延遲腰大池持續(xù)引流配合改良雙側腦室外引流在治療腦室出血鑄型中的應用體會

張衛(wèi)民 萬傳軍 朱煥春 高巖生

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經外二科 駐馬店 463000

延遲腰大池持續(xù)引流配合改良雙側腦室外引流在治療腦室出血鑄型中的應用體會

張衛(wèi)民 萬傳軍 朱煥春 高巖生

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經外二科 駐馬店 463000

目的 總結延遲腰大池置管持續(xù)引流配合改良雙側腦室鉆孔引流在治療腦室出血鑄型中的療效和經驗。 方法 對55例腦室出血并鑄型的患者行雙側腦室外引流和延遲留置腰大池管持續(xù)引流的療效進行分析。結果 本組55例中47例(85.5%)治療成功，8例死亡，腦室內血腫清除時間5～7 d者12例，8～10 d者32例，三、四腦室內積血消失平均8 d。存活的47例中3例發(fā)生腦積水，2例發(fā)生顱內感染。 結論 該方法在提高救治成功率、降低致殘率、減少顱內感染和腦積水的發(fā)生率及提高生存質量等方面有積極意義。

腦室出血鑄型；改良腦室外引流；延遲腰大池置管引流

腦室出血的一般原因有高血壓動脈硬化、煙霧病、腦動靜脈畸形及顱內動脈瘤等，其發(fā)病率、病死率和致殘率均很高，特別是鑄型的患者處理起來比較棘手，傳統(tǒng)的內外科治療病死率達70%[1]。故探討新的治療方法和治療途徑是提高治療水平、減少并發(fā)癥及改善生存質量的關鍵。我院自2011-06—2014-08間共收治55例腦室出血鑄型患者，采用延遲腰大池引流配合雙側腦室外引流，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例患者中男35例，女20例；年齡22～74歲， 平均48歲。出血原因：高血壓27例，煙霧病18例，血管畸形4例，外傷3例，不明原因的3例。GCS評分：>12分2例，9～12者7例，3～8分46例。所有患者均在發(fā)病后3 h內頭顱CT證實為腦室出血，雙側側腦室、第三和第四腦室均有積血，側腦室不同程度擴張，伴有不同程度腦積水者20例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給于預防感染、止血、預防應激性潰瘍、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經及維持電解質平衡等對癥支持治療。根據患者需要時行氣管切開等。所有患者均于入院后5 h內在全麻下行雙側側腦室鉆孔外引流術：取雙側前額發(fā)際內2.5cm中線旁開2.5cm處作穿刺點，全麻下將硅膠引流管(山東大正醫(yī)療F14)置入雙側側腦室前角。骨孔外側咬一斜坡和小骨槽，穿刺成功后沿骨槽經頭皮下潛行隧道向兩側顳部離原切口約5 cm處穿出固定引流管。讓其自然引流出血性腦脊液或部分血凝塊，以減輕顱內壓力。切莫放液過快或反復抽洗，以免引起再出血。術后12 h后復查顱腦CT檢查，無再出血，即可經每側引流管各注入“生理鹽水5 mL+尿激酶2萬U”，1次/d，夾管2 h后松開。引流高度為額上10cm，根據引流量調整引流高度，引流量控制在200～300 mL /d。夾管過程中如患者出現高顱壓征象則立即松開。動態(tài)復查顱腦CT。

1.2.2 延遲腰大池置管引流 術后24 h內不急行腰大池置管，推遲3～5 d待腦室內血腫大部分溶解清除后，特別是三、四腦室血腫逐漸溶解血腫周圍有一定的間隙后，為盡早拔除腦室引流管，一般于術后5 d行腰大池置管引流：選用前端多孔、不易堵塞的腰大池體外引流系統(tǒng)(山東大正醫(yī)療F5)，取L4～5或L3～4間隙，常規(guī)消毒、局麻。置入引流管后固定，第1天引流高度高于前額15 cm,引流量200～250 mL[2]。以后根據引流量調整高度，抬高其腦室引流管減少引流量。于置腰管次日如腰大池管引流通暢可拔除殘留血腫較少或已清除側的腦室引流管。對側腦室引流管最多留置到第8天后即拔除。根據腦室血腫清除情況，腰大池置管可留置7～9 d。引流液基本清亮，或復查顱腦CT腦室內血腫已清除或殘余血量極少，關閉腰管24 h后如患者無明顯腦積水癥狀即可拔除腰大池引流管。每天檢測腦積液常規(guī)和生化情況，及早發(fā)現顱內感染。

2 結果

術后據頭顱CT所見，腦室內血腫清除時間5～7 d 12例，8～10 d 32例，三、四腦室內積血消失平均8 d。本組55例患者47例(85.5%)治療成功，8例死亡(2例死于煙霧病再出血，家屬放棄治療，3例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，2例死于肺部感染)。存活的47例中2例發(fā)生顱內感染，1例較重，1例輕度感染，經靜脈加鞘內注射敏感抗生素后得到很好的控制。3例遺留腦積水經側腦室腹腔分流后好轉。存活47例經后期高壓氧和康復治療。術后隨訪3～6個月，GOS評分：5分4例，4分6例，3分32例，2分3例，1分2例。

3 討論

雙側腦室出血鑄型患者是神經外科急癥，起病急、進展快、病情嚴重、預后差，致殘率及病死率均較高。腦室內積血阻塞了腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，易出現高顱壓危象，擠壓丘腦下部、腦干，導致腦疝，引起中樞性高熱、應激性潰瘍消化道出血、呼吸循環(huán)功能衰竭是其死亡的主要原因[3]，如不及時有效救治，易導致死亡。血細胞破壞后釋放出大量5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質，使全腦血管痙攣，加重腦組織缺氧，氧和血紅蛋白自身氧化產生大量自由基及無氧代謝產物，都可使腦組織受到很大損傷[4]。因此，盡早清除腦室系統(tǒng)血腫及腦脊液內的有害物是治療的重點。

腦室出血鑄型的治療方法一般包括：內科保守治療和外科雙側腦室穿刺引流、開顱血腫清除。直接開顱清除血腫創(chuàng)傷較大，對腦組織損傷過大，易損傷丘腦、破壞腦室壁周圍重要組織，從而導致長期昏迷等嚴重并發(fā)癥。單純雙側腦室外引流引流時間過長，腦室后角和三、四腦室內血腫不易清除，如留置一周后繼續(xù)留置腦室管極易導致顱內感染，且此時拔管易導致腦室內血腫殘余和急性腦積水發(fā)生。此類患者治療時間較長，特別是三、四腦室內積血短期內很難清除，易并發(fā)顱內感染和腦積水等。腦室穿刺引流并發(fā)顱內感染最為棘手，腦室外引流是否感染與引流時間的長短呈正相關，時間越長感染幾率越大，通常不宜超過一周[5]。采用雙側引流發(fā)生顱內感染率更大。因此，在雙側側腦室內血腫大部清除后的基礎上盡早拔除雙側腦室引流管，是減少顱內感染幾率的原則[6]。我們采用改良雙側側腦室外引流術及腦室內尿激酶沖洗和延遲腰大池置管引流與傳統(tǒng)術式相比有以下不同：(1)避開原口約5 cm處經皮下隧道穿出引流管，盡量縮短流管時間以減少顱內感染和腦脊液漏的發(fā)生，且由預先形成骨槽中引出，以免引流管在骨緣處曲度過大導致堵塞。(2)采用全封閉引流裝置，接三通方便注藥和留取腦脊液。(3)所謂延遲腰大池引流，就是腦室穿刺術后開始幾天暫不行腰大池引流，待雙側腦室內血腫經尿激酶溶解、腦室管引流大部分被清除，三、四腦室內積血部分溶解，血腫周圍有間隙后，為盡早拔除腦室管、盡早引流三、四腦室血腫，留置腰大池管繼續(xù)引流，在治療中起到很好的緩沖作用，為順利拔除腦室管做好準備，消除了拔除腦室管后引起急性腦積水的可能，同時減少因腦室管留置時間過長而導致顱內感染的發(fā)生率。另外腰大池引流管留置時間可相對延長，對病情的平穩(wěn)過度有很大幫助，使患者由危險期平穩(wěn)進入康復期，繼續(xù)行高壓氧和康復理療對癥治療。

通過采用延遲腰大池引流配合改良雙側側腦室穿刺引流及尿激酶腦室內注入治療本組腦室出血鑄型的重型患者，大部分患者腦室管引流時間約7 d，腰大池引流管留置時間約8 d，總的流管時間約2周。感染患者2例，經積極靜脈用藥聯合橋內注射對癥治療后痊愈，無1例過度引流或引起拔管后急性腦積水的癥狀。3例發(fā)生慢性腦積水經腦室-腹腔分流后好轉。我們體會到該治療方法技術難點不高，療效較好，在治療上延緩留置腰大池置管、分為兩步走的方案安全、平穩(wěn)、有效也值得推廣，且在各級醫(yī)院均可進行。

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[5] 張慶林.神經外科手術規(guī)范及典型病例點評[M].濟南：山東科學技術出版社，2004:65-66.

[6] 魏麟，李剛，金澎，等.快速細孔鉆顱腦室置管引流術治療腦室出血3571例臨床分析[J].中華神經醫(yī)學雜志，2011，,10(7)：731-734.

(收稿 2014-11-21)

Application experience of delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in treatment of ventricular hemorrhage casting

ZhangWeimin,WanChuanjun,ZhuHuanchun,GaoYansheng.

TheSecondDepartmentofNeurosurgery,TheCenterHospitalofZhumadianCity,Zhumadian463000,China

Objective To conclude the experience and curative effect on delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in the treatment of ventricular hemorrhage casting. Methods Totally 55 cases of patients with ventricular hemorrhage casting were treated with delay of continuous lumbar cisterna drainage and improved bilateral intraventricular external drainage,to analyze the clinical curative effect.Results IN this group 55 patients, 47 cases successful treatment,8 deaths,the total effective rate 85.5%,Intraventricular hematoma removal time 12cases 5～7 days,32 cases of 8～10 days,Three or four intraventricular hemorrhage disappeared on average eight days,Survival 47 cases,3 cases of hydrocephalus,2cases had intracranial infection.Conclusion The method has positive significance in improving treatment success rate, reduce disability rate,to reduce intracranial infection and incidence of hydrocephalus and improve the quality of survival,etc.

Ventricular hemorrhage casting; Improved bilateral intraventricular external drainage; Delay of continuous lumbar cisterna drainage

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0003-02