新形勢(shì)下醫(yī)院感染預(yù)防控制之我見(jiàn)

張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅定西 743000）

新形勢(shì)下醫(yī)院感染預(yù)防控制之我見(jiàn)

張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅定西 743000）

醫(yī)院感染；預(yù)防控制；高危因素

醫(yī)院感染是一個(gè)全球性醫(yī)院人群重要的健康問(wèn)題，自從有醫(yī)院以來(lái)就有醫(yī)院感染問(wèn)題，醫(yī)院感染已經(jīng)成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有200萬(wàn)～300萬(wàn)醫(yī)院感染病例，其中約8.8萬(wàn)例病人因醫(yī)院感染使得病情加重而發(fā)生死亡，造成約45億美元的經(jīng)濟(jì)損失。我國(guó)也不例外，我國(guó)每年因醫(yī)院感染直接造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億～150億人民幣，若要包括間接經(jīng)濟(jì)損失，則無(wú)法估量。

1 醫(yī)院感染概述

1.1 定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。根據(jù)病原微生物來(lái)源的不同，將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

外源性感染：病原體來(lái)自病人身體以外的個(gè)體、環(huán)境等，在日常診療活動(dòng)中通過(guò)醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人間的直接接觸傳播或者通過(guò)污染的物品、診療器械、醫(yī)務(wù)人員的手、污染環(huán)境而引起的感染，也可通過(guò)吸入污染的空氣或飛沫發(fā)生呼吸道感染。外源性感染通過(guò)現(xiàn)代的消毒、滅菌、隔離和屏障防護(hù)、無(wú)菌技術(shù)等措施的應(yīng)用，能夠有效預(yù)防和控制。

內(nèi)源性感染：內(nèi)源性感染也稱自身感染，病原體來(lái)自病人自身的正常菌群。正常情況下定植于人體皮膚、口咽部、呼吸道、腸道、泌尿生殖道的正常菌群對(duì)宿主不致病，形成相互依存、相互制約的生態(tài)體系。有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人在診療過(guò)程中，由于各種原因?qū)е聶C(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物的應(yīng)用等因素，可導(dǎo)致菌群失調(diào)或使原有生態(tài)平衡被打破，菌群移位或者菌群數(shù)量發(fā)生改變而引發(fā)感染。病原體以金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和白色念珠菌等多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為胃腸道感染、肺炎、尿路感染或敗血癥等。

1.2 醫(yī)院感染高危因素

1.2.1 宿主因素（1）年齡：病人對(duì)感染的抵抗力與年齡有關(guān)。嬰幼兒免疫力低下，母體免疫消失，易發(fā)生醫(yī)院感染；老年人器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生醫(yī)院感染。≥65歲老年人發(fā)病率是青壯年的2倍以上。（2）基礎(chǔ)疾病：病人有嚴(yán)重的慢性疾病，造成機(jī)體抵抗力下降，易于受到條件致病菌的感染，如惡性腫瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。尤其是晚期惡性腫瘤病人，營(yíng)養(yǎng)不良等因素易引起醫(yī)院感染發(fā)生。（3）接受免疫抑制劑及放療：患惡性腫瘤、血液病及一些代謝性疾病的病人，免疫功能下降，且接受化療、放療后，免疫防御功能進(jìn)一步受損而成為易感者。（4）昏迷病人：昏迷或半昏迷易發(fā)生誤吸而引起吸入性肺炎，或長(zhǎng)期臥床引起肺部感染，且引起昏迷的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病往往也是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。（5）濫用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物可導(dǎo)致正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抵御感染的生物屏障作用，促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素是一種免疫抑制劑，應(yīng)用不當(dāng)或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可抑制免疫功能，易引發(fā)醫(yī)院感染。

1.2.2 現(xiàn)代診療技術(shù)因素隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療活動(dòng)中侵入性操作越來(lái)越多，各種診斷和治療措施可損傷機(jī)體的防御屏障，損害宿主的防御系統(tǒng)，使病原體容易侵入機(jī)體而致病。

（1）器官移植：文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)匹茲堡大學(xué)收集了315例腎臟、心臟、心肺聯(lián)合和肝臟移植術(shù)后第一年病人感染的統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)移植病人中發(fā)生感染的比例很高，但感染類型、嚴(yán)重性和病死率差別很大。腎移植病人感染率最低（0.98%）；接受心肺聯(lián)合移植者感染發(fā)生率最高（3.19%），病死率也最高（45%～70%）。（2）血液凈化：血液透析是治療尿毒癥的重要手段，不規(guī)范的操作易使血液透析病人發(fā)生血源性疾病的感染。（3）血管置管：血管介入性導(dǎo)管在臨床廣泛應(yīng)用，引起的血流感染已成為導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。在美國(guó)，每年有超過(guò)200萬(wàn)院內(nèi)感染的病例，其中有10%～15%涉及血流，即大約有25萬(wàn)病例為院內(nèi)血流感染，其平均死亡率為15%。（4）留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管是引起泌尿道感染的直接原因，其中約有90%與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)。導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是感染發(fā)生的關(guān)鍵因素。導(dǎo)管相關(guān)無(wú)癥狀性菌尿的不適當(dāng)治療可促使發(fā)生抗生素耐藥和艱難梭菌感染。（5）氣管切開(kāi)或氣管插管及人工機(jī)械輔助通氣：使用呼吸機(jī)、心胸外科手術(shù)或全麻病人等，氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)破壞呼吸道屏障和保護(hù)防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎。人工機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺炎已引起廣泛關(guān)注，應(yīng)用人工機(jī)械通氣的病人本身有很嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，尤其是人工機(jī)械通氣持續(xù)較久的病人，不可避免地會(huì)引起肺部感染。使用呼吸機(jī)的病人比未使用呼吸機(jī)的病人出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高3～10倍。（6）皮膚黏膜損傷：完整的皮膚黏膜是機(jī)體的自然防御屏障，不完整的皮膚黏膜破壞了機(jī)體的自然屏障，是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，如外科手術(shù)部位感染、燒傷病人感染等。

1.3 醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查

醫(yī)院感染率受多方面因素的影響，不同國(guó)家、地區(qū)、部門因醫(yī)療技術(shù)水平的差距，醫(yī)院感染發(fā)生率存在差異。2002年WHO（世界衛(wèi)生組織）對(duì)14個(gè)國(guó)家的55所醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表明，美國(guó)醫(yī)院感染率約為5.0%、英國(guó)7.5%、日本5.8%、比利時(shí)10.3%、瑞典17.0%。2001年我國(guó)有193所醫(yī)院參加現(xiàn)患率調(diào)查，結(jié)果顯示，我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.4%；2010年全國(guó)740所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.6%。我國(guó)報(bào)道的醫(yī)院感染率相較國(guó)外低，可能與采用的監(jiān)測(cè)方法存在差異、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及臨床漏診漏報(bào)等因素有關(guān)。感染發(fā)生率從高到低的感染部位依次為呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、胃腸道和皮膚軟組織，手術(shù)部位感染居第三位；感染病原體依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。

2 存在的問(wèn)題

2.1 對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的重要性認(rèn)識(shí)不足

我國(guó)地域?qū)拸V，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院感染控制逐步與國(guó)際接軌，而經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)由于條件的限制，醫(yī)院感染控制得不到足夠的重視。管理層缺乏對(duì)醫(yī)院感染控制重要性的認(rèn)識(shí)，不了解目前醫(yī)院感染管理的發(fā)展水平和進(jìn)展，追求高精診療技術(shù)的發(fā)展，忽視了醫(yī)院感染預(yù)防措施的同步實(shí)施；醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)設(shè)施配備不到位（如洗手池和/或速干手消毒劑缺乏）、建筑布局不合理等；醫(yī)院感染防控專職人員的培訓(xùn)不到位；臨床醫(yī)生不重視醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染監(jiān)控缺乏信息平臺(tái)；有些臨床醫(yī)生將大量使用抗菌藥物視作預(yù)防和治療感染的唯一手段，長(zhǎng)期大量濫用抗菌藥物，導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)；醫(yī)院管理者和臨床科室認(rèn)為醫(yī)院感染控制無(wú)法給醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值；醫(yī)院感染專職人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理、工作不到位，專職人員沒(méi)有形成醫(yī)院感染控制理念，學(xué)科發(fā)展受到嚴(yán)重限制；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目的不明確、方法不正確，使監(jiān)測(cè)流于形式，或是為了應(yīng)付檢查，造成資源浪費(fèi)；人員結(jié)構(gòu)不合理，我國(guó)在醫(yī)院感染管理工作開(kāi)展初期定位偏差，醫(yī)院感染管理專職人員以高年資護(hù)理人員為主，不具備控制醫(yī)院感染的專業(yè)水平及行政管理能力，這些都是阻礙醫(yī)院感染控制工作發(fā)展的因素。

2.2 醫(yī)院人文素質(zhì)缺失，制度執(zhí)行不力

孫思邈在《千金要方》中說(shuō)：“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此?！彼岢龅摹按筢t(yī)精誠(chéng)”“智圓行方”等原則成為后世醫(yī)家堅(jiān)守的行為準(zhǔn)則。但近年來(lái)受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，人們價(jià)值觀念日益多元化，整個(gè)社會(huì)的道德體系處于一個(gè)失衡和重構(gòu)的環(huán)境中，不可避免地在醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)上有所反映。

醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行力的影響因素大多是管理層面的。由于醫(yī)院的執(zhí)行力不強(qiáng)，醫(yī)院感染防控工作得不到應(yīng)有的重視，開(kāi)展工作的難度較大，工作環(huán)境對(duì)專職人員造成的壓力較大，使得他們工作的內(nèi)在動(dòng)力和主動(dòng)性降低，凝聚力難以形成，同時(shí)也削弱了執(zhí)行力。醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵是執(zhí)行力，將每一項(xiàng)防控措施落實(shí)到位，可從根本上減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患安全。

2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系建設(shè)缺乏統(tǒng)一性

1974年，美國(guó)建立了世界上第一個(gè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS），負(fù)責(zé)收集感染監(jiān)測(cè)資料，研究醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、危險(xiǎn)因素、病原體及耐藥性變化趨勢(shì)。2005年美國(guó)建立了國(guó)家健康護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN），將原有資源進(jìn)行整合，促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理相關(guān)醫(yī)院感染的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、瑞典、日本、澳大利亞等醫(yī)院感染管理組織也對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行了相應(yīng)的監(jiān)測(cè)研究。我國(guó)于1986年成立全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，積累了大量的信息，但由于目前存在國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不統(tǒng)一、方法欠規(guī)范、信息采集不標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息的科學(xué)性差和利用度低，院際間、區(qū)域間很難進(jìn)行信息比較與溝通，不利于醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展。

2.4 醫(yī)院感染暴發(fā)不斷發(fā)生

近年來(lái)不斷發(fā)生的重大醫(yī)院感染事件，不僅增加了病人的痛苦，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多病人付出了生命代價(jià)，在社會(huì)上影響惡劣，也妨礙了醫(yī)院醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。從1980年至2009年間，國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道的醫(yī)院感染暴發(fā)事件共352起，感染人數(shù)7 656人，病死341人，涉及全國(guó)31個(gè)?。ǖ貐^(qū)）共303家醫(yī)院。主要傳播途徑為接觸傳播（44.32%）、醫(yī)源性傳播（43.18%）；嬰幼兒是感染暴發(fā)事件中的最大受害者（占43.99%），新生兒病死率達(dá)84.58%。醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查結(jié)果顯示，管理混亂、領(lǐng)導(dǎo)不重視、人員配備不到位、預(yù)防投入不足、搞形式主義應(yīng)付檢查等是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院感染惡性暴發(fā)事件頻繁的重要原因。

3 對(duì)策

醫(yī)院感染預(yù)防與控制對(duì)于保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。我國(guó)自2006年《醫(yī)院感染管理辦法》頒布以來(lái)，《醫(yī)院感染預(yù)防控制指南》也相繼出臺(tái)，使醫(yī)院感染管理有法可依、有章可循，醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)和依從性逐漸提高。然而，近幾年來(lái)醫(yī)院感染事件增多，抗菌藥物的濫用使多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使醫(yī)院感染管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和壓力。要想走出困境，破解我國(guó)醫(yī)院感染管理的難題，就需要我們轉(zhuǎn)變?cè)簝?nèi)感染控制的管理觀念，把感染控制變?yōu)楦腥绢A(yù)防。

3.1 充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染控制的重要性

醫(yī)院感染預(yù)防控制需要領(lǐng)導(dǎo)重視、專職人員努力、多部門協(xié)作、全員參與，要轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染控制的管理觀念，把醫(yī)院感染控制變?yōu)獒t(yī)院感染預(yù)防，使醫(yī)院感染控制成為一門專業(yè)學(xué)科。專職人員通過(guò)調(diào)查研究，了解醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素和控制策略，通過(guò)培訓(xùn)教育和管理手段，使醫(yī)院感染控制落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員的具體工作中。

3.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

我國(guó)的醫(yī)院感染管理起步晚，醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不平衡，護(hù)理專業(yè)的人員占44.1%，不具有控制醫(yī)院感染的專業(yè)水平，與國(guó)際感染控制團(tuán)隊(duì)存在巨大差異。培養(yǎng)一支學(xué)術(shù)水平高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、知識(shí)面廣、具有管理能力及執(zhí)行力強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院感染控制成功的關(guān)鍵。醫(yī)院感染控制是一門復(fù)雜的應(yīng)用科學(xué)，涉及多學(xué)科、多部門。國(guó)外已經(jīng)形成了以感染、流行病學(xué)、微生物學(xué)等為中心的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院感染控制取得了令人矚目的成效。

3.3 加強(qiáng)科研及學(xué)科體系建設(shè)，應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染新挑戰(zhàn)

加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)科研究，促進(jìn)國(guó)際交流。醫(yī)院感染預(yù)防控制的研究是推動(dòng)醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。近年來(lái)，有關(guān)醫(yī)院感染的研究非?；钴S，進(jìn)展迅速，例如醫(yī)院感染發(fā)病機(jī)制研究、醫(yī)院感染流行病學(xué)研究、分子流行病學(xué)與分子微生物學(xué)研究、醫(yī)院感染病原學(xué)研究、血源性傳播疾病研究、多重耐藥菌株研究與抗生素合理應(yīng)用方法改進(jìn)研究、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法研究，近年來(lái)還增加了對(duì)新傳染病在院內(nèi)流行及生物武器的預(yù)防方法研究等。

3.4 醫(yī)院感染控制專業(yè)化

醫(yī)院感染的成因非常復(fù)雜，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多個(gè)學(xué)科，既有技術(shù)問(wèn)題也有管理問(wèn)題。因此，近二十年間醫(yī)院感染控制雖然有了快速的發(fā)展，但也僅限于經(jīng)驗(yàn)性管理與控制，臨床研究工作基本處于空白，尚未形成一個(gè)完整的學(xué)科體系和管理體系。醫(yī)院感染管理的復(fù)合型專業(yè)人才比較缺乏，大多數(shù)專家僅從其所熟悉的專業(yè)角度來(lái)看待醫(yī)院感染控制問(wèn)題，能夠駕馭臨床與管理、基礎(chǔ)與實(shí)踐、微生物與藥理、流行病與預(yù)防控制的醫(yī)院感染管理的復(fù)合型專家已成為稀缺資源。為此，建立醫(yī)院感染控制專業(yè)人才梯隊(duì)、建設(shè)與發(fā)展醫(yī)院感染學(xué)科、樹(shù)立正確的感染控制理念、開(kāi)展系統(tǒng)研究應(yīng)成為今后醫(yī)院感染控制發(fā)展的主要方向。

3.5 科學(xué)實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)從注重結(jié)果監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向注重過(guò)程監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是集中有限的資源，針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位、高危險(xiǎn)因素等的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。過(guò)程監(jiān)測(cè)主要對(duì)醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)情況及依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如手術(shù)部位感染預(yù)防措施、呼吸相關(guān)性肺部感染預(yù)防措施、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施、手衛(wèi)生依從性等。這些預(yù)防措施在不同的國(guó)家、不同的醫(yī)院廣泛采用，取得了良好的醫(yī)院感染預(yù)防效果。美國(guó)醫(yī)院感染控制效果研究（SENIC）結(jié)果表明，通過(guò)預(yù)防與控制措施的實(shí)施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況決定了公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健的期望值。隨著國(guó)民教育水平的不斷提高，大多數(shù)病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平有了更高的要求，由醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛不斷增多，這就要求我們高度重視科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，通過(guò)主動(dòng)干預(yù)來(lái)降低醫(yī)院感染的危險(xiǎn)和發(fā)生率。

R135

B

1671-1246（2015）24-0157-03