中醫(yī)骨傷科學(xué)橈骨遠(yuǎn)端骨折多媒體教學(xué)實踐與教學(xué)思路探討

李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

中醫(yī)骨傷科學(xué)橈骨遠(yuǎn)端骨折多媒體教學(xué)實踐與教學(xué)思路探討

李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

從橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)出發(fā)，探討中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)思路和學(xué)習(xí)方法。課堂教學(xué)從介紹骨折疾病的病因病機和診斷依據(jù)等共同點開始，有利于學(xué)生從整體上掌握骨折類疾病的特征；通過闡釋橈骨骨折部位的解剖特點把握該病的特征；以病因病機、橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線，突出重點；通過講解中醫(yī)和西醫(yī)在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療上所適宜的時機，說明診斷與治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，因人施治。同時以教師課堂講授結(jié)合多媒體教學(xué)方式，把靜態(tài)抽象的教學(xué)變得動態(tài)直觀，使學(xué)生更好地掌握該病的特征和中西醫(yī)結(jié)合的特色診治思路。

中醫(yī)骨傷科學(xué)；橈骨遠(yuǎn)端骨折；教學(xué)方法；中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)骨傷科學(xué)是研究人體皮肉、筋骨、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等損傷的一門學(xué)科。橈骨遠(yuǎn)端骨折是衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中“上肢骨折”講授的第十一個疾病。與其他上肢骨折相比，橈骨遠(yuǎn)端骨折具有發(fā)病率高，治療方式多樣，預(yù)后較好的特點。

如何通過對橈骨遠(yuǎn)端骨折的講解，讓學(xué)生在初步掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折中、西醫(yī)診治方法的同時，從整體上把握上肢骨折的特點，并在此過程中逐步培養(yǎng)辨證論治的中醫(yī)臨床思維模式、西醫(yī)診斷治療的基本思路，中、西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病是教師需要關(guān)注的問題。因此，筆者從橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)骨傷科學(xué)學(xué)習(xí)思路和方法，進行了以下探討。

1 介紹骨折疾病共同特點——從病因病機和診斷依據(jù)方面整體把握該病特征

中醫(yī)骨傷科學(xué)在骨傷科疾病的病因病機，骨折的復(fù)位、固定、藥物治療和功能鍛煉等方面具有獨特優(yōu)勢。為了從骨折類疾病的共同點如病因病機和診斷依據(jù)方面整體把握此類疾病特征，在講授具體疾病時，不要急于進行細(xì)節(jié)知識的講解，首先從常用臨床診療思路出發(fā)，向?qū)W生介紹同類疾病的共同特點，促進學(xué)生理解。例如提出以下問題：中醫(yī)對骨折的認(rèn)識有哪些？是否知道古代醫(yī)書中骨折的別稱是什么？骨折時最常出現(xiàn)哪些特征性臨床癥狀？以問題引導(dǎo)學(xué)生思考，然后回顧以往中醫(yī)骨傷科學(xué)總論中所講授的內(nèi)容，尤其是與骨折相關(guān)的知識要點。例如：（1）骨折的病因病機有外因和內(nèi)因兩個方面，外因包括直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉以及持續(xù)勞損等，內(nèi)因包括年齡和健康狀況、骨的解剖結(jié)構(gòu)特點以及骨本身的病變等；（2）將骨折按照是否與外界相通，骨折線形態(tài)，整復(fù)后的穩(wěn)定程度，損傷程度，就診時間，受傷前骨質(zhì)是否正常，骨折后有無神經(jīng)重要血管或臟器損傷等進行分類；（3）根據(jù)外傷史，局部疼痛、腫脹、功能障礙，骨折體征，X線檢查等進行骨折的診斷。在此基礎(chǔ)上引出教材中涉及上肢骨折的相關(guān)疾病。這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生從病因病機、診斷依據(jù)等角度整體把握同類疾病的意識，避免日后出現(xiàn)對于同類疾病概念混淆的情況。

2 著重闡釋橈骨骨折部位的解剖特點——從解剖學(xué)角度整體把握該病特征

解剖學(xué)是認(rèn)識和學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)的基礎(chǔ)，沒有堅實的解剖學(xué)基礎(chǔ)，診斷、治療就會成為“無源之水”“無米之炊”。因此，在講授橈骨遠(yuǎn)端骨折具體知識之前，應(yīng)將橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)進行重點講解，以利于學(xué)生對該病的理解和掌握。橈骨遠(yuǎn)端骨折指的是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的部位骨折，這個位置是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，屬于解剖學(xué)薄弱處，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破壞的解剖學(xué)關(guān)系是腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角。掌傾角是指橈骨遠(yuǎn)端與腕骨形成的關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長于掌側(cè)，故關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°。尺偏角是指橈骨遠(yuǎn)端的外側(cè)莖突較其內(nèi)側(cè)長1.0～1.5 cm，故其關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°～25°。這兩個角度在骨折時常被破壞，因此整復(fù)時應(yīng)盡可能恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。

從橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)角度理解橈骨遠(yuǎn)端骨折，實際上是在向?qū)W生傳授中醫(yī)骨傷科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，即從解剖學(xué)角度出發(fā)把握全篇。提示學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)各個疾病時，注意理解和掌握每個解剖學(xué)部位不同層面的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是解剖學(xué)關(guān)系的薄弱之處。通過結(jié)合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來理解和記憶，常常能收到事半功倍的效果。

3 以病因病機、橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線——重點突出，啟發(fā)為主

中醫(yī)骨傷學(xué)教材中“上肢骨折”章節(jié)包含12種疾病，每種疾病均有各自的主癥、病機、移位方式和治療方式等。除了要理解重點疾病病因病機外，還要掌握臨床癥狀和中醫(yī)特色療法，其中包括學(xué)生在以往學(xué)習(xí)中未曾涉及的知識，學(xué)生普遍反映這部分內(nèi)容枯燥、抽象。針對這種情況，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的疾病病因病機、移位方向以及中醫(yī)特色療法講授中，要注意突出重點，即重點講授學(xué)生較少涉及或難以理解的內(nèi)容，對于學(xué)生比較熟悉或較易理解的知識，以啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主。以骨折損傷的具體情況為主線，進行病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定的教學(xué)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定中，病因病機比較容易理解，因此這部分內(nèi)容學(xué)生可在課下自學(xué)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出有“骨折的病因墮墜”“擊仆”“用力舉重”“五勞所傷”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和間接暴力兩個方面，其中以間接暴力為主。直接暴力多造成粉碎性骨折。間接暴力是指患者跌倒時由于軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。從病機上來看，人體受外因作用或內(nèi)因影響而發(fā)生傷病，局部皮肉、筋骨組織的損害，均能導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血和津液功能失調(diào)，一系列癥狀隨之發(fā)生。正如《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”指出局部與整體是相互作用、相互影響的，故只有從整體出發(fā)才能認(rèn)識疾病的本質(zhì)和病理變化的因果關(guān)系。

本課比較難理解的內(nèi)容是骨折的移位方式，以及根據(jù)不同移位方式進行的整復(fù)和固定方法。因此，課堂上應(yīng)重點介紹伸直型和屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向及治療方式。

講授時，應(yīng)從移位方向入手，介紹相應(yīng)的整復(fù)和固定手法，兼顧疾病自身特點，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)?；颊咄蟊成煳坏?，手掌著地后，感覺腕部劇痛，不敢活動，局部腫脹明顯，有時可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。其典型體征有“銀叉”狀畸形，骨折遠(yuǎn)端連同手部向背側(cè)移位，近端有凹陷；“槍刺狀”畸形，骨折遠(yuǎn)端連同手部向橈側(cè)移位，中指軸線與橈骨軸線不在同一平面上；直尺試驗，正常時，將直尺放于腕尺側(cè)，尺骨莖突距直尺在1 cm以上，橈骨遠(yuǎn)端骨折時，尺骨莖突可與直尺接觸；尺骨莖突與橈骨莖突直線關(guān)系，橈骨遠(yuǎn)端骨折后，尺骨莖突與橈骨莖突幾乎在同一直線上，而正常情況下橈骨莖突比尺骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)多出1．0～1．5 cm[1]。

不同移位方式?jīng)Q定了不同的整復(fù)和固定方法。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的整復(fù)方法：患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2～3 min，待重疊移位完全矯正后，將遠(yuǎn)端旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位；若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠(yuǎn)段尺偏掌屈，即可達到解剖對位。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定方法：先在骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板近端達前臂中上1/3，橈、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動。

屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折的整復(fù)方法：由兩助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠(yuǎn)段骨折片向背側(cè)推擠，同時用示、中、環(huán)三指將近端由背側(cè)向掌側(cè)擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。扎上3條布，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4～5周，兒童固定3周左右[2]。

課堂上除了詳細(xì)講授移位方式和整復(fù)固定方法外，還可以通過課堂作業(yè)的方式讓學(xué)生加深理解，如設(shè)計一個病例，讓學(xué)生結(jié)合病例中患者的具體癥狀、體征進行骨折分型，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨立思考問題能力，加深學(xué)生對相關(guān)基礎(chǔ)知識的記憶。

總之，以病因病機、移位方式和中醫(yī)特色治療為主線進行教學(xué)，不僅能避免學(xué)生單純憑借記憶進行學(xué)習(xí)，還能幫助學(xué)生掌握臨床治療思路，切實提高學(xué)生臨床思維能力。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折——根據(jù)患者病情制定診療方案，因人施治

中醫(yī)在治療骨傷科疾病方面有著獨特優(yōu)勢。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，有一套有效并且簡便的療法，小夾板外固定治療骨折獨具特色，夾板材料多種多樣，取材方便[3]。但對于不同類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)因人施治。如對于無移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2～3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)；對于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折和屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以采用整復(fù)的方式進行治療，之后在維持牽引下進行小夾板固定，固定期間可以進行指骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動等功能鍛煉。僅僅進行骨折復(fù)位的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)服湯藥治療調(diào)理。中醫(yī)內(nèi)治法是治療骨傷科疾病的重要方法之一。人體遭受創(chuàng)傷，經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)，溢出脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理，“不通則痛”，故需疏通氣血?！堆C論》《傷科補要》均認(rèn)為“損傷之癥”“專從血論”為骨傷科疾病辨證施治的基礎(chǔ)。一般按照三期辨證進行治療：損傷早期（傷后兩周內(nèi)）宜采用“攻”法，治血與理氣兼顧；損傷中期（傷后2～6周）宜采用“和”法，注重和營生新、續(xù)筋接骨；損傷后期（傷后6周）應(yīng)采用“補”“溫”法，以溫通經(jīng)絡(luò)為主。三期辨證以調(diào)和疏通氣血、生新續(xù)舊、強筋壯骨為主要目的，是中醫(yī)骨傷科學(xué)的精髓之一[2]。

在進行中醫(yī)辨證治療的同時，必須進行X線檢查，以明確診斷、了解骨折整復(fù)后的恢復(fù)情況。若中醫(yī)整復(fù)失敗或小夾板固定不能較好地維持，或出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折移位、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。

課堂教學(xué)時，向?qū)W生說明橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷和治療應(yīng)因人施治，用西醫(yī)的方式明確骨折情況，用中醫(yī)辨證論治調(diào)理全身情況，同時運用小夾板和整復(fù)方式進行治療，對于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定[4]。

5 教學(xué)方法的改進——教師講授結(jié)合多媒體教學(xué)

由于中醫(yī)骨傷科學(xué)屬于操作性極強的課程，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式往往枯燥無味，學(xué)生不愿意聽講，影響課堂教學(xué)效果，已不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)的需要。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，促使學(xué)生將死記硬背的學(xué)習(xí)方式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾蜗笊鷦拥睦斫狻W(xué)會發(fā)現(xiàn)和分析問題的學(xué)習(xí)方式，與教師采用的教學(xué)手段和方法緊密相關(guān)。教師除了進行具體知識的教授，還應(yīng)運用多媒體教學(xué)，結(jié)合圖片、視頻和現(xiàn)場演示以及深入淺出的闡釋使學(xué)生更為深刻地理解。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使之更好地掌握骨傷科知識，提高教學(xué)效果。如針對骨折后腫脹、畸形、瘀斑，骨折復(fù)位手法及夾板外固定操作程序等，可利用圖片或視頻進行詳細(xì)闡述，簡短的視頻配合適當(dāng)?shù)闹v解就可使學(xué)生充分理解并掌握知識要點。又如在學(xué)習(xí)診斷依據(jù)時，可以根據(jù)X線、CT片等影像學(xué)資料對骨折進行直觀闡釋，使學(xué)生更加全面地理解和掌握得。在學(xué)習(xí)整復(fù)手法時，應(yīng)用視頻向?qū)W生講授整復(fù)方法和注意事項。

Blackboard教學(xué)管理平臺（BB平臺）是由美國Blackboard公司開發(fā)的一套專門用于加強網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、輔助課堂教學(xué)并提供互動、交流和評價的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺[5]。教師可以將上課時應(yīng)用的課件、圖片、視頻上傳至BB平臺，學(xué)生可隨時預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)，以提高學(xué)習(xí)效率。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中充分利用BB平臺，引導(dǎo)學(xué)生線上線下學(xué)習(xí)，可使教學(xué)質(zhì)量得到進一步提高[6]。

6 結(jié)語

筆者在橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)中，采用教師講授和多媒體教學(xué)相結(jié)合方法，使學(xué)生較快理解、掌握和應(yīng)用中醫(yī)骨傷科理論。在此過程中教師要有條理地進行教學(xué)，注重授課的針對性，選擇適宜的教學(xué)方法，使學(xué)生充分理解和掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)知識。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[2]樊粵光，詹紅生.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]劉新煥，蔡建平，張賢，等.中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折研究述評[J].中醫(yī)學(xué)報，2013，28（177）：184-187.

[4]徐文停，倪誠，喻任，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：50-51.

[5]魯藝，杜婧，鐘相根，等.基于Blackboard教學(xué)管理平臺探討藥理學(xué)教學(xué)模式的改革與實踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（1）：42-43.

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