鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)23例分析

王俊國，錢曉云，高 下

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（江蘇南京210008）

鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)23例分析

王俊國，錢曉云?，高 下

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（江蘇南京210008）

目的探討再次鼻中隔矯正術(shù)的效果和手術(shù)技巧。方法回顧性分析我院2007年5月至2015年5月收治的鼻中隔二次手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)的手術(shù)技巧和療效。結(jié)果鼻內(nèi)鏡下采用兩種手術(shù)切口對鼻中隔矯正失敗的23例患者進行再次鼻中隔矯正術(shù)：對10例高位偏曲和4例前段偏曲的患者采用鼻中隔前端“U”形切口；對4例低位和5例后段偏曲患者，在偏曲部位的前方作縱向切口。23例患者均獲得滿意矯正，鼻中隔偏曲引起的臨床癥狀消失或明顯改善，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)野清晰、操作方便，可獲得滿意效果。

鼻內(nèi)鏡；鼻中隔；再次手術(shù)

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi)畸形［1］，是鼻科常見病、多發(fā)病。據(jù)報道人群發(fā)病率為51%，其中有癥狀需要治療者為12%［2］。鼻中隔矯正術(shù)是治療鼻中隔偏曲的根本措施，傳統(tǒng)手術(shù)是在頭燈或額鏡下完成，受限于照明和視野，部分手術(shù)失敗，原有的癥狀未能解除或者影響鼻腔其他疾病的治療效果時，往往需要再次矯正。由于前次手術(shù)后患者鼻中隔軟骨及骨質(zhì)局部不規(guī)則缺損，術(shù)腔組織粘連，操作困難，再次手術(shù)難度大，極易出現(xiàn)鼻中隔穿孔。因此，探索一種安全有效的手術(shù)方法十分必要。我院耳鼻咽喉頭頸外科采取鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)治療患者，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分析收集2007年5月至2015年5月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的再次鼻中隔矯正手術(shù)患者，共23例，其中男性16例，女性7例。年齡19～55歲，平均35歲，進行回顧性分析。

1.2 手術(shù)方法依據(jù)鼻中隔偏曲的不同部位和原有軟骨及骨質(zhì)的殘留情況，采用以下2種方法進行手術(shù)。

1.2.1 鼻中隔前端“U”形切口 鼻中隔高位偏曲和前段偏曲患者鼻中隔軟骨的最前端保留有軟骨，先在鼻腔底和鼻中隔前上部分分別作“L”形切口，先將有骨質(zhì)的鼻腔底面的粘－骨膜分離，再分離鼻中隔前上部的粘－軟骨膜，然后將兩個切口在鼻中隔軟骨的邊緣處聯(lián)合，即連成一“U”形切口，用鼻中隔黏膜刀或者外科小圓刀仔細分離或切開粘連的鼻中隔粘軟骨膜或黏骨膜（這時最容易損傷黏膜而導致黏膜穿孔，要保證一側(cè)黏膜的完整性，必要時可損傷切口一側(cè)黏膜，以保證另一側(cè)黏膜的完整性，即使兩側(cè)黏膜都有破損，但位置未重疊時，就不會造成術(shù)后鼻中隔穿孔），直到滿意的暴露偏曲部位，逐一加以切除。

1.2.2 鼻中隔偏曲前方縱形切口 低位偏曲和后段偏曲患者的偏曲部位隱蔽，借助于鼻內(nèi)鏡可以確切探明偏曲部位前方軟骨或骨質(zhì)處作一縱行切口，切開黏軟骨膜或骨膜，分離同側(cè)偏曲部位的黏軟骨膜和黏骨膜，并暴露出殘留軟骨或骨質(zhì)的邊緣，切透或繞過該邊緣，分離對側(cè)的黏軟骨膜和軟骨膜，切除或分次咬除偏曲的軟骨與骨質(zhì)，操作過程中需盡量保持對側(cè)黏軟骨膜的完整性。

2 結(jié)果

兩次手術(shù)間隔時間為0.5～9年不等。臨床癥狀：單側(cè)鼻塞7例，雙側(cè)鼻塞12例，合并頭痛5例，反復鼻出血4例。合并慢性鼻炎17例，慢性鼻竇炎3例，慢性鼻竇炎鼻息肉2例。所有患者均接受過傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，其中1例曾接受過兩次傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，3例曾行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。

鼻中隔偏曲情況：高位偏曲10例，低位偏曲4例，前段偏曲4例，后段偏曲5例。合并有鼻腔粘連帶7例。對高位偏曲和前段偏曲患者采用鼻中隔前端“U”形切口，對低位偏曲和后段偏曲患者采用鼻中隔偏曲前方縱形切口，均獲得成功。所有患者的鼻中隔均獲得滿意矯正，癥狀消失或明顯改善，隨訪6～12個月，無1例出現(xiàn)鼻中隔穿孔、塌鼻、腦脊液鼻漏、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

鼻中隔是鼻腔的重要解剖結(jié)構(gòu)，對維持正常鼻腔鼻竇功能至關(guān)重要。研究表明，長期鼻中隔偏曲可同時伴發(fā)其他鼻部解剖變異和鼻竇病變，尤其鼻中隔高位偏曲會影響中鼻道和嗅裂的通氣和換氣功能，與鼻竇炎的發(fā)生高度相關(guān)［3］。鼻中隔偏曲能夠影響鼻腔鼻竇的氣流，同時偏曲側(cè)突出部分容易干燥出血，鼻中隔后段和低位嵴突是難治性鼻出血的重要原因。鼻中隔偏曲還會影響和干擾鼻內(nèi)炎癥介質(zhì)的輸送，與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病和治療有關(guān)。嚴重的鼻中隔偏曲也是阻塞性呼吸暫停綜合征發(fā)病的重要因素之一。由此可見鼻中隔矯正術(shù)對于治療鼻腔鼻竇的許多疾病甚至全身疾病意義重大［4］。

傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正手術(shù)是在額鏡照明下進行的，視野暴露差，鼻中隔矯正失敗時有發(fā)生，原因大體如下：（1）手術(shù)視野不佳，矯正手術(shù)不徹底。最常見的遺漏部位是高位、后段或者低位偏曲。（2）手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗不足，只做了部分矯正或者怕出現(xiàn)并發(fā)癥，保留過多軟骨或骨；擔心術(shù)后鼻背塌陷，高位偏曲矯正不徹底，導致術(shù)后療效不明顯。（3）手術(shù)中出現(xiàn)鼻中隔黏膜損傷，害怕發(fā)生鼻中隔穿孔，而終止手術(shù)。（4）合并鼻腔鼻竇病變時，未同時處理，導致術(shù)野小，操作不便或者觀察不清，造成部分偏曲部位遺漏。⑸局麻手術(shù)，因患者不能耐受或者其他因素終止手術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡輔助下鼻中隔矯正和再次矯正術(shù)已日益得到推廣。鼻內(nèi)鏡有0°、30°和70°等多種角度，可以滿意鼻腔各個部位的照明，幾乎沒有盲區(qū)，手術(shù)操作可以在直視下進行，術(shù)野清晰，只要操作仔細，就能減少和避免手術(shù)并發(fā)癥［5］。

再次鼻中隔矯正較常規(guī)手術(shù)更困難，主要是因為經(jīng)過第一次鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔軟骨與鼻質(zhì)缺損，黏膜相互黏連、瘢痕形成，難以分離，引起鼻中隔穿孔的危險性增大。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)再次行鼻中隔矯正術(shù)，能夠?qū)D像放大，結(jié)合術(shù)前CT檢查，探及殘留軟骨或骨壁，切口直接選在軟骨或骨部偏曲的前緣稍后處，然后沿著軟骨或骨壁分離，由易到難，對于纖維黏連嚴重的病變部位，盡可能保留切口對側(cè)黏膜的完整性。鼻內(nèi)鏡照明下操作層次清楚，操作準確，易徹底矯治位置較深、較高位的偏曲軟骨、篩骨垂直板或梨骨骨嵴，且只切除偏曲部位即可，不必切除篩骨垂直板或梨骨的大部［6］。以往對于鼻中隔前端低位偏曲的青少年患者采用唇齦溝橫行切口，鼻底黏膜掀翻的方法予以矯正，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復雜，我們采用鼻內(nèi)鏡在偏曲部位的局部切開黏膜，仔細分離，可以將黏膜分離至與鼻底相平，與采用唇齦溝切口效果相當，但手術(shù)創(chuàng)傷大大減輕［7］。

結(jié)合本組病例，在進行再次鼻中隔矯正術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)前仔細閱讀鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查，全面了解鼻腔、鼻竇情況，尤其注意鼻中隔軟骨、骨質(zhì)缺損情況及鼻中隔偏曲和鼻腔黏連的部位和成因，做好手術(shù)預(yù)案。（2）術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下仔細探查，正確定位殘留鼻中隔軟骨和骨質(zhì)，選擇合適的手術(shù)切口。（3）術(shù)中仔細操作，盡可能保持切口對側(cè)鼻中隔黏膜完整，不要分離未偏曲部位粘連的鼻中隔黏膜，避免發(fā)生兩側(cè)鼻中隔黏膜的對穿，如果對穿，可以在鼻內(nèi)鏡下縫合穿孔張力較小的一側(cè)，將保留的鼻中隔軟骨取出適當大小放置于對穿黏膜之間作為支架，還可以切取適當大小的下鼻甲游離黏膜置于鼻中隔黏膜穿孔部位，四周與鼻中隔穿孔黏膜游離緣緊密相連，能有效防止鼻中隔穿孔的發(fā)生。（4）偏曲側(cè)鼻竇病變和鼻腔粘連手術(shù)需在偏曲矯正后進行，不可強行分離兩側(cè)相互粘連的黏膜，切開鼻甲與中隔粘連帶要適當偏向鼻甲一側(cè)以免發(fā)生鼻中隔穿孔。⑸術(shù)中盡可能保留原有未偏曲的鼻中隔軟骨和骨質(zhì)，避免發(fā)生鞍鼻或鼻尖塌陷。⑹鼻腔填塞和取填塞物仔細操作，避免手術(shù)切口黏膜移位。本組所有病例均在鼻內(nèi)鏡輔助下進行手術(shù)矯正，手術(shù)效果理想，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

綜上，鼻內(nèi)鏡具有良好的視野，結(jié)合直視下仔細操作，可以避免再次鼻中隔矯正術(shù)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡輔助下進行鼻中隔矯正能提高鼻中隔矯正的手術(shù)效果，減少再次鼻中隔矯正［8－9］。鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)野清晰、操作方便，可獲得滿意效果，值得推廣。

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An Analysis of 23 Cases of Revision of Submucous Resection of Nasal Septum

WANG Junguo，QIAN Xiaoyun?，GAO Xia
（Department ofOtolaryngology－Head and Neck Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China）

ObjectiveTo explore the clinical significance and surgical technique for revisionary subm ucous resection of nasal septum．MethodsThe clinical data of patients w ho taken revision?ary nasal septum reconstruction surgery w as collected from a retrospective analysis，in order to summ arize the clinical significance and surgical technique．ResultsOne of the tw o incisions w as chosen for the 23 unsuccessfulseptoplasty patients：for 10 cases w ith superior，4 cases w ith in?ferior deviation，a“U”shaped incision at the left side of anterior edge of septum cartilage w as used w hile for 4 cases w ith inferior，5 cases w ith posterior deviation，the site of the incision w as located just anterior to the deviation，w ith the aid of nasalendoscope．Revision nasalseptop lasty w as successful in allcases．The sym ptom s resulting from septaldeviation disappeared or signifi?cantly relieved w ithout any com plications．ConclusionW ith the aid of nasal endoscope，revision nasal septoplasty could acquire pear clear vision and satisfied effect．

nasal endoscope；nasal septum；revision surgery

R765

A

1008－8164（2015）04－0008－03

2015－07－18責任編輯：牟冬生

國家自然科學基金項目（30973302，81371090）；中央高?；A(chǔ)研究基金項目（20620140692）；南京市衛(wèi)生局青年啟動項目（QYK11162）。

王俊國（1980－），男，江蘇揚州人，碩士，主治醫(yī)生，研究方向：鼻科學基礎(chǔ)與臨床；?

錢曉云（1975－），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科及聽力學研究。