分診信息化對(duì)急診接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)影響

張曉瑜 孫艷芬 劉少漫 文艷華 張秋霞 黃仁香

急診科護(hù)士的工作是在非常短暫的時(shí)間內(nèi)給予疾病初步的判斷并予以分診，為病人贏得有效的救治時(shí)間。因此，急診分診的正確與否，直接關(guān)系到病人及時(shí)、合理的救治［1］。根據(jù)《護(hù)理管理工作規(guī)范》的規(guī)定，臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。建立臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理的基礎(chǔ)，通過建立指標(biāo)、持續(xù)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理和持續(xù)改進(jìn)［2］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1～12月和2013年1～12月全年急診就診人員，包括急診內(nèi)科、急診外科、急診兒科、急診婦產(chǎn)科和急診五官科的就診患者。

1.2 方法 按廣東省三級(jí)醫(yī)院急診?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的要求必須建立急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中一項(xiàng)就是統(tǒng)計(jì)接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率，并有數(shù)據(jù)記錄。分診護(hù)士都要求要有護(hù)師以上的職稱，具備基本急救護(hù)理知識(shí)還需要掌握豐富的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)各個(gè)科室所有常見病種、急危重癥能用專業(yè)知識(shí)快速準(zhǔn)確地分析、評(píng)估病情，同時(shí)依據(jù)病情輕重緩急、先后次序以最快的速度把病人分配到正確的?？凭戎?，以保證病人得到及時(shí)有效的診療［3］。另外，分診護(hù)士具有敏銳的觀察能力和急救意識(shí)，具備熟練的操作技能。做好望、聞、問、切工作，注意觀察病人入院方式、面部表情、體位、語(yǔ)言、分泌物及排泄物的色、質(zhì)有無異常，注意病人呼吸音有無變化，語(yǔ)音是否嘶?。?］。2013年我科進(jìn)行了信息化改造，啟用了分診系統(tǒng)及電子處方、電子病歷，除了分診是否符合一項(xiàng)外，原有的人工登記項(xiàng)目?jī)?nèi)容均可以在醫(yī)師工作站和分診系統(tǒng)中查詢到，分診的總?cè)藬?shù)也可以通過電腦中查到準(zhǔn)確信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)采用的表格 2012年1～12月本院急診科是人工排隊(duì)分診，護(hù)理工作量大，為此我科設(shè)計(jì)了“急診病人就診登記表”，內(nèi)容包括日期、時(shí)間、姓名、性別、年齡、地址、就診原因、護(hù)理查體、分科、去向時(shí)間、簽名和分診是否符合，在符合1項(xiàng)中如符合則打√，不符合打×。病歷、處方及治療單均為手寫。2013年起急診掛號(hào)、分診、病歷、處方和治療單全部信息化，基本信息全部可在計(jì)算機(jī)中查詢。如醫(yī)師接診后認(rèn)為應(yīng)轉(zhuǎn)到其他?？疲瑫?huì)讓病人到分診臺(tái)更換就診科室后再到其他?？凭驮\。為避免重復(fù)記錄我科又設(shè)計(jì)了“急診分診不準(zhǔn)確例數(shù)登記表”，內(nèi)容包括日期、時(shí)間、姓名、性別、年齡、主訴、初診?？?、復(fù)診專科、診斷、分診護(hù)士。

1.4 評(píng)價(jià)方法 接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率(%)=在同一單位時(shí)間內(nèi)接診護(hù)士判斷不準(zhǔn)確發(fā)生的病人數(shù)量÷在同一單位時(shí)間所有急診就診的病人總?cè)藬?shù)×100%。從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)收集2012～2013年全年就診的患者總數(shù)，分診不準(zhǔn)確發(fā)生的病人數(shù)量分別通過“急診病人就診登記表”和“急診分診不準(zhǔn)確例數(shù)登記表”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分診信息化前后接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確率采用一般描述性分析。

2 結(jié)果

2012年就診人次為100 909例次，分診是否符合一欄全部打√，無1例分診不準(zhǔn)確病例。2013年就診105 366例次，其中登記了194例次分診不準(zhǔn)確的病例，分診不準(zhǔn)確發(fā)生率為 0.18%。

3 討論

分診信息化以前，分診不準(zhǔn)確發(fā)生率為0的原因有以下幾點(diǎn):(1)護(hù)士認(rèn)為分診不準(zhǔn)確是因?yàn)樽约旱膶I(yè)知識(shí)不足，不想暴露自身的不足，因此就算分診錯(cuò)誤的病人也不登記。(2)病人就診后如果醫(yī)師判斷應(yīng)該由其他科診治，直接將病人介紹到其他?？凭驮\，不需經(jīng)分診臺(tái)護(hù)士轉(zhuǎn)介，分診護(hù)士不親自追蹤就無法得知該類病人情況。(3)分診護(hù)士身兼多職，詢問病史、測(cè)量生命體征、記錄、提供咨詢服務(wù)等。尤其是大量的登記工作經(jīng)常讓急診分診護(hù)士埋頭書寫病人信息，不能很好地兼顧追蹤每例病人就診后的去向，自然無法準(zhǔn)確評(píng)估分診是否符合。(4)我國(guó)急診預(yù)檢領(lǐng)域存在急診病人信息登記不全、手工登記速度慢、錯(cuò)誤率高、遺漏等問題，主要因?yàn)轭A(yù)檢分診工作量大，病人數(shù)量多、心情急、不理解、不愿意登記分診，只要求盡快到診室就診［5］，未經(jīng)過分診臺(tái)分診。

分診信息化以后，分診不準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)例數(shù)明顯提高，原因分析如下:(1)告知護(hù)士分診錯(cuò)誤是不可避免的，因?yàn)楹芏嗉膊“Y狀相似，需要一系列的鑒別檢查才可以確診。如果發(fā)生分診錯(cuò)誤，就要如實(shí)登記在表格上，科內(nèi)不給予任何處罰，且對(duì)表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析十分有利于提高護(hù)士的分診水平。(2)如有分診錯(cuò)誤，病人會(huì)在分診臺(tái)重新分科，護(hù)士就可以了解并登記該類病人的信息。(3)分診系統(tǒng)啟用以后，可以直接搜索到每例病人的基本資料，取消了就診登記本，為分診護(hù)士節(jié)省了很多時(shí)間，可以對(duì)病人的去向進(jìn)行追蹤。

新的表格增加了初診科室、復(fù)診科室、主訴以及診斷，為尋求錯(cuò)誤分診的原因提供了依據(jù)。根據(jù)新的表格，科內(nèi)定期進(jìn)行總結(jié)出一些較易混淆的疾病或疾病按發(fā)展的不同程度進(jìn)行分科的技巧，全科護(hù)士展開學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士的專業(yè)水平，做到快速識(shí)別病種，提高分診的準(zhǔn)確率。但是由于目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“無限制急診”，首先造成病人候診時(shí)間延長(zhǎng)，擾亂正常的就診秩序，耽誤分診時(shí)間，影響分診質(zhì)量。其次，病人通常認(rèn)為掛急診號(hào)就意味著看病快，導(dǎo)致非急診病人增多，這種現(xiàn)狀極易造成分診護(hù)士思想上的懈?。?］，不排除主觀或客觀原因?qū)е氯杂新┑怯浀那闆r，所以該流程仍在繼續(xù)完善中。

［1］劉小燕.急診腹痛病人分診誤診的原因及對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011(5):84－85.

［2］彭剛藝，陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范［M］.廣東:廣東科技出版社，2011:288.

［3］陳文紅，趙樹娟.急診分診準(zhǔn)確率相關(guān)因素及對(duì)策的研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2012，10(18):1712－1714.

［4］姜崇麗.如何提高急診預(yù)檢分診的質(zhì)量［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(34):102.

［5］金靜芬，許 杰，沈國(guó)麗.急診分診管理程序的軟件開發(fā)與應(yīng)用研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6(4):219－220.