鹽水），輸注時(shí)間30 min；I組經(jīng)外周靜脈給予生理鹽水100 ml。分別于上止血帶前（T1）、松止血帶前（T2）、松止血帶后30 min（T3）、松止血帶后1 h（T4）抽取靜脈血，檢測血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。結(jié)果與I組比較，在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，C組IL-1、IL-6、LDH、MDA值明顯降低（P＜0.05），SOD明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥可減輕患者下肢骨骼肌缺血再灌注損傷。

磷酸肌酸鈉；缺血再灌注；止血帶；骨骼肌

臨床中，骨骼肌缺血再灌注（ischemia reperfusion，I／R）損傷常見于創(chuàng)傷、斷肢再植、骨筋膜室綜合征、應(yīng)用止血帶時(shí)間過長。目前認(rèn)為I／R損傷與能量代謝有重要關(guān)系［1］。磷酸肌酸鈉作為一種外源性的能量合劑，臨床上已經(jīng)用于對心臟、肝臟的保護(hù)作用［2-3］，對骨骼肌的作用尚未見報(bào)道。該研究擬觀察磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者下肢骨骼肌I／R損傷的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2014年9月～2015年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，性別不限，年齡＜70歲，體重40～70 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ。所有患者隨機(jī)均分為對照組（I組）和磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥組（C組）。C組在上止血帶前30 min經(jīng)外周靜脈輸注磷酸肌酸鈉30 mg／kg［4］（批號：20140528，哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司），溶于100 ml生理鹽水，輸注時(shí)間30 min。同期，I組輸注同等容量生理鹽水。

1.2 方法患者入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度，并且開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（50 μg／kg）、依托咪酯（0.3 mg／kg）、舒芬太尼（0.5 μg／kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg／kg）。3 min后插入喉罩，行純氧機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml／kg，呼吸頻率10次／min，維持呼吸末CO2在4.7～6.0 kPa。麻醉維持：術(shù)中經(jīng)外周靜脈微量泵注入瑞芬太尼和丙泊酚，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，間斷靜脈注入順苯磺酸阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo)分別于上止血帶前（T1）、松止血帶前（T2）、松止血帶后30 min（T3）、松止血帶后1 h（T4）抽取靜脈血，檢測血清白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、丙二醛（malonaldehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示。組內(nèi)比較用重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況60例患者男女比例為33／27，I組為16／14，C組為17／13。兩組男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、止血帶阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30，）

項(xiàng)目I組C組P值年齡（歲）46.78±7.5151.32±6.530.15 BMI（kg／m2）25.26±5.7424.33±3.450.09阻斷時(shí)間（min）68.33±13.5672.45±13.870.23手術(shù)時(shí)間（min）87.41±12.4692.54±18.810.21

2.2 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)IL-1、IL-6、LDH、MDA、SOD的水平變化與I組比較，C組在T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)的IL-1、IL-6、LDH、MDA明顯降低，同時(shí)SOD明顯升高（P＜0.05）。見表2。

3 討論

止血帶是骨科手術(shù)常用設(shè)備之一，通過人為阻斷血流達(dá)到減少出血及改善手術(shù)視野的目的，但是止血帶的充氣和放氣可造成肢體的I／R損傷的病理生理過程。使用止血帶可導(dǎo)致組織缺血、低氧，氧自由基清除系統(tǒng)功能降低，而生成系統(tǒng)活性卻增強(qiáng)，下肢松止血帶后部分肢體再灌注，氧自由基大量產(chǎn)生和急劇堆積，以不同方式造成細(xì)胞急性或慢性損傷，同時(shí)氧自由基可激活核因子-κB，可高效誘導(dǎo)各種促炎細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的失衡［5-6］。本研究顯示，經(jīng)過止血帶的壓迫和釋放后，血漿中炎性因子（LDH、IL-1、IL-6）和氧化指標(biāo)（MDA、SOD）發(fā)生明顯變化，因此認(rèn)為止血帶可以導(dǎo)致下肢骨骼肌發(fā)生I／R損傷。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、LDH、MDA、SOD的比較（n＝30，）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、LDH、MDA、SOD的比較（n＝30，）

與同一指標(biāo)的I組比較：*P＜0.05

肌肉細(xì)胞受損后可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)大量炎癥因子釋放入血，其含量的高低可以反映細(xì)胞損傷的程度。IL-1、IL-6是機(jī)體炎癥反應(yīng)中重要的促炎細(xì)胞因子，即表示機(jī)體應(yīng)激啟動，又表示炎癥反應(yīng)存在狀態(tài)。目前普遍認(rèn)為IL-1、IL-6是創(chuàng)傷后組織損傷的標(biāo)志。本研究顯示，I組血清中LDH、IL-1、IL-6明顯高于C組，表明磷酸肌酸鈉能夠抑制過度炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能是能夠穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞、減少內(nèi)皮激活、降低細(xì)胞損傷、減少炎性反應(yīng)［7］。

線粒體在I／R損傷發(fā)生及發(fā)展過程中是決定細(xì)胞存亡的關(guān)鍵。磷酸肌酸鈉能夠抑制核苷酸酶的活性，使溶血磷脂酶甘油脂濃度下降，穩(wěn)定磷脂酶［5-6］。磷酸肌酸鈉能夠維持呼吸鏈氧化磷脂化功能，ATP高水平，使氧自由基產(chǎn)生減少，保護(hù)機(jī)體免受氧自由基損傷。在本研究中，I組MDA、LDH含量較C組明顯升高，同時(shí)SOD明顯降低。其機(jī)制可能是由于骨骼肌在I／R后發(fā)生了脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，細(xì)胞膜損傷嚴(yán)重［8］。

本研究結(jié)果表明使用外源性磷酸肌酸鈉能夠減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，組織清除自由基能力增強(qiáng)，減輕線粒體的損傷，對肢體I／R損傷有著保護(hù)作用。

［1］ 王 敏，李 瑜，王士雷，等.線粒體分裂抑制劑改善大鼠海馬神經(jīng)元缺血再灌注損傷時(shí)的能量代謝障礙［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（6）：562-7.

［2］ 鄧小強(qiáng)，陳 珂，姜 徽，等.磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對2型糖尿病患者心肌缺血-再灌注損傷的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（1）：13-5.

［3］ 鄒宏運(yùn)，李元海，張海涅，等.不同劑量磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對大鼠肝臟缺血再灌注損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（5）：619-21.

［4］ 喻文立，杜洪印，翁亦齊.磷酸肌酸鈉對活體肝移植術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（12）：1424-7.

［5］ Lu J，Sharma L K，Bai Y.Implications of mitochondrial DNA mutations and mitochondrial dysfunction in tumorigenesis［J］.Cell Res，2009，19（7）：802-15.

［6］ Alcelik I，Pollock R D，Sukeik M，et al.A comparison of outcomes with and without a tourniquet in total knee arthroplasty：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Arthroplasty，2012，27（3）：331-40.

［7］ Kroemer G，Galluzzi L，Brenner C.Mitochondrial membrane permeabilizationin cell death［J］.Physiol Rev，2007，87（1）：99-163.

［8］ 丁 明，李大鵬，王欣輝，等.外源性磷酸肌酸鈉對缺血再灌注骨骼肌保護(hù)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（7）：627-9.

Effects of creatine phosphate sodium preconditioning on skeletal muscle ischemia reperfusion injury of patients undergoing knee arthroscopic surgery

Gu Lei1，2，Chen Ke1，Xu Huiqin3，et al
（1Dept of Anesthesiology，3Dept of Nuclear Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Anesthesiology，Maanshan People＇s Hospital，Maanshan 243000）

ObjectiveTo investigate the effect of creatine phosphate sodium（CP）on skeletal muscle ischemia reperfusion injury of patients undergoing knee arthroscopic surgery.Methods60 patients were randomly divided into two groups：control group（n＝30）and CP pretreatment group（n＝30）.In CP group，creatine phosphate sodium（30 mg／kg）in 100 ml normal saline was infused over 30 min starting from the beginning of operation.In the control group，NS 100 ml was infused instead of CP.Serum IL-1，IL-6，LDH，MDA and SOD level were detected before tourniquet inflation（T1），before tourniquet release（T2），30 min after tourniquet release（T3），1 h after tourniquet release（T4），respectively.ResultsCompared with I group，IL-1，IL-6，LDH，MDA in CP group were significantly decreased（P＜0.05），SOD was significantly increased（P＜0.05）.ConclusionPretreatment with CP can protect skeletal muscle against ischemia reperfusion injury in patients undergoing knee arthroscopic surgery.

creatine phosphate sodium；ischemia reperfusion；tourniquet；skeletal muscle

R 68；R 329.474.4

A

1000-1492（2015）12-1799-03

時(shí)間：2015-11-18 10：12：35

http：／／www.cnki.net／KCMS／detail／34.1065.R.20151118.1012.042.html

2015-10-10接收

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號：1301042204）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1麻醉科、3核醫(yī)學(xué)科，合肥 230022

2安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科，馬鞍山 243000

谷 雷，女，主治醫(yī)師，碩士研究生；

李元海，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：liyuanhai-1＠163.com