Hartmann手術(shù)治療左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻臨床分析

許升

河南安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性腸梗阻為首發(fā)癥狀。一旦并發(fā)腸梗阻，提示病變已屬中晚期。由于回盲瓣和腸梗部位之間的腸腔內(nèi)壓力升高，造成血液循環(huán)障礙、腸壞死甚至腸穿孔。故一旦并發(fā)腸梗阻，應(yīng)立即急診手術(shù)治療［1－2］。2005－01—2014－12，我院對(duì)26例左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者行Hartmann手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男16例，女10例;年齡65～74歲。發(fā)病至就診時(shí)間:24～36 h。入院時(shí)均表現(xiàn)為程度不等的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排氣、排便。直腸指診:直腸腸腔空虛、未觸及腫塊或潰瘍。腹部X線檢查:可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、有多個(gè)液氣平面，提示腸梗阻。急診纖維結(jié)腸鏡檢查:病變位于結(jié)腸脾曲4例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸16例，鏡身均不能通過(guò)病變處。并存糖尿病9例、高血壓7例、冠心病6例、慢性支氣管炎3例，其中6例患者并存兩種以上內(nèi)科疾病。術(shù)后病理診斷:腺癌24例，黏液腺癌2例。Dukes C1期16例，C2期9例，D期1例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均首先給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、抗感染及控制并存疾病。迅速做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。中腹繞臍正中切口探查腹腔。根據(jù):(1)患者的全身?xiàng)l件和的病變范圍可行根治性切除術(shù)。(2)梗阻遠(yuǎn)端的腸管高度擴(kuò)張、腸壁嚴(yán)重水腫，不宜行Ⅰ期吻合術(shù)。故決定依照左側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)的原則實(shí)施Hartmann手術(shù)。(1)如果結(jié)腸腸管高度擴(kuò)張影響手術(shù)操作，可在保護(hù)好切口和腹腔的前提下，切口行結(jié)腸腸管減壓。(2)結(jié)扎病變兩端的腸管，用注射器向被結(jié)扎的腸腔內(nèi)注射5－FU 500 mg。(3)切斷、結(jié)扎擬切除腸段的支配血管，游離腫瘤段腸管外側(cè)的側(cè)腹膜、腸系膜，清掃所屬區(qū)淋巴結(jié)。(4)主體手術(shù)完成后，45 mm直線切割吻合器一次性切斷、關(guān)閉擬切除腸段兩端，近端結(jié)腸自左側(cè)腹壁切口拖出造瘺，遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端留待Ⅱ期吻合。(5)術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗生素，繼續(xù)控制并存疾病。注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第2天開(kāi)放造瘺口，1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行10個(gè)療程的FOLFOX6方案化療。3個(gè)月后用29～32 mm圓形吻合器，成功行Ⅱ期造瘺口還納術(shù)(4例結(jié)腸脾曲癌和6例降結(jié)腸癌患者行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸端側(cè)吻合，16例乙狀結(jié)腸癌給予乙狀結(jié)腸和直腸端端吻合術(shù))。

2 結(jié)果

本組26例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間:90～120 min。術(shù)后第2天開(kāi)放造瘺口，排便、排氣良好，腸梗阻癥狀完全消失。術(shù)后切口感染2例，肺部感染2例，均經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。住院時(shí)間14～21 d。23例患者接受10個(gè)療程FOLFOX6方案化療后，成功實(shí)施Ⅱ期造口還納術(shù)。3個(gè)月后行Ⅱ期造瘺口還納術(shù)。

3 討論

由于左半結(jié)腸癌患者早期癥狀多不明顯，易被忽視，故以急性腸梗阻就診時(shí)大多已到了中晚期。加之術(shù)前無(wú)法行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后吻合口瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］，故對(duì)患者行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)還是分期手術(shù)臨床一直存在爭(zhēng)議。隨著術(shù)中清潔灌腸技術(shù)的完善、外科手術(shù)水平的提高、強(qiáng)效抗生素的更新及吻合器械的應(yīng)用，左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)已逐漸在臨床廣泛開(kāi)展。其優(yōu)點(diǎn)是使患者免受二次手術(shù)痛苦，減少治療費(fèi)用。尤其是部分老年患者對(duì)再次手術(shù)的耐受性差，短期內(nèi)亦難以再次承受手術(shù)，以至多達(dá)40%的患者不能完成其后的閉瘺手術(shù)，極大影響了患者的生活質(zhì)量［4］。所以，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中進(jìn)行有效的腸道清潔，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，Ⅰ期腸切除吻合術(shù)是安全可行的［5－6］。

但左半結(jié)腸的動(dòng)脈吻合支較少，血供較差。而且回盲瓣與病變處之間的腸管形成一閉襻，閉襻內(nèi)的腸管高度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積存大量固態(tài)糞便、細(xì)菌和氣體，腸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)使腸壁嚴(yán)重缺血、水腫，愈合能力極差。此種情況下，即便術(shù)中緊急進(jìn)行清潔灌腸，也難于恢復(fù)腸道的正常狀態(tài)，I期切除吻合術(shù)易引起吻合口瘺、感染等許多并發(fā)癥［7］。此外，術(shù)中清潔灌腸需附加回腸(或闌尾切除盲腸)置管(閉管)手術(shù)，且灌洗過(guò)程中需用手反復(fù)推擠擴(kuò)張的腸管，加之徹底腸道清洗大多需要近30～60 min左右的時(shí)間，否則減壓、灌洗、消毒不徹底，故其對(duì)患者的創(chuàng)傷不容小視。在患者全身狀況和病變腸段局部條件均太差的情況下，Ⅰ期吻合仍有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述原因，我們對(duì)高齡、全身狀況差，梗阻段腸管高度擴(kuò)張、腸壁血供不良，雖可耐根治性手術(shù)、但又要求手術(shù)相對(duì)容易、手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)的患者，選用Hartmans手術(shù)，即Ⅰ期根治性切除，遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉，近端結(jié)腸造口分期治療［8］。我們體會(huì)是:對(duì)不能耐受術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間清潔灌腸或局部條件不佳的患者，實(shí)施Hartmans手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):(1)根據(jù)左側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)的原則切除了病變腸管，與單純腸造口、Ⅱ期根治性切除吻合術(shù)相比，避免了患者帶癌生存，提高了患者術(shù)后的長(zhǎng)期存活率。(2)與Ⅰ期根治性切除吻合術(shù)相比，不會(huì)因發(fā)生吻合口瘺影響后續(xù)化療進(jìn)程，可顯著改善患者的預(yù)后。

Hartmann術(shù)畢竟先期腸造瘺，除給患者帶來(lái)生理和心理創(chuàng)傷外，還需再次手術(shù)閉瘺，極大影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于全身?xiàng)l件好、局部情況佳的患者，應(yīng)該爭(zhēng)取行I期切除吻合術(shù)。

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