甲狀腺手術(shù)體位的研究及護(hù)理進(jìn)展

孫曉錚 馬靜

(山東省聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 聊城252000)

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甲狀腺手術(shù)體位的研究及護(hù)理進(jìn)展

孫曉錚 馬靜

(山東省聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 聊城252000)

甲狀腺； 手術(shù)體位； 護(hù)理

Thyroid； Operation position； Nursing

近年來(lái)，臨床上患有甲狀腺疾病、需手術(shù)治療的患者有增多的趨勢(shì)。臨床工作者對(duì)甲狀腺手術(shù)體位進(jìn)行了許多研究性探討，都是為了滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越高的要求，不但要治好病，而且要求治療過(guò)程的舒適性。筆者整合相關(guān)資料，現(xiàn)將甲狀腺手術(shù)體位的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 甲狀腺手術(shù)體位的特點(diǎn)

甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸部區(qū)域比較狹小，手術(shù)過(guò)程中易損傷重要的血管神經(jīng)。所以安置甲狀腺手術(shù)體位非常重要。手術(shù)體位是指術(shù)中的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操縱三部分組成。手術(shù)體位的安置是手術(shù)室護(hù)士最重要的基本功之一。正確的手術(shù)體位與手術(shù)野的暴露、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的成功及術(shù)后患者的恢復(fù)有著密切的關(guān)系[1]。選擇正確的手術(shù)體位，不僅可有效地顯露手術(shù)野、預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥、保障手術(shù)順利進(jìn)行，也能使患者在術(shù)中盡可能舒適、安全；因此，手術(shù)體位的選擇非常重要[2]。

2 甲狀腺手術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練方法

為了提高病人手術(shù)體位的耐受性，降低術(shù)后不適的發(fā)生率，丁飚等[3]推出了一套術(shù)前體位訓(xùn)練方案：(1)訓(xùn)練原則：術(shù)前2 d開(kāi)始，飯后2 h進(jìn)行，訓(xùn)練時(shí)以病人最大耐受度為限，出現(xiàn)不適時(shí)立即停止；每天2次，訓(xùn)練時(shí)評(píng)估病人的姿勢(shì)及耐受度。(2)訓(xùn)練要求：第1天，頸部放松運(yùn)動(dòng)(前后左右旋轉(zhuǎn))2 min,第1次頸部過(guò)伸體位10 min,休息、按摩5 min,第2次頸部過(guò)伸體位20 min,休息、按摩5 min。第2天，依照前1 d情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，若耐受，在前1 d強(qiáng)度基礎(chǔ)上增加10 min；若不耐受，在原有基礎(chǔ)上開(kāi)始。曾莉等[4]提出在訓(xùn)練前5 min進(jìn)行頸部準(zhǔn)備活動(dòng)，如前屈、左右旋轉(zhuǎn)和回環(huán)等，以放松頸部肌肉；并指導(dǎo)患者訓(xùn)練完畢后先臥床休息，后緩慢起床再進(jìn)行頸部放松活動(dòng)，動(dòng)作與頸部準(zhǔn)備活動(dòng)相同，持續(xù)5 min,以改善頸肌疲勞、局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。張清君等[5]在給予患者術(shù)前體位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予心理安慰讓患者放松，并練習(xí)怎樣分散注意力；在訓(xùn)練的過(guò)程中囑患者精神放松，講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)，體位訓(xùn)練的目的、意義等。甲狀腺手術(shù)體位術(shù)前訓(xùn)練雙肩墊高的高度，王立芳[6]經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)表明：術(shù)前功能訓(xùn)練墊高8 cm或以上患者術(shù)后頭疼和嘔吐情況明顯好于3 cm和6 cm者。陳曉旭[7]在體位訓(xùn)練的時(shí)間和頻次上進(jìn)行了研究，得出的結(jié)論是：甲狀腺手術(shù)前一天采取每次30～60 min、每日4次的體位訓(xùn)練，病人易接受，也便于醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，減少了術(shù)后體位性頭痛的發(fā)生率。而董荷白等[8]又對(duì)術(shù)前體位訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間做了界定，更加細(xì)化了訓(xùn)練時(shí)間，對(duì)甲狀腺瘤摘除術(shù)患者，讓其訓(xùn)練1.5～2.0 h;雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，讓患者訓(xùn)練2～3 h。

3 甲狀腺手術(shù)體位擺放方法的現(xiàn)狀

林衛(wèi)紅等[9]采取靈活體位的方法：麻醉后先將患者頸、肩部墊高擺成常規(guī)體位，在消毒、鋪巾階段和手術(shù)等待標(biāo)本冰凍切片結(jié)果期間，以及關(guān)閉創(chuàng)口的手術(shù)最后階段，把頭部墊高與肩同一水平，其余手術(shù)時(shí)間均采用常規(guī)體位。這樣就縮短了頭后仰的時(shí)間，有效地預(yù)防和減輕了不良反應(yīng)。劉寶梅等[10]自行設(shè)計(jì)了甲狀腺單巾，將單巾的半圓側(cè)置于下頜處，線帶固定于頭頂，隔開(kāi)了患者的頭面部與術(shù)野，避免了因術(shù)中變換體位可能造成的單巾移位，減少了術(shù)野污染的幾率。孫莉[11]的方法是患者臥于手術(shù)床上，將手術(shù)床上部(即背板)抬高20°～25°，使上部背板與中板夾角成135°左右，將腿板向下傾斜10°。再將患者頭部置于頭板上的頭圈并固定，避免術(shù)中頭部擺動(dòng)，再將頭板向下傾斜10°。趙少華[12]又根據(jù)患者的身高、胖瘦及頸部長(zhǎng)短等不同特點(diǎn)，進(jìn)行不同的調(diào)節(jié)。身高小于165 cm的病人可在腰部和臀部墊約10 cm厚的軟墊，以增加軀干部長(zhǎng)度，保持肩部和背部平行。頸部短者或肥胖者，可在頸下墊約5 cm高的軟枕，以充分暴露術(shù)野。對(duì)頸部較長(zhǎng)、病變位置較淺的病人，可在手術(shù)中適當(dāng)墊高頭部。而劉彬等[13]的方法也是背部不墊背墊，胸廓活動(dòng)不會(huì)受到限制，并且她又用了自己改裝的頭部固定架和頸部小圓枕，所以病人感到較為舒適。章曉玲等[14]還嘗試了在頸部懸空處用一治療巾塞緊，放低頭板，暴露術(shù)野。頸部塞緊分散了頸部肌肉、韌帶的受力，減輕了頸部肌肉、韌帶的過(guò)度緊張。近年來(lái)，甲狀腺手術(shù)采用全身麻醉越來(lái)越多，甲狀腺手術(shù)體位綜合征相對(duì)減少了，但還不能完全避免。鄒玉香等[15]讓患者在全麻前主動(dòng)抬起肩背部，將所需體位擺放妥當(dāng)，患者意識(shí)清醒，體位若有不適可以及時(shí)調(diào)整，保證患者舒適，減少并發(fā)癥的發(fā)生。林建玲等[16]也是在麻醉誘導(dǎo)前，巡回護(hù)士讓患者主動(dòng)感覺(jué)各個(gè)體位墊的舒適度，在不影響手術(shù)術(shù)野的前提下適當(dāng)調(diào)整有關(guān)體位墊直到患者滿意，隨后立即進(jìn)行全身麻醉。呂科瓊[17]、Ezri T等[18]研究證明，手術(shù)中頭頸輕度移位可使導(dǎo)管向內(nèi)或外移1.5 cm，過(guò)度后仰或前屈移位甚至可達(dá)5 cm。因此，氣管插管后再擺體位，人為地使氣管插管在氣管內(nèi)移動(dòng)，可導(dǎo)致氣管擦傷，增加患者術(shù)后咽喉部不適的發(fā)生。有專家認(rèn)為[19]，全麻患者手術(shù)麻醉前擺放體位明顯優(yōu)于麻醉后。

4 甲狀腺手術(shù)體位墊的種類

甲狀腺手術(shù)體位墊一般有頭圈、頸托、肩墊、背墊、沙袋及輔助軟墊。其材質(zhì)為凝膠，質(zhì)地柔軟，墊在頸部往往襯墊不緊實(shí)而發(fā)生體位改變導(dǎo)致術(shù)野暴露欠佳。所以，呂剛等[20]制作了新型甲狀腺手術(shù)體位墊，其采用棉質(zhì)密紡布制作，柔軟度符合手術(shù)操作要求，成本低廉、吸水性強(qiáng)，能有效防止切口污染。甲狀腺體位墊患者使用起來(lái)感覺(jué)不太舒適，所以陳慧珍等[21]在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的情況下，對(duì)甲狀腺體位墊的形狀、大小及填充物等加以改進(jìn)，提高了患者術(shù)中的舒適度。沙袋的形狀由正方形改良為三角形。沙袋的原材料由原來(lái)的黃沙、塑料袋、人造革改良為黃沙、無(wú)紡布、人造絲綿、棉布、人造革；肩墊由長(zhǎng)方形改為有坡度的梯形。這樣減少了術(shù)中不舒適反應(yīng)的發(fā)生，保障了手術(shù)的安全性。胡艷艷等[22]自制了甲狀腺體位墊，也是坡度梯形，材質(zhì)是高密度海綿，外套柔軟棉布。有時(shí)頸墊常規(guī)用小方枕，難保證患者舒適，江才秀等[23]巧用500 mL復(fù)方氯化鈉塑料瓶，套上自制純棉布套，墊于患者頸后空隙處。

5 展望

近年來(lái)，采用全身麻醉越來(lái)越多，甲狀腺手術(shù)也采用了氣管插管全身麻醉代替了頸叢麻醉，避免了患者術(shù)中知曉所造成的精神創(chuàng)傷，同時(shí)甲狀腺手術(shù)體位綜合征也相對(duì)減少了。隨著腹腔鏡外科手術(shù)廣泛深入的發(fā)展，腔鏡技術(shù)被引入到頸部外科領(lǐng)域。腔鏡甲狀腺手術(shù)中，患者不同的體位可影響術(shù)者操作的便利性和術(shù)者、患者的舒適度。截石位腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)者的舒適度，患者的舒適度也不受影響，減少了一些不必要的并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的早日恢復(fù)是有積極意義的[2]。多功能手術(shù)床的應(yīng)用，靈活體位的實(shí)施，人字位的擺放將是未來(lái)腔鏡甲狀腺手術(shù)體位擺放發(fā)展的趨勢(shì)。機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有重要意義。Lee等[24]的多中心回顧性分析表明：病人在手術(shù)時(shí)間等方面較常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)更為受益，是因?yàn)?D的成像技術(shù)優(yōu)于平角的器械及2D的成像技術(shù)；并且，Smith等[25]報(bào)道，3D腔鏡系統(tǒng)可以明顯減少操作的失誤率。隨著高科技的體位墊及材料的出現(xiàn)，再加上對(duì)人性化服務(wù)的重視，甲狀腺手術(shù)體位會(huì)更加舒適，但真正能為每個(gè)患者落到實(shí)處，是對(duì)我們臨床工作者很大的考驗(yàn)。

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孫曉錚(1970-)，女，山東聊城，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.56

A

1002-6975(2015)17-1574-03

2015-06-10)