26例重型皮損病人預防感染的護理干預

王 利，郭 永，馬 琪

藥疹是因為病人用藥過量、不耐受、特發(fā)性、繼發(fā)作用及過敏反應等所致的皮膚及黏膜反應，是過敏反應的最常見類型［1］。重癥藥疹病人常伴有內(nèi)臟受累和全身中毒癥狀，皮損廣泛，易出現(xiàn)嚴 重并發(fā)癥，病死率高［2］。重癥藥疹包括重癥多形紅斑型（stevenjohnsonsyndrome，SJS）、中毒性表皮壞死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）和 剝 脫 性 皮 炎 型 （exfolialive dermatitis，ED）。重型藥疹的臨床表現(xiàn)為發(fā)病急、進展快、皮損嚴重，若累及內(nèi)臟器官會導致黃疸、肝功能異常、蛋白尿及水電解質(zhì)紊亂等，若治療不及時可導致死亡［3］。因病人皮損嚴重，皮膚的天然保護屏障消失，極易發(fā)生感染，危及病人生命。我科于2012年1月─2014年3月共收治各類重型皮損病人26例，經(jīng)過精心護理，嚴密控制感染，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

26例重型皮損病人中，男11例，女15例；年齡4歲～82歲，平均50歲；皮損最初出現(xiàn)部位：四肢8例，軀干14例；頭部4例；皮損面積占體表面積30%～50%9例，＞50%17例。皮損分布于軀干、四肢、頭面部、口腔、眼睛和會陰等部位，軀干及四肢可見彌漫性大皰及表皮松解，眼周、鼻周和口周見厚層血痂，睜眼和張口困難，結(jié)膜充血，鼻腔和口腔見糜爛性出血，耳郭部有松弛大皰及糜爛面。

2 護理

2．1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 嚴密實施保護性隔離措施，減少病室內(nèi)人員走動，限制探視，病人盡可能安置于單間層流病房，床頭懸掛藍色的接觸隔離警示牌，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。明確各項服務(wù)流程，保證清潔區(qū)、污染區(qū)分開，防止因人員工作流程、物品處置流程錯誤導致的感染。

2．2 切實遵守無菌操作規(guī)程 因病人大部分表皮脫落，皮膚的天然保護屏障消失，加之大量使用糖皮質(zhì)激素，病人免疫力下降，極易導致皮膚感染，而感染是此病的致命性并發(fā)癥。此類病人也是肺部感染、血行感染及尿路感染的高危人群，因此要求護理人員在做各項操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，明確各類物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)，各種無菌物品的存儲、使用符合規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項消毒步驟，不得任意簡化，改變操作規(guī)程，各項感染的預防應遵循相關(guān)標準化流程。

2．3 環(huán)境的清潔消毒 我科為層流凈化病房，但因為此類病人感染風險極大，增加了每日2次定期消毒病房的措施，地面、墻面和物體表面均使用500mg／L的有效氯擦拭消毒，病室保持暗光，避免強光直接照射，室溫保持在21℃～25℃，濕度50%～60%。病人因無法穿衣，全身裸露，要特別注意保暖，避免受涼。與病人直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫計等均專人專用，并嚴格消毒處理。心電監(jiān)護儀、輪椅、平車等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品在使用前后均進行擦拭消毒。

2．4 保持臥具清潔舒適 重型皮損病人體表有大量滲出，在護理時，給予及時更換滲濕的床單和無菌棉墊，保持床單位清潔干燥，無渣屑、無皺褶，對于皮損十分嚴重或已合并感染的病人，床單、被套使用前送供應室消毒備用，由于病人表皮脫落，床單直接接觸到皮膚會引起病人劇烈疼痛，我科采用了燒傷支架，將床單蓋在支架上，即達到了保暖的目的，也減輕了病人的疼痛不適感。

2．5 加強基礎(chǔ)護理

2．5．1 皮膚護理 破損的皮膚創(chuàng)面是細菌侵入的主要途徑，如果護理不當，細菌極易經(jīng)破損的皮膚侵入，感染全身，嚴重者可以引發(fā)敗血癥甚至死亡，因此加強皮膚護理十分重要。對于大水皰，用0．5%碘伏消毒后，用無菌注射器穿刺抽取皰液，盡可能保留表皮；對于已結(jié)痂的皮損，及時給予清除干凈；痂皮不易脫落時，可用無菌剪刀剪掉，盡量避免強行撕扯；對于有大量滲液者，用呋喃西林鹽水紗布局部濕敷，每日2次，每次20min，上述方法不僅能夠達到殺菌、消炎、保護創(chuàng)面的作用，而且對皮膚無刺激性，又能減少滲液，盡快干涸結(jié)痂脫落。加強可疑感染部位分泌物的細菌培養(yǎng)、有針對性合理用藥，防止菌群失調(diào)的發(fā)生。避免糜爛瘡面長時間受壓，應給予定時翻身，翻身時多人合作，避免拖、拉、推等動作。測血壓、靜脈穿刺扎止血帶等操作避免直接接觸水皰、糜爛皮損，本研究使用3層或4層微濕的無菌生理鹽水紗布包裹后再進行操作，避免加大皮膚的剝脫面積；密切觀察皮疹的變化、消退情況、有無新發(fā)皮疹，注意觀察皮疹的伴隨癥狀，注意觀察有無皮膚感染等并發(fā)癥。

2．5．2 口腔護理 本研究中26例病人因大多有口腔黏膜潰爛，為防止感染，在飯前、飯后和睡前加強口腔護理，保持口腔清潔，防止真菌生長。在進行口腔護理時要特別注意觀察口腔黏膜的變化及了解口腔分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果。病人如果口唇腫脹嚴重、唇角破潰，用大棉簽代替止血鉗夾棉球法進行口腔護理，該方法可防止止血鉗碰傷水腫的口腔黏膜，減輕病人疼痛。

2．5．3 眼部護理 眼部皮膚黏膜移行部位是皮疹最早侵襲的部位，我科收治的病人中均有程度不等的眼分泌物多、上下瞼難以分離、結(jié)膜水腫、視物模糊等眼部癥狀，眼部一旦感染，會引起角膜炎，影響病人視力，甚至導致失明。在護理時，使用生理鹽水每日4次沖洗結(jié)膜，再用妥布霉素滴眼液點眼。恢復期每天用無菌生理鹽水沖洗結(jié)膜或者使用生理鹽水浸濕的紗布從內(nèi)眥部到外眥部擦拭眼部，遵醫(yī)囑給予重組人生長因子及抗生素眼藥水交替點眼，每日3次或4次，交替使用，并在睡前使用紅霉素眼藥膏，白天囑咐病人多轉(zhuǎn)動眼球，避免雙眼瞼粘連。

2．5．4 頭部護理 頭發(fā)及毛囊易于隱藏細菌，本研究中采取的措施是接診后立即剃除頭發(fā)，用0．1%苯扎溴胺消毒頭部的皮膚，大大降低了細菌源。但有1例病人在剔除頭發(fā)時發(fā)生了頭皮損傷，并由此導致感染，在后期愈合過程中，部分毛發(fā)缺失引起糾紛，為防止同類事件再次發(fā)生，后期對頭發(fā)的處理是盡量剪短后保持清潔。

2．5．5 營養(yǎng)支持 足夠的營養(yǎng)在疾病的轉(zhuǎn)歸過程中至關(guān)重要。病人因大面積皮膚剝脫大量滲液，蛋白丟失較多，營養(yǎng)缺乏使免疫力下降，是感染易發(fā)的因素之一。因此護理時給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)和流質(zhì)飲食，并少食多餐，以滿足病人機體的需要。進食困難或不能進食者予腸外營養(yǎng)支持治療。鼓勵病人多飲水，補充因表皮剝脫增加的機體水分揮發(fā)，加速有毒物質(zhì)的排泄，盡量多食新鮮綠葉蔬菜汁、水果汁。避免進食辛辣海鮮等刺激性食物，以免增加致敏因素，加重癥狀。

2．6 合理防護 防止發(fā)生醫(yī)院感染，預防職業(yè)暴露是一項非常重要的工作。重型皮損病人是感染的高危人群，大量的治療護理工作要由床旁的管床護士完成，因此要培養(yǎng)護理人員良好的工作作風和習慣，熟練掌握各項操作技能及感染控制控制標準操作流程，提高防護知識水平，主動嚴格執(zhí)行標準預防。

2．7 采取多重耐藥菌感染集束干預策略 集束干預策略是近年來重癥醫(yī)學科新興的專業(yè)名詞，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患［4］。多重耐藥菌感染集束干預策略包括手衛(wèi)生、接觸隔離、減少設(shè)備共用、加強清潔消毒、環(huán)境清潔、醫(yī)院感染的組合預防、加強微生物檢驗和耐藥檢測、氯己定的應用、抗菌藥物管理等［5］。對于有耐藥菌感染的重型皮損病人，在護理過程中采用了集束化干預策略，大大降低了感染發(fā)生率，26例病人中僅1例發(fā)生了鮑曼不動桿菌感染。

2．8 充分發(fā)揮護士在醫(yī)院感染預防和控制工作中的作用 感染的管理重在預防，感染控制環(huán)節(jié)中的消毒、滅菌、無菌技術(shù)均是護理工作中的基礎(chǔ)內(nèi)容。由于ICU護士在病人床旁實施24 h監(jiān)護，是各項操作的執(zhí)行者，是保證消毒隔離制度落實的責任人，護士的責任心、知識技能水平及慎獨精神對于感染預防控制工作有著決定性作用。提高護士對感染預防和控制工作重要性的認識，加強感染的理論知識及技術(shù)培訓，細化消毒隔離和無菌技術(shù)操作的各項流程，從管理層面降低感染發(fā)生率［6］。在護理皮損病人時，護士能自覺將醫(yī)院感染預防和控制貫穿于日常工作中，嚴格操作規(guī)程，正確處理好醫(yī)療廢物等相關(guān)工作；合理利用消毒隔離設(shè)施，保持病區(qū)清潔整齊。

2．9 加強醫(yī)院感染相關(guān)專業(yè)知識的培訓 多形式化培訓對于持續(xù)提高廣大醫(yī)院工作人員及病人對于醫(yī)院感染預防意識，做到主動貫徹落實各項醫(yī)院感染管理制度，能夠有效提高醫(yī)院各級人員對醫(yī)院感染預防意識［7］。護士對醫(yī)院感染預防和控制工作的知識面和知識掌握程度直接決定了醫(yī)院感染預防和控制工作的水平。護理此類病人時，應根據(jù)不同層次護士知識水平，分層次制定相應的知識目標和技能目標，對醫(yī)院感染預防和控制工作的相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識進行培訓。培訓時，有針對性地對皮損病人不同部位、不同并發(fā)癥的護理開展多形式化培訓，采用專題學術(shù)講座、護理查房、學術(shù)會議、學習進修班以及科室自主討論等形式，進行學術(shù)交流和提高專業(yè)理論，同時在培訓過程中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，予以糾正，不斷進行預防和控制新方法、新技術(shù)的探討和學習。

3 小結(jié)

重型皮損病人大多發(fā)病急、病情危重、病程長、癥狀體征重，病人十分痛苦。治療護理不當時，創(chuàng)面感染會使創(chuàng)面加深甚至形成瘢痕，部分病人甚至死于感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，嚴密的觀察病情及皮損的變化，及時有效的治療，預防感染和并發(fā)癥的發(fā)生，減少后遺癥，及時處理好并發(fā)癥及危象，做好病人的皮膚、黏膜、毛發(fā)護理及環(huán)境的消毒隔離。總之，精心的護理是治療該病成敗的關(guān)鍵。

［1］ 趙辨．臨床皮膚病學［M］．第2版．南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1989：620－626．

［2］ 付濤，溫海，李軍城，等．重癥藥疹37例臨床回顧［J］．第二軍醫(yī)大學學報，2006，27（2）：229－230．

［3］ 謝曉冬，王晶，程少為，等．中毒性表皮壞死松解型藥疹患者的護理［J］．中華護理雜志，2010，45（6）：561－562．

［4］ 陳永強．呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸集束干預策略［J］．中華護理雜志，2010，45（3）：197－200．

［5］ 熊小玲，勞志剛，趙艷群，等．集束干預策略在預防ICU多重耐藥菌感染的應用效果［J］．廣東醫(yī)學，2013，34（15）：2546－2548．

［6］ 魯永萍，閆萍．護士在醫(yī)院感染預防與控制中承擔重要角色［J］．中國誤診學雜志，2011，11（20）：4862．

［7］ 趙冬秀．多形式化培訓在提高醫(yī)院工作人員感染預防意識中的效果研究［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（17）：4639－4642．