硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術56例報告

朱衛(wèi)東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術56例報告

朱衛(wèi)東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

目的 探討在硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的治療效果。方法 對我院普外二科2012年4月—2014年6月期間收治的56例急慢性闌尾炎患者，采用自制簡易腹壁懸吊裝置，實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，分析其治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用等。結果 收治的56例闌尾炎患者均成功實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，術后肛門排氣時間平均18小時，住院時間3～6天，均治愈出院，均未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～15個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。結論在硬膜外麻醉下實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣。

硬膜外麻醉；免氣腹；腹腔鏡；闌尾切除術

闌尾炎是普通外科常見、多發(fā)急腹癥，闌尾切除術是其重要治療手段。在眾多的闌尾切除術式中，除經典的開腹闌尾切除術外，基于腹腔鏡技術及器械的快速發(fā)展，從患者對美容和微創(chuàng)的要求以及手術的安全性出發(fā)，腹腔鏡闌尾切除術（LA）已經成為一種重要的手術方式。免氣腹腹腔鏡手術是利用非氣腹裝置機械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁與腹腔臟器分離形成操作空間，從而完成腹腔鏡手術，旨在避免氣腹并發(fā)癥、增加手術安全性、擴大腹腔鏡手術操作空間。近年來，腹腔鏡手術從多孔到單孔，并進一步向經自然腔道體表無瘢痕手術發(fā)展，經臍單孔腹腔鏡手術更是國內外微創(chuàng)外科研究的熱點[1]。我院普外二科在2012年4月—2014年6月期間，收治急慢性闌尾炎患者56例，均采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療，收到滿意的臨床治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組56例闌尾炎患者中，男33例，女23例，年齡15～77歲，平均46歲。均有轉移性右下腹疼痛病史，病程1～3天，既往有急性闌尾炎發(fā)作病史的8例，均行彩超、鋇灌腸及相關檢查以排除急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、胃腸急性穿孔、膽囊炎、右側異位妊娠破裂、右側卵巢囊腫蒂扭轉等內科、外科及婦產科等疾病而明確臨床診斷。術后病理類型：急性蜂窩織炎性闌尾炎23例，急性單純性闌尾炎16例，壞疽性及穿孔性闌尾炎7例，慢性闌尾炎10例。白細胞均＞10×109/L，其中合并有糖尿病者6例，合并高血壓者6例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 德國狼牌直徑10 mm電子腹腔鏡系統(tǒng)、常規(guī)腹腔鏡分離鉗、單極電凝、持針器、布巾鉗、手術床護架、無菌繃帶等。

1.2.2 手術方法 術前預防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。硬膜外麻醉成功后，床旁肚臍上方放置手術床護架，用無菌巾包裹，右下腹用布巾鉗鉗夾后懸吊于護架，可以取得良好的手術操作空間，如效果欠佳，可將左下腹用同樣方法懸吊。采取常規(guī)三孔法切除闌尾，取臍部上緣10 mm打孔作為觀察孔，右側麥氏點下方2 cm及左下腹反麥氏點分別打5 mm操作孔，闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端常規(guī)荷包縫合包埋。所切除闌尾自臍部上緣觀察孔用帶線標本袋裝入后牽拉出腹腔外。手術后使用碘伏消毒所有戳口。

2 結果

56例患者手術均獲得成功，無中轉開腹者。手術時間20～50分鐘，平均35分鐘；術中出血量5～10 ml；術中及術后血氣分析無異常變化；平均術后肛門排氣時間18小時；住院時間3～6天，平均4.5天，均治愈出院。未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～15個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。手術花費少，比同期氣管插管麻醉患者平均少1 000～1 300元，為患者節(jié)省了醫(yī)療費用。

3 討論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術優(yōu)勢

急性闌尾炎是外科常見病，發(fā)病率高，是基層醫(yī)院最常見的急腹癥之一。據(jù)統(tǒng)計，急性闌尾炎患者占外科住院患者的10%～15%[2]。傳統(tǒng)的治療方法是行開腹闌尾切除術，已有100多年的歷史，是經典成熟的手術。腹腔鏡闌尾切除術于1983年首次報告以來，迅速得到推廣，隨著技術的不斷成熟，現(xiàn)在已經成為闌尾切除首選手術方式，且已發(fā)展到采用迷你腹腔鏡的單孔法和二孔法切除闌尾[3]。腹腔鏡闌尾切除術有許多優(yōu)點是傳統(tǒng)闌尾切除術無法比擬的，如：（1）創(chuàng)傷小、疼痛輕，術中對腸管干擾少，術后腸道功能恢復快；（2）術中視野廣、暴露清晰，診斷準確率高，可全面探查腹腔和盆腔；（3）術后切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發(fā)生率低；（4）達到了美容的要求；（5）更適合糖尿病、肥胖、老年、瘢痕體質、營養(yǎng)差的患者，因為不存在切口感染或裂開的危險[4]。

3.2 麻醉

硬膜外麻醉的效果關系到免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術能否實施，是手術成功的重要一環(huán)。麻醉效果滿意，患者腹壁肌肉松弛，能獲得良好的手術視野。免氣腹的建立是手術的關鍵，對于體型較瘦的患者，一般右下腹用一把布巾鉗懸吊就能獲得良好的術野；對于體型較胖的患者，在下腹部再懸吊一把布巾鉗，可以獲得良好的術野。

3.3 免氣腹優(yōu)勢

免氣腹腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術相比，對患者心肺功能影響小。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術需向腹腔注入一定壓力的CO2以創(chuàng)造操作空間，腹壓增大不僅影響膈肌運動，而且增加了循環(huán)呼吸阻力負荷，CO2吸收導致的高碳酸血癥興奮交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)，使得血管收縮、心臟后負荷增加，會影響心臟功能。研究表明，氣腹腹腔鏡手術患者的舒張壓、中心靜脈壓及氣道峰壓高于免氣腹腹腔鏡手術患者[5-6]，氣腹腹腔鏡手術可能造成患者心臟驟停的嚴重并發(fā)癥[7]。由此可見，呼吸、循環(huán)功能障礙以及老年高?；颊咝袣飧垢骨荤R手術風險高、安全性低。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術是利用外力提拉創(chuàng)造手術操作空間，對腹腔的密閉性沒有嚴格要求，腹壓與大氣壓相同，手術處于半開放狀態(tài)，手術時有良好的術野，提高了手術的安全性及準確性，節(jié)省了手術時間及手術費用，避免了CO2氣腹對機體的損傷，常規(guī)腹腔鏡手術時，CO2氣腹導致腹內壓增高，全身血管阻力增大，腹腔內臟缺血，靜脈回流受阻，解除CO2氣腹時腹壓下降，增加了臟器的灌注，出現(xiàn)了缺血-再灌注現(xiàn)象。腹腔鏡手術中CO2氣腹可導致氧化應激，而且隨著手術時間的延長，氧化應激對機體的損傷也會越明顯[8]。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術可以有效避免CO2氣腹導致的氧化應激損傷。

3.4 闌尾系膜及根部處理

闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術中的重要環(huán)節(jié)，Street等[9]報道單純行闌尾殘端結扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端內翻。目前，大多數(shù)腹腔鏡外科學者都認同腹腔鏡下闌尾殘端的處理只需用1個生物夾或絲線結扎[10]。但經典的外科學教材還是更傾向于切除闌尾時，在條件許可的情況下做盲腸壁的漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端。在腹腔鏡下縫合技術嫻熟的基礎上，完成闌尾系膜和殘端的縫扎以及荷包縫合是可行的、安全的。林增烜等[11]的臨床研究表明，腹腔鏡下闌尾殘端的縫扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低了闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生幾率。超聲刀、直線切割閉合器、打結器及各種血管夾的應用，可以大大縮短手術時間和降低手術操作難度，但無疑增加了患者的住院費用，在基層醫(yī)院應用的可能性較小。作為普通外科手術中最基本的手術，腹腔鏡闌尾切除術中應用絲線結扎和荷包縫合包埋闌尾殘端，更符合傳統(tǒng)手術的要求，同時可以降低患者的手術費用。除較常應用的絲線結扎、荷包包埋、鈦夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、Endoloop套扎等方法外，還有腹腔鏡下應用切割閉合器處理闌尾系膜和根部的方法。Kazemier等報道腹腔鏡下應用切割閉合器可減少切口感染和術后腸梗阻的發(fā)生，但由于國內目前切割閉合器價格高昂，使其應用受到了一定的限制。本組病例均采用闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端均常規(guī)荷包縫合包埋，患者手術費用低。術后隨訪，患者無特殊不適。

3.5 手術經驗總結

（1）術者首先要學會掌握采用鏡下兩把止血鉗打結的技巧，這樣能縮短手術時間；（2）對于根部穿孔而不便行根部結扎的病例，則應縫扎根部，這樣可避免術后殘端漏；（3）電凝闌尾系膜時要靠近闌尾，這樣即使系膜出血，也可以有更多的操作余地；（4）不小心損傷闌尾系膜導致血管出血時，可先用止血鉗夾住，然后接電凝線止血，或者用塑料夾止血；（5）后位闌尾應先用電鉤分離側腹膜，充分游離出闌尾，以便操作；（6）對于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，先采用頭高腳低位行腹腔徹底沖洗，再行闌尾切除術[12]；（7）應重視麻醉的配合，硬膜外麻醉的效果決定著免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術能否實施。

目前，對于基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術，因為采用全麻而增加了患者住院治療的費用，使部分患者選擇傳統(tǒng)手術，如能采用免氣腹裝置加硬膜外麻醉，可降低部分治療費用，減輕患者負擔?？傊?，硬膜外麻醉下布巾鉗懸吊免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣。

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1671－1246（2015）06－0140－03