胰十二指腸切除并門靜脈同種異體血管重建28例的手術(shù)配合

金亞仙，喻曉芬

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003，2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

胰腺癌是消化系統(tǒng)腫瘤中預(yù)后最差的腫瘤之一［1］。胰十 二 指腸 切 除（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰腺癌的主要手段。胰腺腫瘤局部生長會侵犯周圍血管，尤其是門靜脈（portal vein，PV）。血管受侵犯是影響PD 徹底性的主要原因［2］。為提高胰頭癌的切除率和根治率，減少血栓形成，2009年10月至2013年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（24 例）、浙江省人民醫(yī)院（4例）成功施行PD 聯(lián)合PV 同種異體血管重建術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者，其中男20例、女8例；年齡49～81歲，平均年齡（52.6±13.4）歲。常規(guī)上腹部增強(qiáng)CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）及B超等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀診斷為胰頭占位性病變，血管造影檢查顯示PV 不同程度受侵，但腸系膜上靜脈（SMV）、肝總動脈（CHA）和腸系膜上動脈（SMA）未受侵犯，全身情況良好。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉成功后，取雙側(cè)肋緣下Mercedes切口，進(jìn)腹后探查腹腔，了解腫塊與周圍組織、器官及血管的關(guān)系，確認(rèn)腫塊可以切除，但與PV 無法分離，而其遠(yuǎn)、近端能被分離。切除膽囊，骨骼化肝十二指腸韌帶，暴露膽總管、肝動脈及PV，橫斷膽囊管開口上方的肝總管。遠(yuǎn)側(cè)1／2處離斷胃，廓清周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎胃十二指腸動脈。在PV 左側(cè)距腫瘤至少大于2cm 橫斷胰頸或胰體部，距Treitz韌帶15～20cm 處橫斷空腸，游離并橫斷勾突，根據(jù)PV 受侵情況，將PV 兩端或部分阻斷，楔形切除或節(jié)段切除病變靜脈，腫瘤連同遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽管、十二指腸、上端空腸及胰頭一起離體。入選病例腫瘤侵犯PV 長度過長，端端吻合有困難，采用同種異體髂血管移植重建。采用Child方式重建消化道。

1.3 結(jié)果 本組28例患者均成功施行PD 聯(lián)合同種異體髂血管移植重建PV，血管重建平均時間（48±15）min，手術(shù)時間（362±55）min，出血量為（895±57）ml，術(shù)中快速病理切片顯示均為中分化腺癌，切緣陰性，其中PV 炎性黏連16例、腫瘤浸潤12例。手術(shù)結(jié)束時4 例患者右側(cè)足后跟發(fā)紅，2例左側(cè)足后跟發(fā)紅，立即進(jìn)行皮膚護(hù)理，繼續(xù)貼透明貼，避免受壓，并與復(fù)蘇室護(hù)士交班，保證護(hù)理措施連續(xù)性，4h后皮膚壓紅處恢復(fù)正常。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 遵循術(shù)前訪視流程［3］，使患者了解該手術(shù)特點(diǎn)并知曉手術(shù)的大致過程。高齡患者心理依賴性強(qiáng)，擔(dān)心自身是否能夠承受手術(shù)，預(yù)后是否良好，因此，向其介紹醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，使患者放下心理包袱，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 器械設(shè)備及物品準(zhǔn)備 除常規(guī)開腹手術(shù)器械外，另備血管手術(shù)器械（包括無損傷血管鉗、精細(xì)針持及鑷子、血管阻斷鉗、哈巴狗鉗及超鋒利剪），腸鉗，懸吊拉鉤，0／3～0／7 各型號針的Prolene縫線，0／3～0／4的polysorb可吸收縫線，牽引勾突的8號橡膠導(dǎo)尿管，血管彩帶，止血紗布，同種異體髂血管，肝素液，10 ml和20 ml注射器各1副，20號套管軟針，80－3.8直線切割縫合器及釘倉，備能量平臺、顯微鏡及兩套吸引器。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)安排在千級手術(shù)間，按照潔凈手術(shù)室要求控制入室人員，保持環(huán)境整潔和減少人員流動，以減少感染的發(fā)生率。術(shù)晨進(jìn)行濕式擦拭，患者入室30min之前打開層流，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24～25℃、濕度50%～60%，并開啟恒溫箱。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 接待患者 熱情接待患者，態(tài)度和藹，讓患者處于被尊重、有安全感的氛圍中，認(rèn)真完成12項(xiàng)查對項(xiàng)目并檢查手術(shù)部位標(biāo)識；麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士三方按照手術(shù)安全核查表逐一核對患者的信息，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立中心靜脈通道，并在嚴(yán)密觀察下靜脈滴注術(shù)前抗生素，以確保在劃皮前30～120 min 之間使用［4］。左上肢橈動脈置管，以測量有創(chuàng)血壓、及時觀察病情變化。

2.2.1.2 配合麻醉 配合實(shí)施硬膜外麻醉穿刺，取右側(cè)臥位，并與麻醉醫(yī)生協(xié)同翻身，麻醉穿刺時，巡回護(hù)士站在右側(cè)雙手抱住患者的頭及屈曲的腿部，使背部突出，利于麻醉實(shí)施；麻醉成功后麻醉醫(yī)生扶住患者，巡回護(hù)士檢查尾骶部皮膚，并粘貼康惠爾透明貼保護(hù)皮膚，而后協(xié)同麻醉醫(yī)生恢復(fù)患者仰臥位，雙上肢內(nèi)收于患者身體兩側(cè)用中單固定，并配合實(shí)施靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉。全麻成功后插入胃管及導(dǎo)尿管，妥善固定，粘貼電刀負(fù)極片于患者下肢及臀部等肌肉豐富處，與身體縱軸垂直。

2.2.1.3 預(yù)防壓瘡 全身麻醉方式的患者由于藥物作用，全身肌肉放松，處于完全被動狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡［5］；加之疾病影響，患者食欲不振，營養(yǎng)不良，也是引起壓瘡的風(fēng)險因素［6］；手術(shù)時間＞150 min即是壓瘡的危險指數(shù)，每延長3min會使壓瘡危險性增加約33%［7－8］。此類手術(shù)的手術(shù)時間較長，患者長時間處于仰臥位，除尾骶部粘貼康惠爾透明貼保護(hù)皮膚外，枕部、肩胛、雙足跟安置體位墊保護(hù)，每隔2～3h在不影響術(shù)者操作的情況下按摩枕部及雙足跟皮膚5min，床單和體位墊包布保持平整、干燥。本組6例患者手術(shù)結(jié)束足跟部皮膚發(fā)紅，加強(qiáng)皮膚護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.2.1.4 加溫保暖護(hù)理 該手術(shù)采用雙側(cè)肋緣下Mercedes切口可獲得良好手術(shù)顯露，但手術(shù)切口大并且時間長，機(jī)體散熱增加，術(shù)中為遵循無瘤、無菌原則，清晰暴露術(shù)野，定期用蒸餾水沖洗術(shù)野，進(jìn)行同種異體血管重建必須不斷用肝素鹽水沖洗，大量沖洗液的吸收及沖洗過程能量的丟失可導(dǎo)致體溫降低［9］。當(dāng)核心溫度低于36℃時心肌缺血機(jī)會增加3倍，嚴(yán)重的低溫可導(dǎo)致凝血酶原活性降低，出血時間延長，血液黏稠度增加［10］。因此，麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施成功后，即將鼻咽溫度傳感器置入，全程監(jiān)測體溫變化，術(shù)中采用綜合保溫措施［11］；根據(jù)病情需要給予輸液輸血，大量快速輸液輸血時使用輸液加溫器以保持體溫恒定，減少冷刺激對機(jī)體干擾［12］；體腔沖洗液用電子恒溫箱加熱，溫度控制在38～42℃。手術(shù)過程中密切觀察患者全身情況及肢體皮膚溫度，如出現(xiàn)肢體發(fā)涼、寒戰(zhàn)，立即加強(qiáng)保暖。同時密切注意患者體溫變化，在預(yù)防低體溫的同時防止患者發(fā)生體溫過高。本組28例患者在整個手術(shù)過程中鼻咽溫度維持在36.2～36.6℃。

2.2.1.5 準(zhǔn)確評估出入量 出血量、尿量、輸入的液體量和輸血量是改變患者整個手術(shù)過程有效容量的重要指標(biāo)，必須準(zhǔn)確及時評估；為了準(zhǔn)確評估出血量，在術(shù)中不定時用蒸餾水沖洗及吻合血管用肝素液沖洗時，要求以整數(shù)的量即1 瓶500ml給手術(shù)臺上，并且及時記錄在特制術(shù)中注意事項(xiàng)卡片上。

2.2.1.6 密切配合手術(shù)進(jìn)程 根據(jù)術(shù)中具體情況及時添加手術(shù)用物并及時記錄。吻合血管時，及時記錄阻斷時間，隨時提醒醫(yī)生，防止阻斷過久，造成不可逆的損傷。術(shù)中巡回護(hù)士注意力集中，與術(shù)者、麻醉醫(yī)生及器械護(hù)士及時溝通，及時評估。密切觀察心率、血壓、脈搏、血氧飽和度，及時處理應(yīng)急狀況，并配合麻醉及時監(jiān)測血?dú)狻?/p>

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 做好自身及臺上器械準(zhǔn)備 器械護(hù)士必須熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)步驟及醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，備齊術(shù)中用物，提前30min洗手，整理器械臺，程序化、規(guī)范化地檢查器械性能及完整性，并按器械使用次序擺放，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、敷料。鋪巾完畢常規(guī)進(jìn)腹，腹腔探查了解腫瘤侵犯血管的情況，醫(yī)生決定可以切除腫瘤，遞上腹膜保護(hù)圈及腹腔自動撐開器，暴露術(shù)野。

2.2.2.2 切除標(biāo)本 器械護(hù)士正確連接能量平臺，自檢通過后遞給主刀醫(yī)生，根據(jù)手術(shù)部位深淺正確快速傳遞相應(yīng)長短的手術(shù)鉗和手術(shù)剪，根據(jù)組織特點(diǎn)及時遞上絲線、Prolene線，根據(jù)手術(shù)要求及醫(yī)生習(xí)慣傳遞結(jié)扎和縫扎線；處理勾突時遞上經(jīng)石蠟油潤滑的8號導(dǎo)尿管牽引，處理受侵犯的PV／SMV，遞上哈巴狗鉗和阻斷鉗阻斷，并告知巡回護(hù)士計(jì)時，標(biāo)本離體。

2.2.2.3 同種異體髂血管移植 同種異體髂血管來源于醫(yī)院肝移植時剩余，置于無菌容器內(nèi)經(jīng)－80℃液氮冷凍保存，使用時把裝有髂血管的無菌容器置于37℃溫水中自然融化后，取出髂血管，用等滲鹽水沖洗；主刀醫(yī)生根據(jù)PV 缺失長短修剪時，遞上超鋒利剪，重建PV 時，先用哈巴狗鉗阻斷近心端，再用阻斷鉗夾閉，刀片切斷近端，用0／6 prolene線連續(xù)縫合，縫合時器械護(hù)士用20 ml注射器抽取肝素液，連接20號套管軟針沖洗吻合口，防止產(chǎn)生血凝塊，吻合完畢松開阻斷鉗及哈巴狗鉗，觀察有無血液溢出，如有，繼續(xù)遞血管縫線修補(bǔ)，同樣方法處理遠(yuǎn)端血管。

2.2.2.4 消化道重建 按Child方式重建消化道，即胰－腸吻合、膽管－腸吻合、胃－腸吻合，胰－腸吻合時，遞1號絲線、小圓針2針分別縫于胰腺殘端兩端牽引，找到胰管開口，插入大小合適的硅膠管作胰管支撐，并用0／4polysorb可吸收線荷包縫合固定，將硅膠支撐管置于空腸內(nèi)10cm 左右，用0／3prolene線縫合胰腺背膜及空腸漿肌層，膽管－腸吻合用0／4polysorb可吸收線間斷吻合，胃－腸吻合用0／3polysorb可吸收線吻合，徹底止血，用溫蒸餾水沖洗腹腔，置引流管，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、敷料無誤，逐層關(guān)腹。

2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束時，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士三方按照手術(shù)安全核查表再次核對患者的信息及正確書寫手術(shù)名稱。巡回護(hù)士按照操作程序關(guān)機(jī)，各儀器的旋鈕回復(fù)零位并切斷電源做好登記，物歸原處；清理術(shù)野，妥善固定胃管、引流管，并按要求粘貼標(biāo)簽；檢查患者受壓部位，給患者穿上預(yù)先準(zhǔn)備的由溫箱加熱過的衣物，用由溫箱加熱過的被褥保溫；護(hù)送患者入復(fù)蘇室與復(fù)蘇室護(hù)士按照手術(shù)患者交接單認(rèn)真交接。器械護(hù)士術(shù)畢將胰十二指腸及淋巴結(jié)標(biāo)本交與術(shù)者，并檢查標(biāo)本的處置；初步清潔手術(shù)臺上肉眼可見的血跡，清點(diǎn)器械并確認(rèn)和術(shù)前無誤后注明手術(shù)間、責(zé)任人，再送供應(yīng)室集中處理，精密器械用1∶100酶溶液超聲10min后，用清水沖凈擦干上油，之后高壓消毒備用。

3 小 結(jié)

PD 聯(lián)合PV 同種異體血管重建術(shù)風(fēng)險高、難度大，術(shù)中醫(yī)生與護(hù)士的默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。巡回護(hù)士術(shù)前做好訪視、穩(wěn)定患者情緒，準(zhǔn)備術(shù)中所需的各種器械，控制手術(shù)間的人員出入及溫濕度；熱情接待患者入手術(shù)室，協(xié)助麻醉，積極做好預(yù)防壓瘡及術(shù)中加溫保暖工作，密切觀察患者病情，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時添加手術(shù)用物；術(shù)后護(hù)送患者入復(fù)蘇室，各種儀器物歸原位。器械護(hù)士熟悉解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)進(jìn)程，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)過程中的用物，術(shù)后準(zhǔn)確處理標(biāo)本，整理手術(shù)臺面，正確處理精密器械。

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