“實戰(zhàn)演練法”在血液內(nèi)科住院總醫(yī)師臨床實習帶教中的應用探討

王曉寧，任娟，賀鵬程，孫春紅，張梅

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

“實戰(zhàn)演練法”在血液內(nèi)科住院總醫(yī)師臨床實習帶教中的應用探討

王曉寧，任娟，賀鵬程，孫春紅，張梅

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

臨床實習是理論結合實際的重要過程，血液內(nèi)科住院總醫(yī)師利用夜查房的時間對實習生進行血液病常見癥狀的診斷及處理實戰(zhàn)訓練。通過獲取準確的臨床病史信息，結合基礎理論知識，提升實習生的臨床邏輯思維能力；通過角色互換處理急危重癥患者，提升實習生臨床應急作戰(zhàn)能力；通過實地培訓操作技能，提升實習生的臨床操作能力。

住院總醫(yī)師；臨床帶教；“實戰(zhàn)演練法”；血液內(nèi)科

臨床實習是醫(yī)學生將課堂所學的理論知識用于臨床實踐的起步階段。在實習中，臨床知識的掌握是基礎，臨床思維能力的培養(yǎng)是關鍵?！跋到y(tǒng)、有序、靈活”的臨床思維能力將使臨床實習生在未來的從醫(yī)道路上受益終生，其教育價值遠遠高于臨床知識“填鴨式”的灌輸。當前實習生的臨床思維存在缺乏系統(tǒng)性、積極性不高及主動性不夠等問題，且醫(yī)患關系緊張，實習生在臨床中實戰(zhàn)演練的機會大大減少，因而使臨床思維能力的培養(yǎng)也受到了影響。目前臨床上主要通過臨床教學查房、小講座及疑難病例的討論等形式進行臨床思維能力的培養(yǎng)［1］。通過總結近幾年我科臨床實習帶教經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)住院總醫(yī)師在實習生臨床思維能力的培養(yǎng)中占有重要的地位。住院總醫(yī)師作為實習生的榜樣，通過言傳身教，潛移默化地在臨床實習帶教中發(fā)揮舉足輕重的作用。由于住院總醫(yī)師既要負責科室日常的管理工作，又要負責會診及急診等工作，所以夜查房是臨床實習帶教的重要途徑，如何提高夜查房的教學質(zhì)量值得探討。本文對血液內(nèi)科住院總醫(yī)師應用“實戰(zhàn)演練法”對臨床實習生進行臨床帶教進行總結，并對存在的問題進行探討，期望為后續(xù)進一步提高實習生臨床思維能力提供參考。

1 血液病常見癥狀的診斷及處理實戰(zhàn)訓練，提升臨床邏輯思維能力

醫(yī)學生對各種疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預后等通過課堂“正向”教學都有了理性認識，但特點是所學的東西是分散的、條塊的。然而在進入臨床后，他們所面對的不是一個疾病，而是一位有著不同主訴、不同體征的患者。此時，醫(yī)生對患者的認識是綜合的、集中的，且非條理的，認識和診斷思維的方向是從結果到原因。這種“反向”的思維要求臨床醫(yī)生必須對以往所學的知識進行綜合，以盡快做出診斷和處理。這就要求帶教教師在平時的教學過程中，應該有針對性地、充分地對醫(yī)學生進行逆向思維、系統(tǒng)思維的訓練［2］。在進入臨床實習前，血液病患者常見癥狀及體征在內(nèi)科學及診斷學中學生都有了初步的了解。在夜查房中，住院總醫(yī)師可以通過患者的某一癥狀或體征，讓臨床實習生對引起這一癥狀或體征的原因進行闡述，結合具體患者提出相應的病因，并做出處理。這類似于PBL教學方法，該方法既可以提高實習生對所學知識的興趣，又可以使實習生將知識靈活貫穿于解決問題的過程中，通過逆向思維實現(xiàn)知識的應用，為將來成為住院醫(yī)師奠定基礎，特舉例闡述如下。

病例：患者14歲，男性，以“乏力1周”主訴入院，診斷為急性非淋巴細胞白血病M2a，給予IDA方案誘導化療，目前為IDA方案化療后第8天。實驗室檢查顯示：白細胞：0.06×109/L，Hb：60 g/L，PLT：10×109/L。入院當晚患者首次出現(xiàn)高熱，體溫39℃，伴有寒戰(zhàn)。提問：如果你作為值班醫(yī)生，針對發(fā)熱這一癥狀，應該如何繼續(xù)詢問病情？

實習生針對發(fā)熱這一癥狀進行詢問：發(fā)熱時除了寒戰(zhàn)，還有哪些不適？有沒有流涕、咽痛、咳嗽？有沒有腹痛及腹瀉？有沒有尿頻、尿急及尿痛？有沒有頭痛、惡心、嘔吐？有沒有皮疹、胸悶、氣短？

住院總醫(yī)師進行點評：能夠從發(fā)熱的伴隨癥狀進行詢問，尋找可能的發(fā)熱原因難能可貴。但是對于血液病患者除了上述伴隨癥狀外，還應該詢問有無感染性休克及顱內(nèi)出血、熱型是否為稽留熱、有無留置導管等？最終通過詢問，該患者發(fā)熱之前有上呼吸道感染癥狀，而且血壓穩(wěn)定，考慮為上呼吸道感染可能，不排除合并敗血癥。再次提問：針對這一感染，應該選用哪種抗生素？臨時如何對癥降溫處理？

實習生回答：可選用頭孢類或喹諾酮類抗生素，臨時給予物理降溫及非甾體類藥物、地塞米松退熱治療。

住院總醫(yī)師在讓實習生選擇抗生素的同時讓實習生對常用抗生素的分類、適應證及禁忌證進行了回憶和分析，這個過程可以發(fā)現(xiàn)實習生對各類抗生素的掌握情況。然后住院總醫(yī)師教授實習生血液病患者發(fā)熱的特點及臨床選擇抗生素的原則和注意事項，尤其重點強調(diào)該患者為粒細胞缺乏狀態(tài)，免疫力低下，選擇抗生素遵循降階梯原則，可選用碳青霉烯類抗生素，而未成年則為喹諾酮類抗生素的應用禁忌證?；颊吆喜⒂泻畱?zhàn)，不排除合并敗血癥的可能，進行血培養(yǎng)及藥敏試驗，為后續(xù)抗生素的調(diào)整提供病原學依據(jù)。同時講授血液內(nèi)科發(fā)熱患者降溫的注意事項，針對能否應用非甾體類藥物，引申講授粒細胞缺乏及感染性休克的處理。

總結：整個教學過程中，實習生需要充分運用所掌握的知識，高度集中，從所詢問的病史中獲得各種有用的信息，剔除無效信息，尋找發(fā)熱的病因，同時掌握血液病患者發(fā)熱的特點及抗生素選擇原則，既回顧了所學理論知識，同時通過自己的思考，加深了對相關內(nèi)容的認識及學習，以后遇到相關的臨床問題會處理得更得心應手。在這個過程中，住院總醫(yī)師要有足夠的耐心去提示、暗示、引導和糾正，采取靈活多樣的方式幫助實習生學會正確的病史采集及應用理論知識進行分析和歸納。

2 角色互換處理急危重癥患者，提升臨床應急能力

在短暫的臨床實習過程中，臨床實習生很難掌握血液內(nèi)科常見急危重癥的處理方法，但在夜查房中遇到急危重癥患者的幾率明顯增加，能培養(yǎng)實習生的應急能力。在一次夜查房中，一位初診急性早幼粒細胞白血病患者突然端坐位，呼吸窘迫，伴有頭痛不適。

住院總醫(yī)師讓實習生和住院醫(yī)師進行角色互換，給1分鐘時間要求實習生對患者進行快速檢查及詢問，發(fā)現(xiàn)新的癥狀及體征，并提出可能的原因及處理方法。

實習生通過簡單的詢問和查體，對患者之前的治療情況及伴隨癥狀、出入量進行了詢問，重點檢測了患者血壓、心率、血氧飽和度，觀察患者的面容及神志，聽診了肺部及心臟。結果發(fā)現(xiàn)，患者近期在服用維甲酸治療中，出入量平衡，血壓正常，心率快，血氧飽和度降低，面容發(fā)紺，口唇干燥，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。提出可能的原因為維甲酸綜合征，并告知住院醫(yī)師基本的處理醫(yī)囑。

住院總醫(yī)師評價：實習生能夠通過觀察和詢問得出正確的判斷和分析，證明對血液內(nèi)科急危重癥維甲酸綜合征有了深刻的了解，但在此過程中實習生遺漏了對血常規(guī)、凝血項及血氣分析等檢查結果的分析。對實習生課堂上未能涉及的相關檢查，由住院總醫(yī)師進行詳細講解，以加深實習生的認識，然后讓實習生提出急救措施。

通過各位實習生的急救，住院總醫(yī)師進行總結，并提出急救原則：停維甲酸、吸氧、利尿、地塞米松靜脈注射、化療，進一步對相關知識進行高度概括和歸納，便于實習生理解和記憶，從而提升其臨床應急能力。夜查房結束后，督促實習生進行歸納總結：一方面，總結住院總醫(yī)師對急危重癥診斷的切入點及依據(jù)；另一方面，學習住院總醫(yī)師分析問題、解決問題的思路和方法。此外，讓實習生將自己臨床分析和實際應用后的深刻體會整理記錄下來，作為學習筆記，再結合書本知識，把它變成自己的能力［3］。

3 實地培訓操作技能，提升臨床操作能力

臨床操作技能包括全身體格檢查及特殊有創(chuàng)操作。教學過程中，實習生多是通過觀看教學視頻等多媒體方式，對基本步驟、注意事項及操作順序初步了解［4］。在日常繁忙的工作中，由于時間的限制以及患者的不配合等因素，實習生進行實際的查體及骨髓穿刺等操作有一定的困難，因此臨床操作技能的培訓是實習中的薄弱環(huán)節(jié)［5］。在夜查房前，住院總醫(yī)師可以就?？浦攸c查體尋找合適的、配合較好的患者，親自指導帶教實習生進行體格檢查及骨髓穿刺，進一步提升實習生的臨床操作能力。在操作過程中，可將如何系統(tǒng)查體及注意事項、臨床無菌原則及操作的適應證、禁忌證及術后注意事項等的講授貫穿其中，達到事半功倍的教學效果。

通過采用“實戰(zhàn)演練法”，我科住院總醫(yī)師對2014年在血液內(nèi)科的臨床實習生進行了臨床思維及操作能力的培養(yǎng)，結果2014年實習生出科考核理論及操作成績均在90分以上，較往年提高10分以上，獲得良好效果，而且在實習生中反響較好，值得進一步推廣。

［1］蘇庸春，于潔，徐酉華，等.實習醫(yī)生臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（4）：420-423.

［2］彭奕華，許紅雁.臨床實習中醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的思考［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2009，29（6）：104-108.

［3］張云霞，張永亮.改進教學查房方法培養(yǎng)臨床思維能力［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：55-58.

［4］趙新顏，胡豆豆.留學生內(nèi)科教學、臨床實習及教學查房的帶教效果［J］.中國醫(yī)藥導報，2014，11（31）：111-117.

［5］胡靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強實習醫(yī)生管理和培養(yǎng)提高臨床診斷思維和操作技能［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（9）：81-83.

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1671-1246（2015）24-0087-02