支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的臨床價值

徐才國，尹雪軍，牛富業(yè)，何東雷，李 婷，周王超

支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的臨床價值

徐才國，尹雪軍，牛富業(yè)，何東雷，李 婷，周王超

肺結(jié)核；咯血；支氣管動脈；肺動脈；栓塞治療

以支氣管動脈為主的血管栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血已被廣泛用于臨床，大大減低了大咯血的病死率。但極少部分的肺結(jié)核大咯血動脈來源于肺動脈，此時經(jīng)支氣管動脈栓塞基本無效。因此，筆者根據(jù)不同肇事血管經(jīng)支氣管動脈或肺動脈進(jìn)行栓塞治療肺結(jié)核大咯血并進(jìn)行療效分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998年2月至2014年1月在本院行血管內(nèi)栓塞治療的23例肺結(jié)核伴大咯血患者中，男17例，女6例；年齡45～78歲，中位年齡55.8歲。病變累及雙側(cè)肺13例，單側(cè)肺10例，范圍較廣泛，其中伴有空洞病灶19例，空洞直徑大小為5～21 mm，空洞壁厚薄不均；病灶位于雙側(cè)上肺13例，單純累及右上肺及右下肺背段6例，左上肺及左下肺背段 4例；咯血量200～500 ml不等。15例于2009年1月前均經(jīng)CR或普通CT檢查確診，2009年1月后8例行DR或64排螺旋CT行CTA檢查，術(shù)中21例行支氣管動脈造影并栓塞治療，2例行肺動脈造影并進(jìn)行栓塞治療。

1.2 支氣管動脈造影及CTA檢查 右側(cè)肺結(jié)核病變12例，左側(cè)肺結(jié)核病變9例經(jīng)支氣管動脈栓塞前造影顯示支氣管動脈主干明顯增粗、扭曲，其遠(yuǎn)端血管增粗、雜亂、粗細(xì)不均，失去自然走向，少數(shù)呈小囊狀改變；行CTA檢查的10例中，2例各有1個血管瘤，均在原結(jié)核空洞基礎(chǔ)上出現(xiàn)，血管瘤均與肺動脈同步強(qiáng)化，血管瘤直徑大小在11～21 mm。

1.3 治療方法 對以支氣管動脈為肇事血管的21例肺結(jié)核伴大咯血患者應(yīng)用seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，使用5F-Cobra導(dǎo)管。在DSA機(jī)上找到病變支氣管動脈，明確病變血管部位，緩慢推注1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明膠海綿顆粒，直至支氣管動脈遠(yuǎn)端成枯枝狀改變?yōu)橹埂?例肺動脈瘤患者經(jīng)股靜脈入路，為保護(hù)栓塞導(dǎo)管穩(wěn)定，2例均用6F的90 cm長鞘(Cook公司，美國)引導(dǎo)導(dǎo)管置入主肺動脈內(nèi)進(jìn)行支撐。對造影證實(shí)的肺動脈瘤進(jìn)行選擇性栓塞，彈簧圈大小根據(jù)供血血管進(jìn)行確定。

2 結(jié)果

23例均栓塞治療成功，支氣管動脈均呈枯枝狀改變，肺動脈瘤消失，均即刻止血。2例胸部CTA復(fù)查肺動脈瘤未見造影劑進(jìn)入。5例術(shù)后3、6個月后有反復(fù)少量血痰，未有大咯血，6例術(shù)后1周內(nèi)有發(fā)熱，3例胸痛，均經(jīng)抗感染、對癥處理后痊愈。

3 討論

大咯血是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，10%～20%的肺結(jié)核患者因反復(fù)活動或治療不徹底而發(fā)展為慢性[1]。其發(fā)生機(jī)制一是由于肺結(jié)核病變直接侵犯肺血管壁，導(dǎo)致破裂出血；二是支氣管動脈與肺動脈間形成大量的側(cè)支循環(huán)血流量顯著增加，致使血管擴(kuò)張，形成血管瘤而破裂出血。近年來國內(nèi)外對于肺結(jié)核至肺動脈假性血管瘤(PAPA)參與的肺結(jié)核大咯血的研究非常重視。PAPA形成的原因主要為感染，外傷和腫瘤性疾病導(dǎo)致的肺動脈壁受損，破裂形成搏動性血腫，其中空洞型肺結(jié)核為最主要原因[2]，此動脈瘤可導(dǎo)致大咯血。

目前諸多研究證實(shí)，CTA對于肺動脈PAPA的檢出優(yōu)于DSA，DSA并不能發(fā)現(xiàn)CTA顯示的所有PAPA[3-5]，主要原因?yàn)镻APA的供血肺動脈在主肺動脈造影可出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，即對比劑不能充盈或充盈不佳導(dǎo)致PAPA不能顯示，此現(xiàn)象的原因尚不清楚。

采用支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血，可大大降低咯血患者的病死率。自國外學(xué)者應(yīng)有支氣管動脈栓塞術(shù)成功治療大咯血后[6]，國內(nèi)亦相繼開展此項(xiàng)技術(shù)，一致認(rèn)為支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血療效明顯。

本研究顯示，對與肺結(jié)核大咯血患者進(jìn)行栓塞術(shù)前，均應(yīng)進(jìn)行CTA檢查，明確肇事血管為支氣管動脈或肺動脈，做到有的放矢，提高療效。進(jìn)行支氣管動脈栓塞治療時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)支氣管動脈比較細(xì)小，導(dǎo)管頭容易滑落，因此，在支氣管動脈栓塞時，應(yīng)不斷推注適量對比劑，并嚴(yán)密觀察導(dǎo)管頭位置，防止因患者移動造成滑落現(xiàn)象；(2)脊髓前動脈誤栓是行支氣管動脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能造成患者癱瘓，甚至危及生命，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無累及脊髓前動脈，必要時使用微導(dǎo)管技術(shù)以避開脊髓動脈；(3)明膠海綿是一種中效栓塞劑，在栓塞時容易控制，且在1個月左右血管可復(fù)通，而碘油容易反流而造成誤栓現(xiàn)象，建議選擇明膠海綿作為栓塞劑。肺動脈瘤的栓塞則根據(jù)動脈瘤的位置、破口形態(tài)和是否保留肺動脈的供血動脈采取不同方法。筆者認(rèn)為：(1)CTA發(fā)現(xiàn)“PAPA”后，需行相應(yīng)的肺動脈造影；(2)選擇性肺動脈造影時可用多側(cè)孔的導(dǎo)管，同時加大注射壓力和對比劑用量，提高顯示能力；(3)部分PAPA的破口位于段或亞段肺動脈主干，需行破口栓塞，盡量保留正常肺動脈；(4)術(shù)中應(yīng)用長鞘，引導(dǎo)導(dǎo)管一保持栓塞導(dǎo)管穩(wěn)定，術(shù)中動作輕柔以預(yù)防嚴(yán)重的心律失常和動脈破裂。

[1] 李麟蓀. 臨床介入治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994：309.

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[6] 陳曉明，羅鵬飛，周澤健，等.咯血患者導(dǎo)管栓塞治療復(fù)發(fā)的原因分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2004，23(4)：336-337.

(本文編輯：王映紅)

316000 浙江 舟山，解放軍第四一三醫(yī)院放射科

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.027

2015-01-20)