新醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院優(yōu)化成本核算的探討

摘要:隨著支付方式改革的推進(jìn)將使醫(yī)院調(diào)整盈利模式，從而在激勵(lì)兼容的效果下，改觀醫(yī)療需求方與供給方之間的市場(chǎng)地位格局。這就要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)新的支付方式來(lái)核算醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本。

一、新醫(yī)保支付的概念界定與方式

(一)定義

我國(guó)的醫(yī)保支付方式是建立在三方利益的基礎(chǔ)之上的，即被保險(xiǎn)人、醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方。在理解新醫(yī)保支付概念時(shí)便需要從支付方式的創(chuàng)新上來(lái)展開，即由傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所提交的單據(jù)來(lái)給予支付，轉(zhuǎn)變到根據(jù)預(yù)算前置性的向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付經(jīng)費(fèi)。這就意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須事先在預(yù)算經(jīng)費(fèi)的約束下來(lái)開展日常工作。

(二)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

從我國(guó)目前所實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式類別來(lái)看，其主要涉及按服務(wù)項(xiàng)目支付和按服務(wù)單元支付兩類。就實(shí)踐的效果而言，這兩類支付方式各有年秋。

醫(yī)保基金按照服務(wù)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行支付，其中存在著優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。就優(yōu)點(diǎn)而言，服務(wù)項(xiàng)目都按照分類標(biāo)準(zhǔn)顯示出來(lái)，這樣便能在患者與醫(yī)院之間形成明確的共識(shí)，這樣一來(lái)就便是操作。再者，醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用將為此給醫(yī)院帶來(lái)不菲的價(jià)值回報(bào)，從而也有助于提升醫(yī)院應(yīng)用和推廣新技術(shù)的應(yīng)用意愿。就缺點(diǎn)來(lái)說(shuō)，按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用需要達(dá)到一定的金額，若在規(guī)定的金額之內(nèi)醫(yī)院則無(wú)法獲得醫(yī)保基金的支付，所以這就可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)套高價(jià)格項(xiàng)目、巧立名目、分解或套換項(xiàng)目等多收、亂收費(fèi)現(xiàn)象，難以控制。后付制，從字面上來(lái)理解便是依據(jù)醫(yī)院以往的業(yè)務(wù)開展經(jīng)費(fèi)支出數(shù)額，后期將額定好的醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)只能在有限的資金配置下完成醫(yī)療任務(wù)?？梢?jiàn)，這種方式能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在源頭上重視成本核算工作。

另外，目前還存在著一種按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付形式。這種形式具有預(yù)算管理的特征，即醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)定期根據(jù)參保人數(shù)按人頭向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要在合約基礎(chǔ)上完成所規(guī)定的醫(yī)療任務(wù)，而且在此期間不能重復(fù)收費(fèi)。當(dāng)然，這種支付方式也存在著優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。具體而言，優(yōu)點(diǎn)便在于簡(jiǎn)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算事項(xiàng)，使得成本核算壓力變小。然而，正是因?yàn)楦鶕?jù)人頭來(lái)進(jìn)行撥款而不是根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目，這就可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行選擇性收治，選擇的重心放在了患病程度輕和住院時(shí)間短的患者身上了。在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)這樣的問(wèn)題，開展這種支付方式部分醫(yī)院甚至實(shí)施分解住院次數(shù)的行為。

最后，單病種付費(fèi)；是醫(yī)院對(duì)單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)疔費(fèi)用支付方式。特點(diǎn)：?jiǎn)尾》N費(fèi)用支付額分為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額、參保人員支付額兩部分。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)算簡(jiǎn)單，促使醫(yī)院降低成本缺點(diǎn)：影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更適宜信息發(fā)達(dá)地區(qū)，管理成本高以及有單價(jià)限制的項(xiàng)目對(duì)病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，造成醫(yī)患矛盾。

(三)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

我國(guó)過(guò)去主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查，多開藥等多收、亂收費(fèi)來(lái)獲得更多的成本償付。這種不合理的付費(fèi)方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出日漸高漲，“看病貴”的問(wèn)題一直困擾社會(huì)。不難知曉，這種過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題一直被社會(huì)所詬病。正因如此，人力資源與社會(huì)保證部門在規(guī)避這一問(wèn)題出現(xiàn)的情況下，做出了將后付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)橄雀顿M(fèi)制度。并且在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》中也提出，需要挖掘混合支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革與成本核算

從目前的改革趨勢(shì)來(lái)看，支付方式改革著眼于構(gòu)建起預(yù)付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)制度，即根據(jù)醫(yī)院往年的醫(yī)療費(fèi)用總額來(lái)預(yù)付今年的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，若是今年的醫(yī)療費(fèi)用超出預(yù)付總額，那么則由醫(yī)院自身來(lái)承擔(dān)額外多出的經(jīng)費(fèi)。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)新的支付方式來(lái)優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本核算方法，才能保證醫(yī)院在新的改革制度下能夠可持續(xù)的發(fā)展。

三、針對(duì)新的醫(yī)保支付方式的改革優(yōu)化醫(yī)院成本核算方法

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨著內(nèi)部體制變革和轉(zhuǎn)變盈利方式的壓力，在將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的同時(shí)，不僅要提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)品質(zhì)，還須從增強(qiáng)成本核算績(jī)效下來(lái)獲得價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)?？梢?jiàn)，針對(duì)新的醫(yī)保支付方式來(lái)改革和優(yōu)化醫(yī)院成本核算方法，便顯得格外重要。

(一)實(shí)施全成本核算

新醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)在于從醫(yī)?；鹬邢蜥t(yī)院預(yù)撥經(jīng)費(fèi)，盡管這一經(jīng)費(fèi)的額定是根據(jù)醫(yī)院往年的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但這種總盤子一定而交由醫(yī)院自己來(lái)進(jìn)行資金配置的機(jī)制，著實(shí)對(duì)醫(yī)院成本控制帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。在醫(yī)院無(wú)法挑戰(zhàn)這一頂層設(shè)計(jì)的情況下，則只有從全員參與成本控制的措施來(lái)給予應(yīng)對(duì)。為此，需要實(shí)施全成本核算。在醫(yī)院傳統(tǒng)成本核算架構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員只是價(jià)值的創(chuàng)造者，卻并不被看做是成本控制的實(shí)施者。但隨著“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策紅利的消失，醫(yī)務(wù)人員在回歸職業(yè)本位的同時(shí)，還應(yīng)成為成本核算和控制的參與者。從增進(jìn)意識(shí)的途徑來(lái)看，除了借助常規(guī)的崗位培訓(xùn)來(lái)加強(qiáng)外，更需要將成本控制與部門績(jī)效考核掛起鉤來(lái)，從而增進(jìn)他們對(duì)醫(yī)療耗材節(jié)約使用的意識(shí)，以及在醫(yī)療中尋求“產(chǎn)出/投入”的優(yōu)化比例。

(二)實(shí)施科室成本核算

在支付方式改革背景下，便需要將成本核算的壓力轉(zhuǎn)換成動(dòng)力，那就是通過(guò)業(yè)務(wù)科室優(yōu)化醫(yī)療方案，來(lái)找到治病求人與醫(yī)療成本控制的雙贏點(diǎn)。因此，醫(yī)院成本核算也需要采取逆向分解法，那么在醫(yī)院部門成本核算的最小單元便是一個(gè)個(gè)科室，從而在額定經(jīng)費(fèi)使用限度的情況下，通過(guò)績(jī)效考核這一激勵(lì)機(jī)制將能有效提升科室人員的成本核算意識(shí)和質(zhì)量。

(三)實(shí)施項(xiàng)目成本核算

醫(yī)院項(xiàng)目成本核算是以各科室開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本的過(guò)程。醫(yī)院在引入醫(yī)療項(xiàng)目和科研項(xiàng)目管理制度，應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行資金管控。醫(yī)院可以將項(xiàng)目分為臨床和門診兩個(gè)類別。針對(duì)不同的類別按季度撥付項(xiàng)目預(yù)算經(jīng)費(fèi)，并通過(guò)將成本逆向分解到人頭的辦法來(lái)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的成本核算意識(shí)，二者便構(gòu)筑起了項(xiàng)目成本核算和個(gè)人成本核算的雙控機(jī)制，最終為醫(yī)院建立剛性的資金管控模式提供堅(jiān)實(shí)的微觀基礎(chǔ)。

(四)實(shí)施病種成本核算

病種醫(yī)療成本核算有兩種方法：通過(guò)病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，進(jìn)行病種成本核算;對(duì)每個(gè)病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術(shù)方案；再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本核算病種醫(yī)療成本。通過(guò)病種成本核算，醫(yī)院可以清楚地了解病種的實(shí)際成本狀況，降低成本，優(yōu)化就診流程，提高服務(wù)質(zhì)量。

以上便是筆者對(duì)文章主題的討論。支付制度改革是當(dāng)前推動(dòng)醫(yī)保體系變革的關(guān)鍵，它所產(chǎn)生的激勵(lì)效應(yīng)將能有效改觀醫(yī)院的盈利模式，從而使醫(yī)院回歸到社會(huì)公益事業(yè)中來(lái)，并能顯著降低因過(guò)度醫(yī)療對(duì)患者所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)此，筆者將在今后的工作中不斷加深對(duì)新時(shí)

期醫(yī)院成本核算問(wèn)題的思考。

四、結(jié)束語(yǔ)

新的醫(yī)保支付方式為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升成本核算績(jī)效做出了制度安排，這種安排的合理性在于其與醫(yī)院利益與成本核算要求相聯(lián)系，進(jìn)而在激勵(lì)兼容原則下改觀了過(guò)去醫(yī)保支付方式所造成的弊端。但在適應(yīng)新醫(yī)保支付方式的要求下，還應(yīng)重視和不回避諸多歷史問(wèn)題，這種路徑依賴性將可能增大新醫(yī)保支付方式實(shí)施的摩擦成本。為此，還應(yīng)從混合支付方式著手來(lái)推動(dòng)醫(yī)院成本核算方式改革。本文認(rèn)為，在激勵(lì)兼容的效果下，改觀醫(yī)療需求方與供給方之間的市場(chǎng)地位格局是必要的。為此，在新醫(yī)改支付方式改革下，需要在：實(shí)施全成本核算、實(shí)施科室成本核算、項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等四個(gè)方面下工夫。