美國(guó)醫(yī)院ICU管理介紹

蘇茂生，段偉東，江 穎，何 蕾，馬煥先，趙慶華，孟翔飛，劉 哲，王 敬，董家鴻

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572013)

美國(guó)醫(yī)院ICU管理介紹

蘇茂生，段偉東，江 穎，何 蕾，馬煥先，趙慶華，孟翔飛，劉 哲，王 敬，董家鴻

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572013)

美國(guó)醫(yī)院ICU遵循的國(guó)情制度雖與我國(guó)不同，但一些管理和運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)仍值得借鑒。本文從美國(guó)Miami Jakson Memorial Hospital ICU的管理制度、家屬探視、醫(yī)護(hù)設(shè)備、人員類別、日常工作流程以及ICU專業(yè)內(nèi)容，包括監(jiān)測(cè)、容量維持、調(diào)整及血流動(dòng)力學(xué)、氣道管理、感染控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝及血糖控制、物理訓(xùn)練、安全管理和人性化和學(xué)習(xí)培訓(xùn)等十個(gè)方面逐一進(jìn)行比對(duì)講解，希望能為提高我國(guó)ICU醫(yī)護(hù)水平起到啟示作用。

美國(guó)；醫(yī)院；ICU；管理；介紹

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ICU作為新世紀(jì)的一個(gè)標(biāo)志也得到長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為現(xiàn)代化醫(yī)療不可缺少的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)前綜合ICU和?？艻CU齊頭并進(jìn)，承擔(dān)了醫(yī)院危重疑難患者的診治，在改革開放的時(shí)代背景下，我們需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變方式，提高ICU管理水平。筆者曾赴美國(guó)Miami Jakson Memorial Hospital ICU交流訪問，發(fā)現(xiàn)國(guó)外ICU的發(fā)展比國(guó)內(nèi)早和成熟，本文簡(jiǎn)要介紹該醫(yī)院ICU的管理情況，供大家參考。

1 管理

1.1 制度 完善的制度是美國(guó)醫(yī)院值得我們學(xué)習(xí)的一個(gè)重要方面。各個(gè)方面均有現(xiàn)成的制度可循，譬如：醫(yī)院管理中，采用表格式病歷；入院、轉(zhuǎn)科、查房、會(huì)診、呼吸機(jī)管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)、抗生素、血液濾過、出院都有完善的指導(dǎo)手冊(cè)(Protocol)，它們是基于循證醫(yī)學(xué)(EBM)的科學(xué)證據(jù)制定，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、條理清晰、全院統(tǒng)一，甚至基本樣式可以達(dá)到全國(guó)統(tǒng)一，住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師只需要根據(jù)具體患者在相應(yīng)條目上予以圈定或只做簡(jiǎn)要的說明就可以簽名了，因此使用非常方便，而且節(jié)約時(shí)間。我們的綜合套餐與其有點(diǎn)類似，但是我們的目的是為方便開具醫(yī)囑，都是醫(yī)生自己設(shè)立的模板，因此缺乏科學(xué)系統(tǒng)的規(guī)范；另外，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院目前要建立的臨床路徑，是針對(duì)具體的病種而設(shè)立的診治限定，與美國(guó)醫(yī)院針對(duì)具體項(xiàng)目的指導(dǎo)手冊(cè)也是不同的。但需要說明的是，我們已經(jīng)在朝著更為規(guī)范的管理前進(jìn)，這是值得肯定的進(jìn)步。

另外，Miami CCM Handbook中詳細(xì)而規(guī)范地對(duì)行政管理、日常工作、學(xué)術(shù)會(huì)議、ICU業(yè)務(wù)、訓(xùn)練演習(xí)等做了系統(tǒng)、簡(jiǎn)明清晰的介紹，無(wú)論對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師的入門學(xué)習(xí)，還是主治醫(yī)師、科室的規(guī)范化都起到了綱舉目張的作用。試想，我們的ICU也已分為多個(gè)專科，但目前還沒有一個(gè)全院性的指導(dǎo)性手冊(cè)，我們剛剛出版的《肝膽外科危重病監(jiān)護(hù)手冊(cè)》在肝膽胰危重病管理方面是一個(gè)初步的嘗試[1]。

EBM作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果之一，在美國(guó)各大醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，既表現(xiàn)在復(fù)雜疾病的診斷、治療和預(yù)后等臨床決策方面，也表現(xiàn)在科學(xué)研究方面、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)和定量測(cè)定等方面[2]。另外，在重癥醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)中也要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想和原則，例如在美國(guó)各醫(yī)院普遍應(yīng)用的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、關(guān)注的預(yù)后指標(biāo)如住院病死率、28 d病死率、住院時(shí)間以及呼吸機(jī)脫離天數(shù)等。這就是說在我們的ICU也要去實(shí)現(xiàn)基于EBM的治療和研究、統(tǒng)計(jì)，從而使得我們的結(jié)論科學(xué)可靠，這是我們需要學(xué)習(xí)的地方。

對(duì)于臨終患者，美國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)范中非常鮮明地體現(xiàn)基于科學(xué)的倫理學(xué)和人文關(guān)懷，其簡(jiǎn)要流程是：救治團(tuán)隊(duì)的努力→統(tǒng)一的診斷意見→告知→限制和停止搶救措施→維持治療→器官捐獻(xiàn)。同時(shí)也可以看出，器官捐獻(xiàn)已經(jīng)成為民眾認(rèn)知和醫(yī)療的常規(guī)，融入到實(shí)際臨床工作當(dāng)中，目前我們也正在加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)的宣傳，但國(guó)民和醫(yī)護(hù)的意識(shí)是不夠的。

從整體來(lái)看，如同經(jīng)濟(jì)發(fā)展一樣，我們的醫(yī)療還比較“粗放”，也需要“轉(zhuǎn)換增長(zhǎng)方式”。美國(guó)的醫(yī)療在其特定的制度下臻于完善，由于具備各種配套設(shè)施和基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范，解決了大多可以避免的問題，從而提高了整體治療效率。相反，我們與此配套的東西還處在摸索中，尤其是以制度和理念為核心的軟件不夠完善，從而還處在以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的粗線條、欠缺理性式的診療狀態(tài)，同時(shí)也表現(xiàn)在臨床工作雜事多、無(wú)章法、內(nèi)耗多，浪費(fèi)精力，從而不能集中注意力將治療引向科學(xué)和深入。

1.2 探視 探視不是一個(gè)簡(jiǎn)單的小問題。首先，它體現(xiàn)的是對(duì)患者和家屬人性化的關(guān)懷，所以探視是必須要重視的。美國(guó)的ICU探視，家屬入門即有感染防控宣傳，有手消液，穿隔離衣，戴口罩，可以直接進(jìn)到患者床邊，床旁設(shè)有座椅，家屬可以安靜地坐在床旁，與患者平靜地交流。而我們的監(jiān)護(hù)室，多采用外走廊配備攝像頭，整個(gè)監(jiān)護(hù)中心似乎要“真空隔離”、“如臨大敵”，使得患者與家屬的見面簡(jiǎn)單而粗暴，再加上時(shí)間緊，因而家屬見面會(huì)籠罩在緊張、匆忙、敵意的氣氛中，火藥味十足，很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。這種現(xiàn)象體現(xiàn)出我們欠缺真正的、發(fā)自內(nèi)心的人文精神，其次是也不懂得感染防控的合理理念，美國(guó)醫(yī)院ICU的觀點(diǎn)認(rèn)為：接觸隔離、空氣流通是最重要的兩個(gè)隔離措施，做好這兩個(gè)方面可以安全地實(shí)現(xiàn)人文化的探視關(guān)懷。再者探視也是家屬和臨床醫(yī)生進(jìn)行病情溝通的重要時(shí)刻，家屬的問題、疑惑、焦慮、困擾、感情都需要通過良好的溝通進(jìn)行解決、減輕和宣泄，是將醫(yī)療糾紛消滅于萌芽狀態(tài)的重要時(shí)機(jī)，因此，ICU的醫(yī)生要重視探視這個(gè)環(huán)節(jié)。

1.3 設(shè)備 除了軟件的成熟，美國(guó)的ICU硬件設(shè)備也是非常完善的，更新的現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用于臨床，譬如機(jī)器人可以實(shí)現(xiàn)查房、送藥送器材；辦公室影像、病歷與病房的聯(lián)通；床旁顱腦CT；更為成熟完善的病歷管理系統(tǒng)；常規(guī)配備床旁移動(dòng)工作站；即時(shí)移動(dòng)X光機(jī)；磁導(dǎo)航腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置操作系統(tǒng)；科學(xué)的密閉式吸痰、給藥氣管導(dǎo)管；Y型輸液器；自控式吸痰；呼吸訓(xùn)練器；床旁超聲血流頻譜儀以及體溫監(jiān)測(cè)儀等等。總之，良好的、完備的、細(xì)致的大小硬件設(shè)備帶來(lái)了現(xiàn)代化的精良、快捷的診療，并且形成常規(guī)，給治療如虎添翼，這是我們需要繼續(xù)完善的地方。

2 日常工作流程

2.1 人員配置 美國(guó)醫(yī)院ICU內(nèi)工作的醫(yī)學(xué)生-醫(yī)生系列包括實(shí)習(xí)醫(yī)生(Intern)、住院醫(yī)生(Resident)、住院總醫(yī)師(Fellow)、高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士(ARNP)、主治醫(yī)生(Attending)和教授(Professor)；護(hù)士系列包括護(hù)士管理者或助理管理(Nurse manager and associate)、護(hù)士長(zhǎng)(Charge nurse)、注冊(cè)護(hù)士(RN)、高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士(ARNP)、照護(hù)患者的技師(Patient care techinician，PCT)、科室秘書(Hospital unit secretory，HUS)；其他人員有：呼吸治療師(Respiratory therapist)、放射醫(yī)師(Radiologist)、物理治療師(Physical therapist)、營(yíng)養(yǎng)師(Nutrionist)、膳食人員(Dietitian)、藥師(Pharmacist)、血管照護(hù)師(Vascular)、談話治療師(Speak therapist)、心理治療師(Pyscologist)、社會(huì)工作者(Social worker)、負(fù)責(zé)院內(nèi)外患者周轉(zhuǎn)的患者管理者(Case manager)、傷口護(hù)理師(Wound care)；常備會(huì)診人員(Consultant)包括:腎科(Kidney)負(fù)責(zé)血液凈化管理、心血管醫(yī)生(Cardiovascular)負(fù)責(zé)心血管急癥急救等，隨時(shí)在崗，隨呼隨到。

2.2 早晨工作 每天早晨6:00～7:00為早工作查房(Morning working rounds)；7:00～7:30專門查肝移植患者(Liver transplant patients)；7:30～9:00為住院醫(yī)、住院總醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)者各自查房(Resident/fellow/ARNP)，由住院醫(yī)生填寫每日病情進(jìn)展記錄(Progress note)；9:00～12:00開始全體病例匯報(bào)和討論(Morning report and discussion)，制定治療計(jì)劃，評(píng)估每天應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)(Daily goals checklist)[3]。

2.3 下午工作 12:00～13:00為每天要開的會(huì)議(Daily conference)，和午餐一塊進(jìn)行；13:30～16:00為日常執(zhí)行工作以及查房(Working rounds)，包括各種操作的施行、收治患者和調(diào)整床位等；16:00～17:00與家屬進(jìn)行交流以及必要的探視(Family conferences)，沒有大規(guī)模的探視，只有一些有需求的家屬前來(lái)探視。有時(shí)也比較靈活，甚至可以在早上，比較人性化。

2.4 晚間工作 17:00～19:00為晚間查房(Evening rounds)，參加的人員包括：主治醫(yī)師(Attending)、住院總醫(yī)師(Fellow)、值班的住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生(Resident and intern on call)以及護(hù)士長(zhǎng)(Charge nurse)，還包括進(jìn)行醫(yī)護(hù)工作的交流(Medical-nursingcommunication)以及晚間住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師和護(hù)理執(zhí)業(yè)者的電話查房(Night phone rounds)；19:00～20:00，執(zhí)業(yè)護(hù)士ARNP簽名離開(Sign out)；21:00～22:00為值晚班的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)的晚間查房(Evening rounds with night resident、intern、ARNPs and charge nurse)。

2.5 值班人員 包括住院總醫(yī)師(Fellow)帶領(lǐng)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師(Resident、Intern)、主治醫(yī)師(Attending)、護(hù)士(Nurse)、護(hù)士長(zhǎng)(Charge nurse)、照護(hù)患者的技師(PCT)、呼吸治療師(RT)以及血液凈化醫(yī)師(BP)。

2.6 查房?jī)?nèi)容(Round expectations) 包括查體討論(Physical exam discussion)、匯報(bào)病歷(Presentations)、TPN的制定、微生物學(xué)結(jié)果判讀(Microbiology)、中心靜脈通路接口檢查(Central line access needs)、出院計(jì)劃(Discharge plans)、轉(zhuǎn)科建議(Teams advised of need for transfer orders)以及會(huì)診情況(Consults called)。

3 ICU專業(yè)內(nèi)容

3.1 監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)是ICU最重要的部分之一，對(duì)于一個(gè)危重患者，美國(guó)的ICU內(nèi)設(shè)計(jì)了各項(xiàng)詳盡的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，表格填寫合理，并且采用折疊式的硬紙表格，內(nèi)容包括一般狀況、疼痛評(píng)分、生命體征、神志瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)、液體及出入量、血糖及事件記錄等各方面內(nèi)容，每項(xiàng)一個(gè)折頁(yè)，并且始終貫穿“Hour by hour”的監(jiān)測(cè)理念，從而使得患者各項(xiàng)指標(biāo)能夠達(dá)到平衡、平穩(wěn)的目標(biāo)。

3.2 容量維持、調(diào)整及血流動(dòng)力學(xué) 患者入院后，首先給予基礎(chǔ)的靜脈維持液體(MIVF)，例如：5%葡萄糖鹽水(5%Dextrose and 0.45%sodium chloride injection USP)1 000ml，每小時(shí)42ml(DS 1/2 NS at 42ml per hour)，以保證液體通路的連續(xù)性。有專門用于輸血的液體，例如With blood:Isolytes ph7.4(multi-electrolyte injection)1 000ml；用于配制藥物的液體標(biāo)明，例如With medication:NS。補(bǔ)足有效循環(huán)血量需要計(jì)算兩部分液體量：維持性的液體量和補(bǔ)償性的液體量。維持性的液體量的計(jì)算是通過能量消耗多少獲得；補(bǔ)償性的液體量通過丟失多少來(lái)計(jì)算。容量監(jiān)測(cè)遵循“hour-by-hour”的理念，從而保證最終24 h和更長(zhǎng)久的液體平衡，這是一個(gè)行之有效的原則?；颊呤中g(shù)當(dāng)中，出血量即使很大，通過及時(shí)輸血補(bǔ)液也最終能夠做到平衡，其中的原因也是貫徹了“hour-by-hour”的監(jiān)測(cè)理念。術(shù)中應(yīng)用白蛋白(Albumine)很常規(guī)，量也很大，甚至可以達(dá)到3 000ml。限制液體過度使用時(shí)常使用布美他尼(Bumex)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)則注重在充分鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，了解患者具體病理生理狀態(tài)，并加以合理的判讀。液體失衡所表現(xiàn)的休克分為三種：低容量性休克(Hypovolemic shock)、心源性休克(Cardiogenic shock)、血管源性休克(Vasogenic shock)，這種從休克的源頭進(jìn)行的分類，一目了然，便于指導(dǎo)不同狀態(tài)下的治療。

3.3 氣道管理 呼吸治療師專門負(fù)責(zé)對(duì)氣道和呼吸機(jī)進(jìn)行管理，他會(huì)登記需要進(jìn)行氣道維護(hù)的患者，每天定時(shí)來(lái)進(jìn)行調(diào)整，如果ICU內(nèi)護(hù)士發(fā)現(xiàn)氣道或呼吸機(jī)異常，可以隨時(shí)呼叫他來(lái)處理。對(duì)于氣道插管的適應(yīng)證、撤除呼吸機(jī)和拔除氣管插管的步驟來(lái)說則是遵循科室規(guī)范的評(píng)估和操作流程，每天由科室討論者、呼吸治療師進(jìn)行評(píng)估最終決定。氣道內(nèi)要常規(guī)進(jìn)行濕化和給予支氣管擴(kuò)張的藥物，保持氣道分泌物的順利排出。另外，肺部的物理治療也是受到非常的重視，患者可以通過帶有吹氣刻度的呼吸訓(xùn)練器，進(jìn)行經(jīng)常性、循序漸進(jìn)的呼吸訓(xùn)練，這對(duì)呼吸功能的恢復(fù)無(wú)疑是大有幫助的。

3.4 感染控制 ICU內(nèi)感染對(duì)患者的安危構(gòu)成嚴(yán)重挑戰(zhàn)，是另一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。進(jìn)入ICU，隨處可見提醒工作人員、探視人員注意感染控制的張貼畫，用卡通或者圖表等方式顯示出來(lái)，有全國(guó)通用的規(guī)范、各種部位感染、抗生素應(yīng)用、手衛(wèi)生示意圖、愛心提醒等。手衛(wèi)生的5個(gè)重要時(shí)刻被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，洗手和消毒的設(shè)施放在最容易看見的地方，并且數(shù)量足夠，隨時(shí)可以做。ICU內(nèi)主要強(qiáng)調(diào)兩種隔離方式：一個(gè)是接觸隔離，一個(gè)是空氣流通，尤其要求醫(yī)護(hù)人員與探視人員做到接觸隔離，只要接觸患者就要帶手套，手套隨處可見，方便可取，床旁抽屜內(nèi)有一次性隔離衣，做操作的時(shí)候一定要穿上。深靜脈導(dǎo)管的置入操作，因?yàn)榭赡苤苯釉斐苫颊哐鞲腥荆詿o(wú)菌鋪單要求覆蓋患者全身，而非我們ICU常常所做的小區(qū)域隔離，操作者本身也要求穿戴整齊，隔離衣、口罩和帽子一個(gè)不少，甚至需要配戴防護(hù)眼罩。ICU內(nèi)經(jīng)常要進(jìn)行耐藥菌的檢查，如鼻拭子檢查甲氧西林耐藥的葡萄球菌(MRSA)、直腸拭子檢查萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌(VRE)、氣道吸引物檢查多重耐藥菌(GN MDRO)、氣管內(nèi)檢查不動(dòng)桿菌等。選擇抗生素則要求所有的醫(yī)生和ARNP檢查過、有細(xì)菌配藥的結(jié)果做指導(dǎo)并且經(jīng)濟(jì)適用。抑菌劑磺胺藥物(Bectrim)的應(yīng)用比較普遍，每周一、三、五各80 mg。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 對(duì)于ICU患者來(lái)說，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛就是人文關(guān)懷，比普通病房的患者要更加強(qiáng)調(diào)，另外，也使患者對(duì)于治療有良好的依從性。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則是充分、個(gè)體化、安全。充分鎮(zhèn)痛，完全解除患者病痛，對(duì)患者睡眠、精神狀態(tài)、消化功能都有很大的幫助。另外，要個(gè)體化，所以美國(guó)醫(yī)院的ICU強(qiáng)調(diào)自控式的鎮(zhèn)痛，讓患者自己來(lái)決定。但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也要安全第一，用藥的劑量和選擇都掌握在醫(yī)生的手里，護(hù)士每天要每4 h一次或遵醫(yī)囑評(píng)估疼痛相關(guān)的行為以及生理參數(shù)并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方式主要靠微量泵精準(zhǔn)調(diào)控泵入劑量和速度。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 無(wú)論是腸外營(yíng)養(yǎng)還是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，醫(yī)生都要開具營(yíng)養(yǎng)處方。營(yíng)養(yǎng)處方為表格式，處方按照計(jì)算營(yíng)養(yǎng)熱卡量和配方的流程，進(jìn)行填空給予，處方背面有給予營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)原則以供參考，開具后則交由護(hù)士傳給藥房中心配制。熱卡計(jì)算按照科學(xué)原則，包括靜息、運(yùn)動(dòng)和消耗需求，按照公斤體重、年齡、身高、性別賦值。具體來(lái)說，根據(jù)不同體重下的能量需求，先計(jì)算出總能量，再計(jì)算出糖，蛋白，脂肪提供的比例，然后計(jì)算出腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡的比例，最后計(jì)算出分幾天給予。同時(shí)要補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素、額外的輔助添加劑(如肝素、雷尼替丁、維生素K、L-cranitine、L-cystenine等)。腸外營(yíng)養(yǎng)給予途徑為中心靜脈導(dǎo)管(Centural line)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的置入則利用磁導(dǎo)航定位置入系統(tǒng)，置入后用X線進(jìn)行驗(yàn)證。強(qiáng)調(diào)早期(小于48 h)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即使每小時(shí)只能給予10～20ml也應(yīng)給予。強(qiáng)調(diào)盡可能通過幽門后喂養(yǎng)管的給予方式，營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)治療包括：體重、血糖、血脂、蛋白以及營(yíng)養(yǎng)管的位置等。

3.7 抗凝與血糖控制 ICU團(tuán)隊(duì)每天有責(zé)任確信每一位患者是否接受了某種抗凝的預(yù)防措施，無(wú)論是物理性的防血栓設(shè)備(VTE)，還是普通肝素、低分子肝素等抗凝藥物，抑或當(dāng)抗凝劑使用有禁忌的時(shí)候，使用下腔靜脈血栓濾器。要根據(jù)患者的體重調(diào)整抗凝藥物的劑量，并特別強(qiáng)調(diào)患者早期離床活動(dòng)(GOB)。而對(duì)于血糖控制，則用胰島素使用劑量規(guī)范聯(lián)合密切的監(jiān)測(cè)使得血糖控制在合理的安全區(qū)間，減少了醫(yī)生對(duì)于常規(guī)調(diào)整的負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源。

3.8 物理訓(xùn)練 對(duì)于ICU的患者，仍然強(qiáng)調(diào)早期離床活動(dòng)，所以ICU內(nèi)每一例患者都有準(zhǔn)備好的下地躺椅，可以折疊，患者可以根據(jù)舒適度調(diào)整座椅高度，可以在面前的桌子上進(jìn)行口腔護(hù)理，也可以將移動(dòng)電視拉到合適距離放松觀看。另外值得我們學(xué)習(xí)的重要一點(diǎn)是采用呼吸訓(xùn)練器讓患者經(jīng)常性進(jìn)行肺部的物理訓(xùn)練，盡早鍛煉患者肺部功能。而對(duì)于創(chuàng)傷ICU的患者，創(chuàng)傷中心位于ICU頂層的樓層設(shè)有名目繁多的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)施，以供患者早期或后期功能鍛煉。

3.9 安全管理和人性化 安全是ICU的重點(diǎn)硬件，人性化是ICU的核心軟件。美國(guó)ICU通過成熟的體系化、制度化管理，將各種危險(xiǎn)規(guī)避在詳盡的制度中，對(duì)于不能通過制度的部分，采用醒目的提醒標(biāo)語(yǔ)、檢查表、圖畫進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。國(guó)家制定保障患者安全的目標(biāo)和措施，ICU也通過鼓勵(lì)人們不要猶豫說出你的心中疑惑來(lái)減少安全隱患，通過感染控制措施減少感染危險(xiǎn)，通過醫(yī)院整體快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)配合搶救危急情況，通過電子屏幕持續(xù)放映安全提醒標(biāo)識(shí)以不斷強(qiáng)化安全意識(shí)。另外，將人性化的理念融入到各項(xiàng)具體的制度和措施中，也通過醒目、卡通、溫馨的圖畫和文字將對(duì)患者的關(guān)愛傳遞給醫(yī)護(hù)人員和探視的患者親屬，提醒他們對(duì)患者的愛是一切工作的核心(All About of Care)。

3.10 學(xué)習(xí)培訓(xùn) 內(nèi)容包括周計(jì)劃、住院醫(yī)培訓(xùn)和院定期訓(xùn)練。例如周一有研究會(huì)議(Reseach meeting)，周二有文獻(xiàn)討論俱樂部(Journal club)，周三為主治醫(yī)的講課(Fellow'conference)，周四開展全院的大查房(Grand rounds)和各科死亡率和病死率的討論(M&M's)。也邀請(qǐng)全美各地有名的教授來(lái)針對(duì)某一個(gè)專題進(jìn)行授課，全院人員都可以來(lái)聽。對(duì)住院醫(yī)的培訓(xùn)常規(guī)由ARNP負(fù)責(zé)，通過筆卷考試找出問題，有針對(duì)性地輔導(dǎo)每個(gè)醫(yī)生檢查出來(lái)的薄弱環(huán)節(jié)，在模擬的器具上開展操作和訓(xùn)練，并進(jìn)行考核打分。醫(yī)院定期組織一些搶救生命的演練，尤其在創(chuàng)傷中心(Trauma center)，各種職責(zé)的角色投入其中，科室要派出人員定期培訓(xùn)，并做登記到場(chǎng)。通過這些常規(guī)的、長(zhǎng)期的訓(xùn)練從整體上加強(qiáng)醫(yī)院的學(xué)術(shù)和工作。

總之，美國(guó)醫(yī)院ICU起源和根植于美國(guó)整體的國(guó)家制度和民眾心理，我們無(wú)法完全照搬，但我們可以借鑒其中大量有益的成分，一部分可以直接拿來(lái)為我所用，另一部分可以消化吸收，結(jié)合我國(guó)ICU以及民族的特色，變化成適合我們的一套內(nèi)容再應(yīng)用。我們既要看到美國(guó)ICU好的、先進(jìn)的方面，也要看到其不足，在非常完善的制度背后，每個(gè)個(gè)人的作用需要加強(qiáng)而非削弱。個(gè)人要在好的制度基礎(chǔ)上不斷學(xué)習(xí)，并精于判斷，提高個(gè)人能力，尤其對(duì)于疑難病例，尤其需要完善的救治制度和個(gè)人專業(yè)能力的良好結(jié)合。筆者希望能從上述點(diǎn)滴贅述中使我們的年輕醫(yī)生對(duì)ICU內(nèi)的工作有所啟迪和幫助。

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Introduction of ICU management in American hospital.

SU Mao-sheng,DUAN Wei-dong,JIANG Ying,HE Lei,MA Huan-xian,ZHAO Qing-hua,MENG Xiang-fei,LIU Zhe,WANG Jing,DONG Jia-hong.Department of Hepatobiliary Surgery,Hainan Branch,Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA

Although there are different national conditions and institution of hospital ICU between America and China,some management and operation experience in which are still worth to learn for us.Based on experience from Miami Jakson Memorial Hospital ICU of America,this article attempts to compare and explain ICU management from the management system,family visits,medical equipment,staff categories,daily work flow and 10 aspects of ICU professional content including monitoring,capacity adjusting and maintaining,hemodynamic and airway management,infection control,sedation and analgesia,nutrition support,anti coagulation and blood glucose control,physical training,safety management and humanization and training,aiming to provide some insights worthy learning.

America;Hospital;ICU;Management;Introduction

R197.32

C

1003—6350（2015）04—0599—04

2014-11-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0217

解放軍總醫(yī)院苗圃基金重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：13KMZ03)

江 穎。E-mail:sms301sms@126.com