人工氣道吸痰方法的研究進(jìn)展

夏倩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)鼻（口腔）插入氣管所建立的呼吸通道，主要用以清除呼吸道分泌物，改善通氣功能，從而糾正患者的缺氧癥狀。但在建立人工氣道的同時(shí)，也破壞了患者的上呼吸道非特異性防御屏障，失去對(duì)吸入空氣的加熱和加濕，以及對(duì)灰塵和微生物的過濾功能，從而導(dǎo)致氣道分泌物粘稠，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出減慢等，造成細(xì)菌的繁殖引起肺部感染［1］。而感染又會(huì)加重分泌物的產(chǎn)生，增加痰液的粘稠度，導(dǎo)致氣道的堵塞，從而引起或加重缺氧，形成惡性循環(huán)［2］。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢的一種重要手段，不當(dāng)或無效的吸痰方式，不僅不能有效清除氣管及深部支氣管墜積物，還會(huì)對(duì)呼吸道黏膜造成損傷，包括充血、水腫、纖毛丟失、黏膜出血及肉芽形成等，從而增加肺部氣體交換障礙及肺部感染的機(jī)會(huì)［3］。為尋求安全、有效、合理的氣道內(nèi)吸痰方式，現(xiàn)將人工氣道內(nèi)各吸痰方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 不同吸痰時(shí)機(jī)的吸痰法

1.1 按需吸痰 是指依據(jù)患者的吸痰指征決定吸痰的時(shí)機(jī)。目前，澳大利亞Joanna Bfiggs循證護(hù)理中心明確提出如下人工氣道吸痰最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼氣音拉長(zhǎng)，已在全球范圍得到了廣泛的認(rèn)可［4］。此外，護(hù)理工作人員還應(yīng)根據(jù)不同患者的生理狀況，合理調(diào)整吸痰計(jì)劃。李紅等［5］認(rèn)為，對(duì)于腦部損傷、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，護(hù)理工作人員還應(yīng)密切觀察患者血氧飽和度、心率及血壓值的變化，一旦患者出現(xiàn)生理指標(biāo)不穩(wěn)定的狀況，則考慮適時(shí)的將吸痰時(shí)間延后。劉鈞［6］認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者呼吸道的狀態(tài)實(shí)行個(gè)性化按需吸痰模式。

1.2 按時(shí)吸痰 即根據(jù)傳統(tǒng)的護(hù)理要求，每1～2h吸痰1次。此吸痰法不僅未客觀評(píng)估患者的吸痰指征，且易導(dǎo)致人工氣道患者并發(fā)癥的發(fā)生，造成患者產(chǎn)生對(duì)抗心理、恐懼心理［7］。王冬等［8］對(duì)164例人工氣道的重癥患者研究顯示，按時(shí)吸痰的82例患者中，因氣道干澀不暢更換套管4例，氣道有痰痂30例，氣道出血22例，而實(shí)行按需吸痰的86例，僅發(fā)生3例氣道痰痂，其余患者均未發(fā)生氣道阻塞、氣道黏膜受損、氣道出血等并發(fā)癥。

2 不同吸痰深度的吸痰法

2.1 淺吸痰 淺吸痰即插入吸痰管的深度小于氣管插管或氣管切開的長(zhǎng)度的吸痰方法。曾娟［9］對(duì)104例ICU建立人工氣道患者的研究表明，淺層吸痰法可避免或降低深層吸痰時(shí)對(duì)人工氣道患者的氣道損傷，減少對(duì)患者的刺激，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。

2.2 深吸痰 深吸痰即吸痰管插入人工氣道至遇到阻力，再上提1～2cm進(jìn)行吸引的吸痰方法。張巧妮等［10］認(rèn)為，采用深部吸痰的吸痰效果較為理想，但因吸痰管插入時(shí)直接觸及氣管分叉處隆突，易對(duì)氣管黏膜造成損傷，發(fā)生率45.8%～60.0%，甚至可使SpO2下降到70%以下［11］。對(duì)于一時(shí)清醒的氣管插管病人，過于強(qiáng)烈的刺激性嗆咳，可帶來窒息感、劇烈疼痛以及“肺幾乎將被吸到吸痰管里”的不舒適感覺［12］。

2.3 改良吸痰深度 目前，臨床上主要認(rèn)可的改良吸痰深度，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣切套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm，是相較于淺吸痰和深吸痰更合理、更可取的吸痰方法。陳琪［13］認(rèn)為，改良吸痰法與深吸痰法的吸痰效果無明顯差異，但改良吸痰法對(duì)患者的氣道黏膜損傷小，減少了刺激性嗆咳的發(fā)生率，使患者的舒適度高于深吸痰法。王聰?shù)龋?4］對(duì)60例肺部感染、氣道分泌物量在中量以上，建立人工氣道行機(jī)械通氣的患者的研究表明，改良吸痰法不僅可以達(dá)到深吸痰方式的效果，而且其引起的并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)氣道黏膜的損傷小，是較淺吸痰與深吸痰更合理、更可取的吸痰深度。

2.4 聲門下吸引 聲門下吸引是指在可吸引式氣管導(dǎo)管氣囊上方背側(cè)的一引流孔，通過連接負(fù)壓裝置，將氣囊上方的滯留物吸引出來的吸痰方式。越來越多的文獻(xiàn)支持氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致VAP的重要因素［15］。傳統(tǒng)的吸痰方法，不僅容易將氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液捅到氣道內(nèi)，增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)在操作過程中，容易導(dǎo)致氣囊上方的滯留物墜落到氣道內(nèi)，也不能有效吸凈氣囊上方的滯留物。葉忠量等［16］對(duì)81例經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣的患者采用持續(xù)聲門下吸引，發(fā)現(xiàn)可減少氣囊上方細(xì)菌數(shù)量及氣囊上方細(xì)菌向下呼吸道移位，進(jìn)而減少VAP的發(fā)生。但行聲門下吸引時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)人工氣囊的壓力，防止因氣囊壓力過高引起的氣道黏膜水腫、缺血甚至壞死，過低則不能有效封閉氣管與氣囊間隙，易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，理想的氣囊壓力一般保持在2.40kPa（18mmHg）以下［17］。

3 不同吸痰方式的吸痰法

3.1 開放式吸痰 開放式吸痰是指每次吸痰時(shí)將人工氣道與呼吸機(jī)的管路斷開，吸痰管直接插入人工氣道內(nèi)進(jìn)行吸引，吸痰完畢后再將人工氣道與呼吸機(jī)管路連接。此法在臨床應(yīng)用較早，但易造成呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題［18-19］。有文獻(xiàn)報(bào)道，開放式吸痰會(huì)導(dǎo)致容量大幅度下降及PEEP丟失［20］。

3.2 半開放式吸痰 半開放式吸痰是指通過連接于呼吸機(jī)回路與人工氣道之間的帶吸痰孔的伸縮式延長(zhǎng)管進(jìn)行吸痰的方式。平時(shí)，吸痰孔用保護(hù)帽蓋住，吸痰時(shí)，將保護(hù)帽打開，操作完畢后將保護(hù)帽蓋好。鞠貞會(huì)等［21］認(rèn)為，半密閉式吸痰不必使氣道呈完全開放狀態(tài)，吸痰與機(jī)械通氣同步，可有效避免吸痰時(shí)患者血氧飽和度的下降，從而縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，對(duì)呼吸功能差的危重患者具有特別重要的意義。

3.3 密閉式吸痰 密閉式吸痰是指整個(gè)吸痰過程都在密閉的條件下進(jìn)行，不斷開呼吸機(jī)管路，也不停止呼吸機(jī)的使用。此吸痰法研發(fā)于20世紀(jì)80年代，其特點(diǎn)是吸痰系統(tǒng)直接連接在氣管插管（或氣管切開接口）與呼吸機(jī)“Y”型管之間，克服了開放式氣管內(nèi)吸痰每次吸痰需斷開呼吸及管路的缺點(diǎn)。劉美玲等［22］對(duì)36例行機(jī)械通氣的急性呼吸窘迫綜合癥患者的研究表明，密閉式淺層吸痰法對(duì)患者的氣道黏膜損傷、心律失常、出現(xiàn)痰痂不良事件發(fā)生率均較密閉式深部吸痰小，是一種更安全的吸痰方式。其缺陷性是可影響呼吸機(jī)同步功能的觸發(fā)，出現(xiàn)患者與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的情況［23］，且對(duì)預(yù)防肺部感染的效果還存在爭(zhēng)議。羅敏敏［24］認(rèn)為，密閉式吸痰法可有效降低吸痰對(duì)老年肺癌術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，有助于患者的康復(fù)，但對(duì)預(yù)防肺部感染的作用并不明顯。張建英等［25］認(rèn)為，密閉式吸痰系統(tǒng)使患者呼吸道始終與外界相對(duì)隔離，有利于降低含菌氣溶膠的吸入，降低肺部感染的概率。

4 其他吸痰法

4.1 低負(fù)壓吸痰法 我國《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材推薦的吸痰負(fù)壓為0.04～0.053MPa。朱曉燕等［26］認(rèn)為，對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣伴口腔分泌物過多的患者采用負(fù)壓值5.33～6.67kPa（40～50）mmHg的口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引，相較于常規(guī)吸痰法，口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引的患者在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、面部皮膚破損情況及護(hù)理工作量等方面均少于常規(guī)吸痰法，值得臨床推廣應(yīng)用。高力頻等［27］對(duì)80例腦卒中行人工氣道患者研究顯示，吸痰壓力為0.025MPa的低壓力吸痰法仍可實(shí)現(xiàn)有效的吸痰，不增加并發(fā)氣管阻塞、肺部感染的危險(xiǎn)，并避免引起血壓升高而導(dǎo)致再次卒中的發(fā)生。但當(dāng)有肺部感染且呼吸道分泌物粘稠時(shí)，則不推薦使用低負(fù)壓吸痰。

4.2 改良吸痰法 研究表明［28］，吸痰管的接觸是造成氣管黏膜損傷的原因，而不是抽吸造成的。傳統(tǒng)的吸痰方式要求吸痰管無負(fù)壓進(jìn)入氣道，直到遇到阻力后退1～2cm進(jìn)行吸引時(shí)才打開負(fù)壓，此法不利于及時(shí)清除氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液，降低吸痰效果，增加吸痰次數(shù)，甚至導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷［29］。毛秀蓮等［30］采用改進(jìn)吸痰法，即吸痰管進(jìn)入氣管導(dǎo)管前打開負(fù)壓，邊吸痰邊進(jìn)管，吸引完畢后再負(fù)壓退管的方式，不僅降低了患者氣道黏膜的損傷，同時(shí)還降低了VAP的發(fā)生。廖浩等［31］研究表明，改良吸痰法進(jìn)管時(shí)打開負(fù)壓，壓力能量突然釋放，最初吸走的是大部分外界氣體和管口附近的痰液，當(dāng)深入氣管深部后負(fù)壓已平穩(wěn)，對(duì)患者刺激不明顯，與常規(guī)吸痰方法比較，并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床使用更具安全性和優(yōu)越性。

4.3 纖維支氣管鏡下吸痰 纖維支氣管鏡下吸痰是指在纖支鏡可視狀態(tài)下進(jìn)行吸痰的方式，相較于傳統(tǒng)的吸痰方式，既可在可視狀態(tài)下進(jìn)行操作，又可深入肺部各組織，在保證吸痰徹底性的同時(shí)，又避免了因反復(fù)抽吸痰液對(duì)氣道黏膜的損傷。崔君霞等［37］認(rèn)為，采用纖維支氣管鏡配合淺部吸痰的吸痰方式，可降低重型顱腦損傷氣管切開早期患者肺部感染發(fā)生率，維持肺部正常通氣功能，提高氣道管理水平，改善患者預(yù)后。其缺點(diǎn)是纖支鏡下吸痰屬于侵入性操作，對(duì)操作人員的技術(shù)要求相對(duì)較高，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，因此不適合作為常規(guī)吸痰操作［38］。

4.4 階梯吸痰法 階梯吸痰法是應(yīng)用于機(jī)械通氣患者并結(jié)合適時(shí)吸痰有計(jì)劃、有步驟的連續(xù)性吸痰方法。分為4個(gè)階段：最佳呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用，體外振動(dòng)排痰，開放吸痰，持續(xù)氣道正壓（CPAP）肺復(fù)張。任廣秀［23］認(rèn)為，階梯性吸痰法可保持肺泡處于較為理想的通氣狀態(tài)，改善肺順應(yīng)性，明顯改善氧合，達(dá)到氣道管理的最佳效果，且實(shí)施過程中，患者無不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。但過度的肺復(fù)張可加重肺損傷，有研究結(jié)果顯示［32］，急性呼吸窘迫綜合癥氣胸發(fā)生率為10%～13%。因此在實(shí)施肺復(fù)張的過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.5 膨肺吸痰法 膨肺吸痰法是用連接氧氣的簡(jiǎn)易呼吸器與患者人工氣道連接，采用氣道持續(xù)正壓，在吸痰前后給予患者人工呼吸，保證患者吸痰過程中通氣連續(xù)性的一種吸痰方法。20世紀(jì)80年代中期國內(nèi)研究表明，膨肺在吸痰中的應(yīng)用有一定意義，可防止負(fù)壓吸引引起的小肺泡不張，血氧分壓上升明顯，癥狀體征明顯少于普通吸痰法［33］。翁惠英［34］對(duì)96例機(jī)械通氣患者的研究表明，膨肺吸痰法能更有效地治療和預(yù)防肺不張、提高血氧飽和度，清除呼吸道分泌物，減少相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)于常規(guī)吸痰法。周娟［35］認(rèn)為，膨肺吸痰能較徹底地促使肺部分泌物排出，防止肺不張，糾正低氧血癥，同時(shí)能有效改善呼吸，減少黏膜損傷的發(fā)生，是一種安全有效的人工氣道吸痰方法。

4.6 麻醉喉鏡暴露聲門后吸痰 此方法不僅吸痰效果確切，并且可明顯改善患者缺氧情況，尤其對(duì)于下呼吸道感染導(dǎo)致分泌物過多患者，可明顯緩解其癥狀。

5 小結(jié)

臨床上，人工氣道患者氣道內(nèi)吸痰的方法已有了很大的進(jìn)展，護(hù)理人員在實(shí)施吸引時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采用合適的吸引方法，清除氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生率，盡早拔除人工氣道，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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