多指缺損再造手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理▲

梁 妮 林少虹 韋平歐 羅 翔

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港市 537100)

隨著社會經(jīng)濟(jì)和工農(nóng)業(yè)發(fā)展，高能量手外傷導(dǎo)致多指缺損的病例日益增多，應(yīng)用足趾游離組織瓣移植再造手指，是恢復(fù)患者手功能和外形有效可行的方 法。同時(shí)多指再造涉及兩個(gè)以上游離組織瓣的切取移植，手術(shù)難度大，術(shù)后發(fā)生血管危象幾率高，并可能出現(xiàn)連鎖反應(yīng)［1］，由單個(gè)組織瓣迅速發(fā)展到多個(gè)組織瓣。圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量對再造指存活起到關(guān)鍵的作用。2012年6月至2014年12月，我院在數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助下行11例33指單手多指再造手術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組11例患者共33指;其男10例，女1例;年齡18～52歲，平均32歲。左手7例，右手4例;致傷原因:齒輪碾壓傷3例，重物砸傷5例，機(jī)器切割傷3例;合并掌骨骨折1例、手掌皮膚脫套2例;單手二指再造5例，三指再造2例，四指再造3例，五指再造1例。

1．2 手術(shù)方法［2］術(shù)前應(yīng)用64排雙源螺旋CT對患者進(jìn)行雙足、雙手掃描，獲得皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)及血管的三維模型;根據(jù)健側(cè)手的鏡像和“手足同源”的原理，通過手術(shù)仿真操作，測量出傷指的實(shí)際缺損部分，設(shè)計(jì)足部供區(qū)切取的方案和修復(fù)方案，并使用3D打印機(jī)打印出再造指模型。11例患者均選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)時(shí)間8～21 h。再造方法:游離踇甲瓣移植再造9指，游離第二足趾移植再造6指;帶足背皮瓣的踇甲瓣加第2趾甲皮瓣再造6指，第3足趾趾腹皮瓣再造1指，第2、3足趾帶足背皮瓣移植再造8指，帶足背皮瓣的踇甲瓣加第2、3趾聯(lián)合移植再造3指;同時(shí)行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損2例。足部供區(qū)修復(fù)方法:行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)1足，同側(cè)小腿內(nèi)側(cè)軸型皮瓣修復(fù)7足，取腹部全厚皮片移植修復(fù)9足，直接縫合5足。

1．3 結(jié)果 再造11例33指，存活30指，壞死3指。移植物發(fā)生靜脈危象2例2次，經(jīng)間斷拆除縫線后緩解;發(fā)生動(dòng)脈危象5例7次，經(jīng)使用紅外線取暖器增溫解除1例，調(diào)整體位解除1例，行手術(shù)探查3例5次。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理疏導(dǎo) 患者擔(dān)憂手外傷致殘而影響今后生活，往往有強(qiáng)烈的再造拇手指意愿;但由于擔(dān)心手術(shù)失敗和切取足趾后導(dǎo)致足部殘疾，同時(shí)也對再造指的功能恢復(fù)存在疑慮。本組中6例出現(xiàn)猶豫和焦慮的情緒，應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)［3］評定，4 例評分53 ～59 分，2 例分別為62、67分。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬交流，了解其的心理顧慮，詳細(xì)解釋手術(shù)后足部功能、再造指的功能恢復(fù)程度;結(jié)合數(shù)字化手術(shù)設(shè)計(jì)方案和3D打印模型，講解手術(shù)修復(fù)的方法和效果;并請病區(qū)內(nèi)同類手術(shù)成功的患者演示再造指功能和行走，樹立患者及家屬對手術(shù)成功的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)。通過積極的心理疏導(dǎo)，患者猶豫、焦慮情緒得到有效緩解，術(shù)前一日，上述6例患者中5例SAS評分＜50分，1例患者54分，以較好的心態(tài)接受手術(shù)。

2．1．2 皮膚準(zhǔn)備 多指再造手術(shù)患者術(shù)前有外傷創(chuàng)面，細(xì)菌容易定植，并可因手術(shù)時(shí)間長、失血多導(dǎo)致體能消耗增加、機(jī)體防御能力下降，而增加手術(shù)后切口感染幾率，而一旦發(fā)生感染就會直接威脅移植物的存活。本組中2例手掌皮膚脫套傷患者創(chuàng)面有大量黃色滲出液，分別于手術(shù)前5 d、3 d接受了創(chuàng)面清創(chuàng)及負(fù)壓封閉式引流手術(shù)，以清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長;9例行傷口換藥處理。在手術(shù)前一日，修剪患者健指的指甲，用溫水清潔創(chuàng)面周圍皮膚，尤其是指縫、指背皮膚皺褶部位，除去血污后更換創(chuàng)面敷料保持清潔。2例患者皮膚殘余有機(jī)油，應(yīng)用松節(jié)油清除后再用生理鹽水清洗。11例均行腹部、會陰、雙下肢剃毛、清潔皮膚以備切取髂骨、皮瓣或取全厚皮，禁止在雙下肢輸液、抽血，避免局部血管和皮膚受損。雙足在溫水中浸泡軟化后修剪趾甲，用軟毛刷清潔趾甲縫，搓去足底足跟老化的角質(zhì)層，以減少皮膚暫存菌降低手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 病房環(huán)境 將患者安置在獨(dú)立安靜的病室，絕對臥床休息7 d。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為23°～25℃，濕度50%～60%，應(yīng)用60 W反光燈持續(xù)照射局部，保持再造指及皮瓣溫度恒定，避免因外界溫度波動(dòng)而誘發(fā)血管危象。1例患者手術(shù)后4 h再造指皮溫持續(xù)較健肢低，指腹干癟灌注不滿意，判斷是因體溫低可能發(fā)生血管痙攣，予床邊應(yīng)用紅外線取暖器增溫1 h后皮溫逐漸上升，皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅潤。對1例有長期吸煙史的患者勸其戒煙，病房內(nèi)絕對禁煙，以免吸入煙中尼古丁引起小血管痙攣。

2．2．2 體位安置 再造手術(shù)后安放肢體位置以不增加血管吻合口的張力為原則。醫(yī)護(hù)溝通，了解游離組織瓣血管吻合口的位置和軸型皮瓣血管蒂的走向，對實(shí)施體位護(hù)理具有極其重要的意義。在本組病例中，均將腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)固定于功能位，維持血管吻合口在松弛位置，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度過大而增加吻合口張力;1例患者應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)左足供區(qū)，手術(shù)后8 h足部自然松弛屈曲，導(dǎo)致血管蒂受牽拉，供區(qū)皮瓣出現(xiàn)顏色蒼白、皮溫冷、毛細(xì)血管返流消失，經(jīng)調(diào)整將左踝關(guān)節(jié)置于中立位以減輕吻合口張力，觀察30 min后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅潤。6例7足供區(qū)應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)軸型皮瓣修復(fù)的患者，應(yīng)用高分子夾板固定踝關(guān)節(jié)于背伸位，未出現(xiàn)體位安置不當(dāng)而引起的不良后果。

2．2．3 血管危象的預(yù)防 正常情況下再造指和皮瓣顏色紅潤，皮溫與健肢溫度接近，比正常組織稍腫脹，指腹飽滿有彈性，毛細(xì)血管返流時(shí)間在1～3 s。觀察時(shí)注意將移植物充分顯露至縫線邊緣，避免敷料覆蓋，以利于觀察評估。手術(shù)后72 h是血管危象發(fā)生的高峰期，尤其是術(shù)后24～48 h是多發(fā)時(shí)段［4］。手術(shù)當(dāng)天30 min觀察1次;術(shù)后第1天每1 h觀察1次;之后每2 h觀察1次，直至移植物血液循環(huán)穩(wěn)定7 d。積極去除誘發(fā)血管危象的因素，禁煙、止痛、保暖、保持情緒穩(wěn)定、絕對臥床休息;了解患者術(shù)中情況;對手術(shù)中噴血試驗(yàn)不滿意、出現(xiàn)血管痙攣、吻合血管通血不佳的患者加強(qiáng)監(jiān)控，采取預(yù)見性防范措施、觀察到位早診斷、出現(xiàn)異常早處理。常規(guī)應(yīng)用連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，對應(yīng)用數(shù)字疼痛評分法(NRS)評分≥4分的患者及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理，避免疼痛誘發(fā)血管痙攣。在手術(shù)后7 d內(nèi)，保持每天3 000 mL以上的輸液總量，24 h勻速輸注，以維持有效循環(huán)血量，預(yù)防血容量不足導(dǎo)致微小血管痙攣。若再造指或皮瓣的顏色由紅潤變暗紫、腫脹明顯甚至出現(xiàn)張力性水皰，應(yīng)警惕靜脈回流障礙，有發(fā)生靜脈危象的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，予提高肢體、適當(dāng)拆除切口周圍縫線處理，觀察1 h顏色無好轉(zhuǎn)，用肝素鹽水(生理鹽水100 mL加肝素12 500 u)擦拭切口邊緣持續(xù)放血。若移植物出現(xiàn)顏色蒼白、干癟，皮溫冷，毛細(xì)血管返流緩慢等提示發(fā)生動(dòng)脈危象，應(yīng)積極查找原因，應(yīng)用罌粟堿抗痙攣治療。一旦發(fā)生血管危象，經(jīng)積極處理60 min無效要積極做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。

2．2．4 血管危象的處理 本組2例分別在手術(shù)后12 h、28 h再造指組織瓣進(jìn)展到Ⅲ°腫脹，出現(xiàn)張力性水皰，予間斷拆除切口周圍縫線后癥狀得到控制;1例修復(fù)左足供區(qū)的股前外側(cè)游離皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，經(jīng)調(diào)整踝關(guān)節(jié)位置后解除;1例左手四指再造患者，術(shù)后16 h出現(xiàn)小指組織瓣顏色蒼白、毛細(xì)血管返流消失，立即報(bào)告醫(yī)生，判斷發(fā)生動(dòng)脈危象，緊急手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成，取出血栓重新吻合動(dòng)脈后好轉(zhuǎn)，于取栓手術(shù)后第4天再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，保守處理無效再次手術(shù)探查再造指存活;1例行右拇、示指再造患者，手術(shù)后8 h示指動(dòng)脈血栓形成，行探查取栓手術(shù)后曾好轉(zhuǎn)，但于第二次手術(shù)后20 h再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行手術(shù)探查無好轉(zhuǎn)，因動(dòng)脈栓塞再造示指壞死，拇指存活;1例右手三指再造患者，行右踇甲瓣再造拇指、左踇甲瓣加第2趾甲皮瓣再造示、中指，在術(shù)后14 h、15 h，再造示、中指的游離組織瓣及修復(fù)左足供區(qū)的小腿內(nèi)側(cè)軸型皮瓣，相繼發(fā)生動(dòng)脈栓塞，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)長段血栓形成，動(dòng)脈無法再通，予將再造指解脫，示、中指殘端行腹股溝皮瓣修復(fù)，左足供區(qū)行反取皮全厚植皮修復(fù)，再造拇指存活。

2．3 早期功能康復(fù) 早期康復(fù)工作的重點(diǎn)是預(yù)防慢性水腫、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，為開展后期功能康復(fù)做準(zhǔn)備。術(shù)后10 d內(nèi)，是血管內(nèi)膜生成期，指導(dǎo)患者完成患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)2次/d，每次5～10 min。術(shù)后第11天，再造手指存活，逐步開展再造指非固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)和對掌對指訓(xùn)練［5］?；颊吲P床期間保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止足下垂;鼓勵(lì)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)和髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。供區(qū)皮瓣成活或拆除植皮加壓包后，逐步站立行走。3例5足同時(shí)切取2、3趾患者，下床時(shí)間延遲到手術(shù)后2周，以免過早負(fù)重引起疼痛。做好出院指導(dǎo)，交代患者按時(shí)回院復(fù)診，待再造指骨性愈合拔除克氏針后，開展個(gè)性化的功能康復(fù)訓(xùn)練。

通過CTA技術(shù)的應(yīng)用和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)多指缺損再造手術(shù)方案，應(yīng)用3D打印技術(shù)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)方案可視化［6］，對護(hù)理人員了解手術(shù)方案、開展心理疏導(dǎo)、前瞻性保護(hù)供區(qū)血管、掌握游離組織瓣血管蒂的位置和走向有極大的幫助。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展并結(jié)合數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)，再造指外觀已接近正常指［7］;單手多指再造手術(shù)患者涉及多個(gè)游離組織瓣移植，移植物可反復(fù)多次發(fā)生血管危象，實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)的護(hù)理觀察，利于及早發(fā)現(xiàn)移植物的細(xì)微變化、評估血液循環(huán)的發(fā)展趨勢;及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象，可以提高再造指的存活率。

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