社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務影響的效果評價

許海茹

社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務影響的效果評價

許海茹

隨著新醫(yī)療體系在我國的廣泛推進，我國的醫(yī)療保險體系已經基本覆蓋整個社會，如何提高醫(yī)療效率成為各地不斷探索的目標，本文就這一問題進行了深入的探究，并對醫(yī)療服務的效果進行了效果評價。

社會醫(yī)療；保險政策；醫(yī)療服務；效果評價

一、當下中國基本醫(yī)療保險體系中存在的問題

1.醫(yī)療待遇與籌資狀況并不協(xié)調，導致重復參保和逆向選擇問題的出現(xiàn)

目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現(xiàn)不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現(xiàn)重復參?；蛘呤沁x擇保費低的參保。

2.醫(yī)療機構的門診費用變化較快，導致醫(yī)療保險作用不能有效發(fā)揮

隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，省級醫(yī)院乃至一些縣級醫(yī)院的門診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫(yī)的過程中面臨著巨額的門診費用，這對于普通居民來說無疑是一項不小的負擔，但是現(xiàn)階段的醫(yī)療保險只是針對大病保障，對于門診費用的報銷不到三分之一，導致醫(yī)療保險的效用不能真正地得到發(fā)揮。

3.醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支出較快，保持醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行難度大

隨著社會醫(yī)療水平的不斷提高，縣級以上醫(yī)院的住院費用呈現(xiàn)明顯的上漲趨勢，原因并不十分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來的道德風險也無疑使得住院費用呈現(xiàn)增長的趨勢農村醫(yī)療發(fā)展本身就存在著一定的難度，加上每年農村醫(yī)療保障基金的結余率都較低，為農村醫(yī)療保障體系的順利實施帶來了一定的消極影響。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務影響的實證分析

1.實證分析的樣本分別

本次研究過程選用“門診+住院補償”這類大病醫(yī)療模式作為研究的干預組，將“個人賬戶+住院補償”作為研究的對照組，評價大病醫(yī)療的社會醫(yī)療保險政策的實施效果。運用的基本研究原理是：

政策干預的凈影響=（干預組Y1-干預組Y2）-（對照組Y3-對照組Y4）

此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進行了統(tǒng)計，樣本分析的結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，二者無顯著差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質指數(shù)、自評健康、疾病嚴重程度、現(xiàn)階段是否患有疾病等）進行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個指標進行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。

2.門診補償模式對醫(yī)療服務利用的影響

對這一效果進行評價研究的時候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫(yī)療率以及未就診率。

有數(shù)據調查可知，干預組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了2%，自我醫(yī)療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。

在回歸分析得出的結論如下：第一，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第二，對于自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了40%，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門診統(tǒng)籌措施實施之后，兩周自我醫(yī)療率明顯上升了3.921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫(yī)療率降低20%。

3.門診補償模式對醫(yī)療服務利用的影響的結論分析

首先，門診統(tǒng)籌政策的實施改善了居民的日常醫(yī)療，尤其是有效降低了居民兩周門診就診率，主要體現(xiàn)在65周歲以上的老年人、慢性病患者以及收入狀況良好的人群之中，可見門診統(tǒng)籌政策促進了醫(yī)療衛(wèi)生的服務效率，減少了多余的服務措施，同時有效保障了居民的自評健康和生命質量。

其次，門診統(tǒng)籌政策對于居民的自我醫(yī)療水平有顯著的促進作用，尤其體現(xiàn)在家庭成員中有在城市工作的家庭之中，這類家庭對于醫(yī)療保障體系有更深刻的認識，對于自我醫(yī)療水平有提升的作用。

三、完善社會醫(yī)療保險政策幾點建議

1.統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度

中國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現(xiàn)在基金籌資、醫(yī)療保險待遇以及醫(yī)保經辦管理這幾個方面，因此在完善醫(yī)療保障體系的時候應當注意統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療體系的標準和待遇，醫(yī)療救助措施也應當做到城鄉(xiāng)一體化，由一個統(tǒng)一的部門組織相關工作的開展，使其能夠在一個相同的標準下服務大眾，尤其要做到城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資體系相互適應，共同改進。

2.完善門診統(tǒng)籌制度，協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務

門診保障制度在我國醫(yī)療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門診統(tǒng)籌制度，為城鄉(xiāng)居民提供更多的住院福利。及時保障門診統(tǒng)籌制度對于改善“看病難”現(xiàn)象非常有益，不僅如此，門診統(tǒng)籌制度有助于緩解醫(yī)患之間的關系。擴大門診小病的覆蓋范圍，與社區(qū)衛(wèi)生機構形成合作關系，提升社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平，將其納入到醫(yī)療保障體系之中，使得社區(qū)衛(wèi)生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫(yī)院的負擔的同時，還能減少患者的醫(yī)療費用負擔，有助于完善社會的醫(yī)療水平。

3.加快創(chuàng)新服務方式，優(yōu)化供方支付方式，促進醫(yī)保資金的使用效率

隨著醫(yī)療保障水平的大幅度提高，居民對于醫(yī)療服務的要求愈發(fā)提升，醫(yī)療保障的供方應當及時優(yōu)化服務方式，提供更具針對性的創(chuàng)新產品，強化對于醫(yī)保資金的使用和管理，減少醫(yī)保資金莫名浪費的狀況，改善醫(yī)保資金的流動性，在醫(yī)保經辦部門實施門診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫(yī)保資金得到更高效率的使用。

四、總結

本次研究過程中首先對我國已有的醫(yī)療保障體系中的不足進行了闡述，在問題的基礎上進行樣本分析的研究，探索了社會醫(yī)療保險政策中的門診統(tǒng)籌政策對醫(yī)療服務影響的評級效果，并對研究的結論進行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現(xiàn)有的醫(yī)療水平有了更深入的研究，并對現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障政策的實施和醫(yī)療服務的效果提出了幾點建議，期望我國的醫(yī)療水平能夠在完善的社會醫(yī)療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉(xiāng)居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質量和保障人民的身體健康。

［1］陳新忠，俞云燕.從新加坡經驗再看通道式個人賬戶的功能［J］.衛(wèi)生經濟研究，2009，（1）.

（作者單位：河南省安陽市安陽縣社會醫(yī)療保險中心）