脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療門(mén)靜脈海綿樣變性12例臨床觀(guān)察

熊 炬，戈小虎，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊830001)

脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療門(mén)靜脈海綿樣變性12例臨床觀(guān)察

熊 炬，戈小虎，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊830001)

目的探討脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療門(mén)靜脈海綿樣變性的療效及可行性。方法回顧性分析2004-2014年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科采用脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療的12例門(mén)靜脈海綿樣變性患者的臨床資料。結(jié)果12例門(mén)靜脈海綿樣變性患者均接受斷流+脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)，其中血管端側(cè)吻合9例，3例行端端吻合。術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈壓力分別為(30±10)mmHg和(19±8)mmHg，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～10年，無(wú)患者死亡，肝功能良好，無(wú)再發(fā)上消化道出血，貧血改善。胃鏡檢查示8例患者食管胃底靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)。血管超聲顯示吻合口通暢，無(wú)狹窄及血栓形成。結(jié)論脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合能夠有效降低門(mén)靜脈壓力，是安全有效、可行的手術(shù)方式。

門(mén)靜脈海綿樣變；脾腎吻合術(shù)

門(mén)靜脈海綿樣變(Cavernous transformation of portal vein，CTPV)是一種肝前性的門(mén)靜脈高壓癥，約占門(mén)靜脈高壓癥的5%。大多數(shù)患者以嘔血或黑便就診，近年來(lái)由于影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上診斷的門(mén)靜脈海綿樣變性病例也逐漸增多，得到了越來(lái)越多的關(guān)注。本文回顧性分析了我科2004-2014年期間采用脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)式治療的12例門(mén)靜脈海綿樣變性患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料12例CTPV患者中男性3例，女性9例；年齡13～36歲，平均18歲，20歲以下有10例。所有患者均有反復(fù)上消化道出血病史，其中以嘔血就診者10例，2例黑便就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者均有輕-中度貧血貌，全身皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染，脾臟腫大，2例患者有輕度腹壁靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，血常規(guī)中外周血三系均有不同程度降低，肝功能基本正常，Child A級(jí)。自身免疫性肝炎及甲乙丙肝等病毒標(biāo)記物檢測(cè)指標(biāo)均為陰性。所有患者術(shù)前均接受胃鏡檢查，其中8例患者伴有輕度-重度食道胃底靜脈曲張，部分呈紅色征。所有患者均接受彩色多普勒超聲及門(mén)靜脈CT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變，脾靜脈、腸系膜上靜脈等有不同程度增粗。

1.2 手術(shù)方法12例患者全部行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合，其中10例行脾靜脈-左腎靜脈端側(cè)吻合，2例行端端吻合。患者均取左上腹部“L”型切口，術(shù)中見(jiàn)肝臟大小及形態(tài)正常，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無(wú)肝硬化表現(xiàn)。門(mén)靜脈周?chē)鼙谠龊瘢橛袀?cè)枝循環(huán)，肝十二指腸周?chē)鷱堨o脈明顯，脾臟均為Ⅱ°腫大，部分合并脾周?chē)妆憩F(xiàn)。脾靜脈、胃底靜脈、胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈有不同程度迂曲擴(kuò)張。12例患者術(shù)前常規(guī)測(cè)定門(mén)靜脈壓力游離脾臟后，緊貼脾門(mén)切除脾臟，游離脾靜脈足夠長(zhǎng)度吻合用，同時(shí)行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，解剖左腎靜脈后可以看見(jiàn)擴(kuò)張的左側(cè)腎上腺靜脈和左側(cè)睪丸(卵巢)靜脈。使用6-0 proline縫線(xiàn)行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合，同時(shí)測(cè)術(shù)后門(mén)靜脈壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組之間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈壓力情況12例患者術(shù)前門(mén)靜脈壓力為(30±10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，明顯高于術(shù)后的(19±8)mmHg，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.664，P＜0.01)。

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)情況 術(shù)后每半年隨訪(fǎng)一次，最長(zhǎng)10年，最短1年，全部患者無(wú)死亡及再發(fā)上消化道出血。術(shù)后患者外周血三系均較術(shù)前升高并逐漸恢復(fù)正常。采用多普勒超聲及CTA檢查示脾靜脈血流流向左腎靜脈，吻合口通暢，未見(jiàn)狹窄，未見(jiàn)血管內(nèi)血栓形成。12例患者中有2例患者胃鏡下有輕度食道胃底靜脈曲張，1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)黑便，診斷為急性胃黏膜病變，保守治療后癥狀緩解。

3 討 論

門(mén)靜脈海綿樣變性是指門(mén)靜脈狹窄、梗阻、發(fā)育異常使腸系膜上靜脈及脾靜脈回流受阻，壓力升高從而導(dǎo)致肝門(mén)和膽囊三角區(qū)域血管再生，側(cè)枝形成，再生血管結(jié)構(gòu)紊亂、相互纏繞成網(wǎng)狀[1]。CTPV發(fā)病原因尚不十分明確，原發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性包括門(mén)靜脈先天畸形、門(mén)靜脈先天性發(fā)育異常(馬凡氏綜合征)等，而繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性的發(fā)生可能與炎癥、腫瘤外壓性、血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙性疾病、血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)等原因?qū)е麻T(mén)靜脈血栓[2]。繼發(fā)于非霍奇金淋巴瘤、寄生蟲(chóng)病(包蟲(chóng)病)引起的門(mén)靜脈海綿樣變性也有報(bào)道[3]。

因本病病變部位發(fā)生在肝外門(mén)靜脈，肝功能多良好，常表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食道胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血。脾腫大、脾功能亢進(jìn)直接影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，即使患者是成年人，也會(huì)影響到其營(yíng)養(yǎng)狀況、身體機(jī)能及生活質(zhì)量，而且一旦發(fā)生食道胃底靜脈曲張破裂出血，不論兒童還是成人均會(huì)危及生命，且會(huì)隨著出血次數(shù)增多病死率不斷升高[4-5]，因此積極有效的治療門(mén)脈海綿樣變性具有重要的臨床意義

我們所觀(guān)察的12例患者中年齡小于18歲的有8例(占66.7%)，最小的13歲。整體年齡偏小，未合并腫瘤、凝血機(jī)制障礙等其他系統(tǒng)疾病，因此考慮胚胎發(fā)育畸形、新生兒臍部炎癥、敗血癥、胃腸道感染所致門(mén)靜脈炎導(dǎo)致CTPV的可能性大。在我們的病例中，所有患者均有嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀，其中8例有不同程度的食道胃底靜脈曲張，這些與其他的研究結(jié)果報(bào)道相一致[6-7]。

門(mén)靜脈海綿樣變性的外科治療主要是防治食道胃底靜脈曲張破裂出血，改善貧血及出血傾向，防止自發(fā)性或意外所致的脾破裂。目前遠(yuǎn)端脾-腎分流、門(mén)腔分流手術(shù)認(rèn)為是治療CTPV的重要手段。斷流術(shù)能夠阻斷了門(mén)-奇靜脈間的側(cè)枝循環(huán)，具有止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后不能有效減輕門(mén)靜脈高壓，易再發(fā)出血，目前很少作為首選術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)較常用分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式，聯(lián)合手術(shù)有斷流術(shù)止血確切和分流術(shù)有效降低門(mén)靜脈壓力的優(yōu)點(diǎn)，是目前較多采用的術(shù)式[8-9]。我科第1例患者術(shù)前擬行脾腎分流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺及卵巢靜脈均增粗，匯合處呈“佛手樣”，考慮到脾靜脈距離左側(cè)腎上腺靜脈最近，而且左側(cè)腎上腺靜脈回流左腎靜脈，故行遠(yuǎn)端脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，貧血情況明顯改善，未發(fā)生消化道出血，無(wú)肝性腦病，使用多普勒超聲或CTA檢查血管吻合口通暢。此后相繼又做了11例脾-左腎上腺靜脈吻合治療CTPV，年齡也不再局限于兒童，同樣術(shù)后定期隨訪(fǎng)，最長(zhǎng)的患者達(dá)10年，患者術(shù)后均未再出現(xiàn)出血、肝性腦病等。吻合口未見(jiàn)有狹窄及血栓形成，說(shuō)明該項(xiàng)手術(shù)能有效降低門(mén)脈壓力，止血效果良好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組12例患者的左側(cè)腎上腺靜脈及卵巢(精索)靜脈均增粗，這可能是CTPV導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓使得門(mén)靜脈側(cè)枝與以上兩支靜脈之間形成自體門(mén)腔分流的結(jié)果，這種分流量較小，也可能與其自身先天發(fā)育有關(guān)。術(shù)中利用脾靜脈分叉及粗大的左腎上腺靜脈，能夠游離足夠長(zhǎng)度的血管行端端吻合，增加吻合口徑，降低了手術(shù)復(fù)雜程度。脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合還可以避免直接在腎靜脈吻合時(shí)阻斷腎靜脈影響血液回流，也可以避免阻斷和切開(kāi)腎靜脈造成的靜脈壁損傷導(dǎo)致的吻合口血栓影響腎功能。同時(shí)腎上腺靜脈朝向頭側(cè)的長(zhǎng)度為2～3cm，減少了靜脈游離長(zhǎng)度，進(jìn)一步降低了手術(shù)難度。在選擇手術(shù)適應(yīng)證上，提供了一項(xiàng)新的手術(shù)方法。

總之，利用擴(kuò)張的左側(cè)腎上腺靜脈行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合治療CTPV患者是可行的手術(shù)方式。而且相對(duì)脾腎分流操作而言，手術(shù)方式更加簡(jiǎn)單，降低了風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣使用。

[1]De Leve LD,Valia DC,Garcia-Tsao G.American association for the study liver diseases：vascular disorders of the liver[J].Hepatology,2009,49:1729-1764.

[2]Swiatkowska-Stodulska R,Kazimierska E,Weyer-Hepka J,et al. Portal vein thrombosis in patients with thombophilia-own observations[J].PolArch Med Wewn,2005,113:346-351.

[3]Kauffman WM,Ribeiro RC.Cavernous transformation of the portal vein in a child with on-Hodgkin's lymphoma[J].Medical and Pediatric Oncology,1997,32:143-145.

[4]黃志強(qiáng),黎 鰲,張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:1840．

[5]Salihefendic N,Licanin Z,Zildzic M.Cavernous transformation of portal vein[J].MedArh,2005,59:132-134.

[6]Teisseyre M,Celiflska-Cedro D,Socha J.Endoscopic obliteration of esophageal aricose veins in children:an evaluation of prognistic factors Endoskopowa obliteracja2ylakow przetykuUdzieci-ocena czynnikow prognostycznych[J].Hepatol Pol,1995,2:183-188.

[7]李 麗,閔若謙,展玉濤,等.成人門(mén)靜脈海綿樣變性1例[J].實(shí)用肝臟病雜志,2012,15(1):141-159.

[8]楊維良,閆朝岐,張好剛,等.成人門(mén)靜脈海綿樣變63例的診斷與外科治療[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(2):115-118.

[9]張正筠,陳其民,徐 敏,等.脾-左腎上腺靜脈分流術(shù)治療兒童門(mén)靜脈海綿樣變性[J].中華普通外科雜志,2010,25(1):17-19.

R543

B

1003—6350（2015）20—3060—02

2015-04-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1112

熊 炬。E-mail：383086040@qq.com