臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查項目的建立與運(yùn)行實踐

臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查項目的建立與運(yùn)行實踐

莊一渝，虞雪琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：觀察建立與運(yùn)行臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查項目對臨床護(hù)士應(yīng)急能力的影響。自2010年3月起，成立應(yīng)急能力巡查小組，建立應(yīng)急能力巡查文件夾，按標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急能力巡查清單定期進(jìn)行護(hù)士應(yīng)急能力巡查，并做好巡查反饋。經(jīng)過3年9個月的實踐，全院臨床護(hù)士應(yīng)急能力考核總分從91.7分提升至97.5分。

關(guān)鍵詞：護(hù)士；應(yīng)急能力；巡查；實踐doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.031

臨床護(hù)士應(yīng)急能力是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理[1]。護(hù)士的應(yīng)急能力是提高危重患者搶救成功率的重要保證，也是臨床護(hù)士職業(yè)價值的重要體現(xiàn)。近年來，關(guān)于提升護(hù)士應(yīng)急能力有諸多的嘗試，如制定流程圖、制訂和完善?？萍膊〔l(fā)癥的觀察及護(hù)理和危急癥的判斷搶救流程、強(qiáng)化專科交接班重點(diǎn)內(nèi)容和流程等[2]。吳益芬[3]總結(jié)出提高臨床護(hù)士應(yīng)急能力的具體培訓(xùn)和考核內(nèi)容，并建議應(yīng)通過建立切實有效的培訓(xùn)評估機(jī)制、有效推廣CPR證書的認(rèn)證及分層次培訓(xùn)等措施進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。本院自1994年開院起即運(yùn)行院內(nèi)心肺復(fù)蘇一體化管理系統(tǒng)[4-5]，其中涉及大量的知識與流程，需要每一位臨床護(hù)士熟悉與配合。為了讓臨床護(hù)士在繁忙的工作中能時時保持警覺、快速反應(yīng)，為一體化管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行提供保障，本院護(hù)理部自2010年3月開始運(yùn)行應(yīng)急能力巡查項目,通過對臨床護(hù)士應(yīng)急能力相關(guān)知識與技能進(jìn)行系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化的定期巡查，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，現(xiàn)報告如下。

1方法

1.1成立應(yīng)急能力巡查小組應(yīng)急能力巡查小組共有8名核心成員，包括ICU科護(hù)士長、急診科護(hù)士長、內(nèi)外科科護(hù)士長及5名來自內(nèi)外?？撇》康淖o(hù)士長，ICU科護(hù)士長任核心小組組長。巡查小組職責(zé)：制定巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，定期對各護(hù)理單元進(jìn)行巡查，并在護(hù)士長會上匯報巡查結(jié)果。

1.2建立應(yīng)急能力巡查文件夾為了確保巡查內(nèi)容及巡查質(zhì)量的同質(zhì)化，根據(jù)吳益芬[3]的研究，結(jié)合本院特點(diǎn)，巡查小組建立了應(yīng)急能力巡查文件夾，發(fā)放至每個護(hù)理單元。應(yīng)急能力巡查文件夾內(nèi)容包含了急救設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)(搶救車、除顫儀、呼吸皮囊、墻式負(fù)壓、床邊監(jiān)護(hù)儀等)、護(hù)理記錄(重癥記錄單、CPR記錄單)記錄標(biāo)準(zhǔn)、病情相關(guān)知識以及急救相關(guān)知識等。

1.2.1急救設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1搶救車搶救車處于上鎖狀態(tài)，無明顯積灰；使用標(biāo)準(zhǔn)搶救清點(diǎn)單并填寫完整，除顫儀檢測記錄完整，急救物品完好，能快速獲取搶救車內(nèi)物品等(抽查9件物品的獲取情況)。

1.2.1.2除顫儀除顫儀干凈整潔，導(dǎo)聯(lián)線整齊，能識別除顫儀各功能鍵；能獨(dú)立完成除顫儀測試并能演示除顫儀操作。

1.2.1.3呼吸皮囊能正確檢查呼吸皮囊各部件功能是否完好(包括呼出活瓣、球囊、壓力限制閥等)，能正確安裝加壓面罩，能演示加壓面罩充氣的調(diào)節(jié)，能說出CPR時及單純呼吸復(fù)蘇時的呼吸頻率。

1.2.1.4口咽通氣管能說出口咽通氣管的使用適應(yīng)證、長度的選擇以及能演示正確的置入方法等。

1.2.1.5負(fù)壓吸引裝置能熟練安裝各種類型負(fù)壓吸引裝置，能正確檢測和調(diào)試負(fù)壓吸引以及能說出臨床常用吸引的負(fù)壓值。

1.2.1.6床邊監(jiān)護(hù)儀能正確粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，熟悉監(jiān)護(hù)儀各功能鍵，能正確設(shè)置報警范圍，正確做好患者/家屬相關(guān)教育等。

1.2.1.7轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀/轉(zhuǎn)運(yùn)微泵轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀/轉(zhuǎn)運(yùn)微泵處充電狀態(tài)，能及時獲得轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀和轉(zhuǎn)運(yùn)用微泵。

1.2.2護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急能力巡查主要考察臨床護(hù)士對危重患者的評估和處理能力，因此巡查小組針對重癥記錄單的書寫以及CPR記錄進(jìn)行檢查。重癥記錄單檢查標(biāo)準(zhǔn)是病情描述能反映患者病情動態(tài)變化，能體現(xiàn)疾病相關(guān)病情變化時的觀察要點(diǎn)，記錄準(zhǔn)確，有主次，記錄頻度合適。CPR記錄檢查標(biāo)準(zhǔn)是記錄準(zhǔn)確及時，頻度合適。

1.2.3病情相關(guān)知識對危重患者病情的評估、病情變化的預(yù)見性及可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理原則是反映臨床護(hù)士應(yīng)急能力的重要內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則或程序化的問題指南式指引有助于引導(dǎo)護(hù)士在專家護(hù)士缺席的情況下能作出正確的決策[6]。巡查小組設(shè)計了如下標(biāo)準(zhǔn)問題：病情最重的患者是哪一位(評估)，為什么是最重的(診斷)，目前狀況如何(診斷)，最可能發(fā)生的并發(fā)癥是什么(計劃)，并發(fā)癥如何處理(實施)，預(yù)期目標(biāo)是什么(評價)。程序化的標(biāo)準(zhǔn)問題基于護(hù)理程序，根據(jù)臨床情境，在專家護(hù)士(巡查小組成員)的引導(dǎo)下，促進(jìn)臨床護(hù)士在所管理的患者中迅速識別危重患者，并有助于培養(yǎng)臨床護(hù)士的預(yù)見能力和評判性思維能力。

1.2.4急救相關(guān)知識應(yīng)急能力巡查文件夾中提供如下急救相關(guān)知識，包括：常見心電圖識別，CPR及雙人急救配合標(biāo)準(zhǔn)操作流程，搶救車內(nèi)14種藥物的使用說明，系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙相關(guān)知識，雙人床邊搶救流程以及包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、水電解質(zhì)平衡和常見外科術(shù)后急癥等共18項臨床常見急癥處理流程。2012年6月醫(yī)院建立快速反應(yīng)系統(tǒng)，設(shè)置了住院患者預(yù)警指征(包括呼吸系統(tǒng)4項、神經(jīng)系統(tǒng)3項、循環(huán)系統(tǒng)2項共9項標(biāo)準(zhǔn))以及修訂了住院患者病情變化處置流程，這些內(nèi)容也及時列入了應(yīng)急能力巡查文件夾[4]。

1.3巡查方式與頻率巡查采取小組式，由核心小組成員帶領(lǐng)1名臨床科室護(hù)士長或護(hù)理組長組成2人小組。巡查頻率為每季度1次。巡查內(nèi)容均來自應(yīng)急能力巡查文件夾，巡查方式則采用清單式，以確保所有項目以標(biāo)準(zhǔn)的方式被逐項考核到。搶救設(shè)施通過現(xiàn)場查看及現(xiàn)場演示方式考核。重癥護(hù)理單通過抽查當(dāng)日1例一級護(hù)理患者的護(hù)理記錄。CPR記錄則選取1名當(dāng)班護(hù)士，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)模擬病例現(xiàn)場填寫CPR單來考核該護(hù)士對復(fù)蘇過程記錄的準(zhǔn)確性。對危重患者的評估、病情變化的預(yù)見性及可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理則通過現(xiàn)場詢問當(dāng)班護(hù)士程序化的問題來考察護(hù)士的評估、臨床判斷和決策能力，以及對臨床常見急癥處理流程的熟悉程度。通過讓護(hù)士現(xiàn)場辨認(rèn)常見心電圖圖譜(2個普通心電圖及2個致命心電圖)的方式考核護(hù)士心電圖辯識能力。急救藥物知識通過詢問方式進(jìn)行考核。CPR和雙人急救配合標(biāo)準(zhǔn)流程通常以模擬情境考察護(hù)士對知識點(diǎn)的熟悉程度。

1.4巡查反饋機(jī)制每次巡查結(jié)束，巡查小組成員會在現(xiàn)場給予被巡查護(hù)理單元反饋，并回答不明白事宜。每一季度的巡查結(jié)果由巡查小組組長負(fù)責(zé)整理后在護(hù)士長會議上反饋。巡查小組根據(jù)巡查反饋隨時調(diào)整巡查細(xì)則及巡查方式，以更好地適應(yīng)臨床實際情況。

1.5特殊區(qū)域的巡查一些區(qū)域，如門診、輔助檢查科室、體檢中心等，患者群體以及工作性質(zhì)與其他護(hù)理單元不一樣，且各診室分散，多個區(qū)域共享搶救車設(shè)備，門診診間無搶救車和除顫儀，但有簡易的搶救設(shè)施。雖然這些區(qū)域急救的概率非常小，但是由于概率小，護(hù)士對相關(guān)知識的熟識度以及應(yīng)急能力相比病區(qū)護(hù)士則更需要加強(qiáng)。巡查小組根據(jù)這些區(qū)域特點(diǎn)，對管理和檢查規(guī)范進(jìn)行了調(diào)整。要求各區(qū)域的護(hù)士熟悉自己區(qū)域的搶救設(shè)施，知道如何獲取最近的搶救車，有與相鄰部門合作的意識。巡查小組還根據(jù)不同區(qū)域的條件和特點(diǎn)對急救流程作了相應(yīng)的調(diào)整。每次巡查根據(jù)現(xiàn)場設(shè)施條件及特定的處理流程對相應(yīng)部門護(hù)士進(jìn)行考核，使急救知識更貼近臨床護(hù)士的實際情況，易于護(hù)士掌握，并能在遇到緊急情況時采取恰當(dāng)?shù)拇胧?/p>

2效果評價與結(jié)果

2.1評價方法監(jiān)護(hù)護(hù)士應(yīng)急能力巡查項目設(shè)立詳盡的考核標(biāo)準(zhǔn)和扣分點(diǎn)(其中搶救設(shè)施50分，護(hù)理記錄10分，病情相關(guān)及通用知識點(diǎn)40分，總計100分)，巡查小組成員定期執(zhí)行巡查，記錄巡查過程中發(fā)現(xiàn)的具體問題，由巡查小組組長統(tǒng)一打分，以確保巡查結(jié)果的同質(zhì)化。

2.2結(jié)果自2010年3月啟動應(yīng)急能力巡查項目，至2013年12月，全院臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查總分從91.7分提升至97.5分，其中提升較大的部分是心電圖辨認(rèn)和急救藥物相關(guān)知識的掌握，得分比巡查初期分別提高了11%和21%。搶救記錄的準(zhǔn)確率由最初的61%提升至92%，護(hù)士對搶救記錄的關(guān)鍵點(diǎn)不再陌生。提高了臨床護(hù)士準(zhǔn)確、及時識別危重患者，并根據(jù)評估作出恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施的能力。

3體會

住院患者一旦發(fā)生病情變化或面臨急救，則需要臨床護(hù)士有迅速的反應(yīng)速度和準(zhǔn)確的處置能力及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理記錄。通過成立由專業(yè)和權(quán)威的護(hù)士長組成的巡查核心小組，將應(yīng)急能力相關(guān)理論知識通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)急能力巡查文件夾傳遞到每一個護(hù)理單元，確保急救相關(guān)知識的前沿性和統(tǒng)一性。標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則清單不僅規(guī)范了全院搶救設(shè)施的管理，并使每一項理論和操作更具操作性和可量化，便于臨床護(hù)士記憶與實踐。定期巡查的方式使臨床護(hù)士時時保持警覺，能隨時應(yīng)對臨床緊急情況的發(fā)生。巡查反饋機(jī)制使應(yīng)急能力相關(guān)知識不斷強(qiáng)化，促進(jìn)臨床護(hù)士對知識的掌握和應(yīng)用。應(yīng)急能力巡查項目的實施提高了臨床護(hù)士對危重患者的識別和早期處理能力，為提高住院危重患者搶救成功率提供了保證。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)09-0883-03

收稿日期：2015-04-22

作者簡介：莊一渝(1968-)，女，碩士，副主任護(hù)師，科護(hù)士長.