乙型肝炎母嬰阻斷措施與護理干預

楊宏偉 王瑋 高荷

乙型肝炎母嬰阻斷措施與護理干預

楊宏偉 王瑋 高荷

目的 探討有效提高母嬰阻斷成功率的治療措施及護理干預要點。方法 對2013年1月至2015年1月收治的110例乙肝表面抗原(HbsAg)陽性孕婦自孕28周至分娩后4周給予口服拉米夫定治療，新生兒采用乙肝免疫球蛋白(HBIG)/重組乙肝疫苗主、被動聯(lián)合免疫及護理干預。檢測孕婦治療前、分娩前血清ALT、HBV-DNA水平及新生兒出生12月齡時乙肝血清標志物。結果 HbsAg陽性孕婦分娩前HBV-DNA水平顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且肝功能復常率達91.82%(101/110)，新生兒出生12月齡時HBsAg、HbeAg均為陰性107例，母嬰阻斷成功率為97.27%(107/110)。結論 對HbsAg陽性孕婦孕期采用拉米夫定抗病毒治療、新生兒采用HBIG/重組乙肝疫苗主、被動聯(lián)合免疫及護理干預能夠顯著減低HBV母嬰傳播風險，提高母嬰阻斷成功率。

乙型肝炎;垂直傳播;阻斷;護理干預

乙型病毒性肝炎是嚴重影響人類健康的傳染病之一，而我國是乙肝病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，其中約1/3的嬰幼兒患兒是由于乙肝表面抗原(HbsAg)陽性母親在妊娠、分娩及哺乳過程中將HBV傳染給胎兒或嬰兒所致，稱之為母嬰垂直傳播，這是造成慢性乙肝感染的重要途徑［1，2］。一旦感染 HBV，90% ～95%的患兒會發(fā)展為慢性肝炎，其中20% ～25%的患兒會繼續(xù)演變?yōu)楦斡不踔粮伟?。目前，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋?HBIG)聯(lián)合應用的主被動聯(lián)合免疫措施是預防或阻斷乙肝母嬰傳播的有效措施，但仍有5%～10%的新生兒阻斷失敗。因此，在產前、產時及產后采取有效措施阻斷母嬰傳播具有重要臨床意義。我院對2013年1月至2015年1月我院收治的110例HbsAg陽性孕婦及新生兒采取主被動聯(lián)合免疫措施，并配合針對性的護理干預措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院收治的HBsAg陽性孕婦110例，年齡21～42歲，平均(33.6±4.7)歲。入選標準:(1)孕婦HBsAg陽性且時間持續(xù)超過6個月;(2)孕期未接受抗HBV治療或服用激素、免疫調節(jié)劑;(3)未合并其他類型肝炎病毒感染(HAV、HCV、HDV、HEV);(4)分娩前肝功能正常。

1.2 治療方法 所有患者自孕28周起至分娩后4周給予口服拉米夫定抗病毒治療，100 mg/次，1次/d。分娩后所有新生兒均給予乙肝主、被動聯(lián)合免疫，即出生24 h內注射HBIG 200 U(200 U/瓶，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，并于0、1、6月齡接種酵母重組乙肝疫苗 10 μg(10 μg/0.5 ml，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，共3次。

1.3 檢測方法 所有孕婦于治療前、分娩前以及新生兒出生12月齡時采集靜脈血，采用全自動生化分析儀測定肝功能，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和熒光定量PCR法檢測HBsAg、HBeAg、HBsAb及HBV-DNA水平，試劑盒由上海生工生物工程有限公司及美國Promega公司提供，嚴格參照說明書操作。

1.4 孕婦及新生兒護理干預

1.4.1 產前護理:女性孕期本身生理變化明顯，尤其是患有乙肝的孕婦對胎兒會否感染HBV產生的心理擔憂，這些因素會造成孕婦產前恐懼、焦慮的心理變化，嚴重者甚至出現抑郁癥等身心疾病。護理人員應針對不同孕婦的心理承受能力、受教育程度等采取個體化護理措施，消除孕婦對HBV感染的恐懼心理。由于孕婦的心理壓力是由于對乙型肝炎病毒認識、了解不足所造成的，護理人員應使用通俗易懂的語言，耐心的向孕婦及家屬講解HBV的傳播途徑及預防、隔離措施，并通過張貼實物照片的手段對孕婦進行健康宣教和指導，使其在分娩前保持樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)護人員工作，并對治療樹立信心。

1.4.2 產時護理:分娩過程中由于胎兒接觸到受污染的羊水、陰道分泌物或胎兒皮膚黏膜等局部損傷使得帶有乙肝病毒的母血進入胎兒血液循環(huán)而感染HBV，這占乙肝母嬰垂直傳播的40% ～60%［3］。即使感染數毫升母血也可造成胎兒感染，所以加強措施阻斷產時傳播是避免新生兒感染HBV的重要途徑。因此，對于自然分娩的患者密切監(jiān)測整個產程對于阻斷母嬰傳播至關重要。①第一產程護理人員應為產婦提供安靜、舒適的待產環(huán)境，避免對產婦情緒造成不良刺激，密切觀察產程并進行產程評估，指導產婦做好應對措施，盡量縮短第一產程，避免胎兒受到羊水、母血及陰道分泌物污染。如果出現胎兒窘迫或窒息，護理人員應及時改變分娩方式，爭取盡快順利娩出胎兒。②第二產程護理人員應盡可能采取全面防護手段防止新生兒感染HBV。助產時動作應仔細輕柔，在產婦宮縮時指導其正確使用腹壓，宮縮間隔時間放松休息。給予產婦吸氧及密切監(jiān)測胎心，避免胎兒窘迫發(fā)生。盡量減少手術器具進出等刺激產道的創(chuàng)傷性操作，避免造成產婦軟產道損傷和胎兒頭皮血腫、體表局部破損。③第三產程新生兒娩出后應立即用吸痰管清理呼吸道內痰液，并吸凈新生兒呼吸道、鼻腔、口中的羊水、血液及分泌物。應選擇型號適中的吸痰管，動作應輕柔，防止過度吸引造成新生兒黏膜損傷。剪斷臍帶時要保護好臍帶斷面免受母血、羊水及分泌物污染，嚴格保證無菌操作。新生兒出生后立即洗澡，徹底清洗全身，尤其是頭發(fā)、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處，減少各種傳染源對新生兒皮膚造成刺激的時間，盡量避免HBV傳播［4］。立即給予新生兒肌內注射高效價乙肝免疫球蛋白200 U，同時股靜脈采血檢測乙肝五項及HBVDNA水平，判斷胎兒宮內感染情況，并以檢測結果為參考制定新生兒的治療及護理措施。④第四產程分娩結束后為避免交叉感染，產婦接觸過的手術器械均需用高效消毒液徹底浸泡，取出后用流水沖洗、擦凈。打包好后進行高壓滅菌。護理人員應使用1 000 mg/L含氯消毒液徹底清潔產床、地面、墻面，紫外線燈照射消毒產房。

1.4.3 產后護理:護理人員應密切觀察產婦子宮收縮情況以及生命體征變化，及早使用縮宮素和止血藥物，防止產后出血。擦洗會陰，2次/d。囑產婦多進食水果、蔬菜及富含營養(yǎng)和蛋白質、低脂肪的食物，飲食宜清淡。出血量多的產婦應注意補充鐵劑。鼓勵產婦盡早下床活動，保證睡眠充足，避免過度勞累，定期復查肝功能。

1.4.4 產褥期護理:護理人員應向產婦和家屬進行消毒隔離宣教，產婦接觸新生兒前要徹底進行手部消毒，忌嚼碎食物口對口喂食新生兒，準備新生兒專用的衣物、餐具等日常用品，必要時可隔離母嬰以避免新生兒感染含有HBV的母血、體液。對于母乳喂養(yǎng)的產婦，護理人員應指導其掌握正確的哺乳姿勢，注意哺乳前做好雙手和乳房的清洗消毒。對于人工喂養(yǎng)的產婦喂食前要注意消毒奶瓶及雙手。喂奶后應輕拍新生兒背部，防止溢奶。指導產婦正確清洗乳房，避免乳腺炎發(fā)生。母乳喂養(yǎng)的產婦一旦出現皸裂、乳腺炎或新生兒皮膚、消化道黏膜破損時應暫停哺乳。

1.4.5 出院指導:產婦及新生兒信息資料存檔。護理人員應定期電話隨訪，指導產婦建立健康的行為習慣，正確護理新生兒，避免由于母嬰密切接觸導致新生兒感染HBV。囑產婦及家屬注意觀察產后惡露及排泄物變化，并向產婦及家屬強調乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被動聯(lián)合免疫接種的重要性，即出生24 h內大腿外側肌內注射HBIG 200 U，并于0、1、6月齡右臂三角肌注射酵母重組乙肝疫苗10 μg，共3次。接種前要徹底消毒接種部位皮膚，接種后用無菌敷料覆蓋接種部位。加強產后隨訪，了解母嬰狀況及疫苗接種情況，囑產婦一旦發(fā)現異常及時與醫(yī)師溝通聯(lián)系，嬰兒12月齡時復查乙肝五項、HBV-DNA等指標。

1.5 觀察指標及判定標準 密切觀察孕婦肝功能、血清HBV-DNA水平及新生兒HBV血清標志物。新生兒12月齡時血清HBsAg或HBV-DNA陽性為母嬰阻斷失敗，HBsAb陽性為母嬰阻斷成功。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后HBV-DNA及ALT水平 HbsAg陽性孕婦治療前 HBV-DNA水平為(8.5±1.4)Log copies/ml，治療后分娩前 HBV-DNA水平降至(3.1±0.5)Log copies/ml，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且分娩前有101例孕婦ALT水平正常，肝功能復常率達91.82%(101/110)。

2.2 不良反應 新生兒進行HBIG/乙肝疫苗聯(lián)合免疫接種后局部無紅腫、硬結，也未出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、肝腎功能損害等不良反應。

2.3 母嬰阻斷情況 新生兒出生12月齡時HBsAg、HbeAg均為陰性107例，母嬰阻斷成功率為97.27%(107/110)。

3 討論

3.1 產前阻斷 高病毒載量是乙肝母嬰阻斷失敗的重要原因。孕晚期使用拉米夫定抗病毒治療是目前預防HBV宮內傳播的主要措施，其主要作用機制是拉米夫定能有效中和病毒、降低孕婦體內高載量 HBVDNA，從而防止胎兒感染HBV。研究認為，對于高病毒載量的孕婦自孕28周開始給予拉米夫定抗病毒治療能夠顯著降低宮內HBV母嬰傳播率［5，6］。且拉米夫定為妊娠C類藥物，雖然HBV感染孕婦用藥時間長，但它的致畸率并未比正常人增加，因而該藥相對安全。

3.2 產時阻斷 產時傳播是胎兒感染HBV的主要途徑。然而，HBV感染孕婦應采取何種分娩方式尚存在不一致的看法。由于HbsAg陽性孕婦分娩過程中HBV可通過羊水、母血、陰道分泌物或胎兒受損的皮膚黏膜感染胎兒，故過去有觀點認為剖宮產能夠降低HBV母嬰傳播風險。近來多項研究發(fā)現新生兒感染HBV與分娩方式無關，而與母血高HBV-DNA載量有關，并且剖宮產雖能盡量避免胎兒接觸母體含HBV的體液，但并不能進一步提高主被動聯(lián)合免疫的阻斷成功率［7，8］。因此，HBV 感染、母嬰傳播等因素并不是剖宮產的必要手術指征。HBV感染孕婦可根據自身病情輕重、骨盆評分及胎兒評分進行綜合評估，以期達到母嬰安全的治療目的。目前，對HbsAg陽性孕婦所產新生兒及時采用主被動聯(lián)合免疫措施能夠使HBV母嬰傳播率降低90% ～95%，是預防HBV母嬰傳播的主要措施［9］。HBsAg陽性產婦的新生兒，首針乙肝疫苗和HBIG應在新生兒出生24 h內注射，時間應盡可能早，乙肝疫苗劑量為10 μg，HBIG 劑量≥100 U，注射前應檢查疫苗的生產日期、有效期、批號、觀察有無顏色變化及變質，同時嚴格把握接種的不良反應及禁忌證，避免意外發(fā)生。并于出生1、6個月時分別注射第2、3針乙肝疫苗。全程接種完后，應于9～18個月檢測嬰兒HBsAg、HBsAb，觀察免疫接種效果。

3.3 產后阻斷 母乳富含多種營養(yǎng)物質及免疫成分，是嬰兒的天然食品，關于HBV感染產婦能否哺乳目前觀點不一。吳玉紅［10］認為母乳中HBV-DNA水平遠低于血清中HBV-DNA水平，新生兒通過主被動聯(lián)合免疫接種能夠獲得高水平的抗體滴度，從而有效保護新生兒免受HBV感染。研究顯示，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒血清HbsAb陽性率均在90%以上，二者比較差異無統(tǒng)計學意義［11，12］(P ＞0.05)，因此作者認為產婦慢性HBV感染并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌。但也有相反觀點。楊佩芳［13］研究發(fā)現母乳中HBsAg是造成嬰兒感染HBV的重要原因，作者建議血清及乳汁中HBsAg、HBV-DNA均呈陽性的產婦不宜哺乳，而單純HBsAg陽性的產婦可以哺乳。何佳英等［14］研究發(fā)現HBV感染產婦血清中HBV-DNA水平升高時，母乳中HBV-DNA水平亦隨之升高，當母乳HBV-DNA水平＞1.0×103U/ml時不宜母乳喂養(yǎng)。因此，對于HBV感染產婦是否能夠母乳喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)的方式尚需進一步研究。

總之，本研究結果可以看出產婦孕晚期進行拉米夫定抗病毒治療結合新生兒乙肝免疫球蛋白/重組乙肝疫苗主、被動聯(lián)合免疫是阻斷母嬰垂直傳播的有效措施，能夠顯著降低乙肝的母嬰傳播率。同時，為HBV感染的孕產婦提供心理護理及產前、產時、產后的綜合護理干預能夠顯著提高母嬰阻斷成功率。

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R 473.71

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1002-7386(2015)18-2857-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．18．049

075000 河北省張家口市傳染病醫(yī)院

2015-03-30)