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    糖尿病合并頸部壞死性筋膜炎3例患者的術后護理

    2015-03-18 00:24:17張瑛,黃美麗,何麗娜
    護理與康復 2015年9期
    關鍵詞:壞死性膜炎負壓

    糖尿病合并頸部壞死性筋膜炎3例患者的術后護理

    張瑛,黃美麗,何麗娜

    (浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州310016)

    關鍵詞:糖尿病;壞死性筋膜炎;術后護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.035

    糖尿病是人類常見病、多發(fā)病,感染是糖尿病的重要并發(fā)癥[1]。頸部壞死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis,CNF)是以頸部淺深筋膜和皮下組織廣泛壞死為主的嚴重化膿感染性疾病,該病起病急,發(fā)展快,臨床表現(xiàn)為頸部彌漫性腫脹、局部腫痛、發(fā)熱、吞咽及呼吸困難等,容易并發(fā)中毒性休克。CNF以男性居多,發(fā)病的潛在因素為糖尿病、動脈硬化、營養(yǎng)不良等[2]。合并糖尿病的患者,則其感染更加難以控制,進展迅速,病死率高,治療不當或延誤治療易導致死亡,此類患者在臨床上較少見[3]。2014年2月至2015年1月,本院耳鼻咽喉—頭頸外科收治3例糖尿病合并CNF患者,經(jīng)膿腫清除術后采用負壓封閉引流技術(VSD)等治療,感染均得到控制,創(chuàng)面愈合良好,現(xiàn)將術后護理報告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組3 例,男2例,女1例;年齡 47~58歲,平均年齡53歲。3例均因右頸部及頜面部彌漫性腫脹伴持續(xù)脹痛入院治療,其中1例伴有右頸部皮下捻發(fā)音,張口受限及吞咽困難。入院時體溫36.8~39.0℃,心率90~126次/min,呼吸20~28次/min。實驗室檢查顯示:血紅蛋白69~109 g/L,C反應蛋白26.1~27.7 mg/L,膿液培養(yǎng)檢出細菌為產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌;頸部CT檢查提示:右頸部軟組織感染性病變。3例既往有糖尿病病史,入院隨機指測血糖8.1~17.8 mmol/L。診斷為右CNF、2型糖尿病。

    1.2治療方案本組3例均先后進行右頸部膿腫探查術、右頸部組織清創(chuàng)+VSD引流術、VSD更換術及右頸部清創(chuàng)縫合術等多次手術。術中先取頸部膿腫分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,然后清除膿性分泌物及膿腫周圍壞死組織,徹底止血后,用過氧化氫、聚維酮碘溶液及等滲鹽水反復沖洗術腔,放置VSD引流裝置。術后入耳鼻咽喉—頭頸外科病房,多科合作,予抗感染、輸液、控制血糖、營養(yǎng)支持等治療,同時嚴密觀察病情,加強VSD護理及基礎護理,給予心理支持等。

    1.3結果3例感染情況均得以控制,切口愈合良好,無吞咽困難,血糖控制穩(wěn)定,予以出院,住院時間 27~62 d。

    2術后護理

    2.1VSD護理

    2.1.1及時清創(chuàng)及引流正確選擇膿腫切開引流的時機,積極進行早期的清創(chuàng)術[4]是本病治療的關鍵。本組3例患者均在發(fā)病7~10 d內行頸部探查術,并根據(jù)病變范圍多次(≥2次)進行清創(chuàng)術。清創(chuàng)術后配合使用VSD置入術。VSD是指用內含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)覆蓋創(chuàng)面,再用生物半透膜對之進行封閉,使其成為一個密閉空間,最后把引流管接通負壓源,通過可控的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。在引流管內導入較細的沖洗管,可達到邊沖洗,邊引流的目的,更有利于壞死組織的清除及引流的通暢。

    2.1.2創(chuàng)面的觀察與護理VSD使用期間創(chuàng)面的精密封閉和維持有效負壓在護理中極為重要。當生物半透膜緊貼創(chuàng)面,可見明顯的管型,說明密閉性好、負壓有效;若生物半透膜隆起,敷料下有積液或氣體則提示負壓無效,需要立即檢查密閉系統(tǒng)[5],找出原因并處理。密切觀察創(chuàng)緣周圍皮膚情況,若出現(xiàn)紅腫、水泡,提示對生物半透膜過敏,須及時停用。一般負壓維持在100~450 mmHg(0.02~0.04 kpa)[6],根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時調節(jié)。由于CNF分泌物及壞死組織多,常發(fā)生堵管、積液等現(xiàn)象,VSD一次封閉保持有效引流為5~7 d。當頸部膿腔無明顯壞死物質,創(chuàng)面分泌物較少,引流量<20 ml/d,肉芽組織生長良好,達到治療要求時停用VSD裝置。在VSD使用期間創(chuàng)面不可受壓,避免牽扯、壓迫、折疊引流管,保持引流通暢。本組2例負壓調節(jié)在150 mmHg左右,1例負壓控制在約100 mmHg;由于創(chuàng)面感染復雜、微血管栓塞等因素,3例均更換VSD≥2次,VSD留置時間為11~23 d,使用VSD期間貼膜覆蓋完好,未出現(xiàn)漏氣等情況,患者局部皮膚完整,無紅腫過敏等情況。

    2.1.3管路的沖洗與護理早期由于滲出物多且黏稠,常發(fā)生引流管堵塞現(xiàn)象,為防止堵管,遵醫(yī)囑將等滲鹽水用輸液器連接導入引流管內的沖洗管持續(xù)沖洗,速度控制在10~20 gtt/min,引流管連接墻式負壓吸引器進行吸引,負壓調節(jié)在100~150 mmHg,以保證引流通暢為宜,并注意進出平衡,5~7 d后停止沖洗,繼續(xù)接墻式負壓吸引器進行吸引;期間出現(xiàn)堵管或引出大量鮮紅色液體及時報告醫(yī)生進行處理。為防止逆行感染,在沖洗前后均用聚維酮碘棉簽消毒接口;引流瓶內的液體達到1/2時,及時傾倒或更換引流瓶,注意無菌操作。密切觀察引流液的顏色、性狀和量,準確記錄24 h沖洗量及引流量。嚴格床頭交接班,并做好記錄。本組3例VSD使用期間未發(fā)生堵管及非計劃性拔管等情況。

    2.2血糖的監(jiān)測與控制高血糖可以導致抵抗力下降,利于細菌的生長繁殖。血糖值升高使頭頸頜面間隙感染的危險增加,創(chuàng)面愈合快慢與血糖控制情況有著很大的關系[7],所以監(jiān)測血糖是必要的。本組3例均長期口服降糖藥,近期血糖控制欠佳,入院后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測空腹加三餐后血糖,1例口服降糖藥情況下指測血糖為8~20 mmol/L,內分泌科醫(yī)生會診后根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查調整降糖藥物,增加3餐前皮下注射諾和銳門冬胰島素及睡前皮下注射甘精胰島素,血糖控制在8~12 mmol/L;1例患者術后指測血糖12~22 mmol/L,內分泌科醫(yī)生會診后選擇使用胰島素泵,血糖控制在7~14 mmol/L,在使用胰島素泵期間嚴格對所有設定的參數(shù)進行床邊交接班,每2 h檢查泵是否正常運行,埋針處皮膚有無紅腫、出血及脫出等,并做好記錄,同時向患者及家屬宣教監(jiān)測血糖的必要性及低血糖的表現(xiàn)和應急措施。3例均未發(fā)生低血糖情況。

    2.3營養(yǎng)支持與護理3例患者術后因長期大面積創(chuàng)面滲出,導致低蛋白血癥(白蛋白21.2~35.9 g/L),同時患者進食偏少,為促進創(chuàng)面愈合及康復,營養(yǎng)支持非常重要[8]。本組3例均為糖尿病患者,在保證營養(yǎng)支持的同時需控制好血糖,所以選擇合理的糖尿病飲食,請?zhí)悄虿∨R床高級護士對3例患者及家屬進行糖尿病知識的床邊宣教,告知高血糖對本病愈合的不利影響;要求患者合理控制總熱量,加強對主食的控制,減少糖類、淀粉等食物入量,限制脂肪攝入量,選擇優(yōu)質蛋白,增加膳食纖維的攝入,多飲水,少食多餐,定時定量。2例患者術后經(jīng)口進食,3~5 d出現(xiàn)低蛋白血癥,營養(yǎng)科會診要求高蛋白飲食,蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d),熱卡控制在1 500~1 600 kcal/d,從半流質開始,逐漸過渡到普通的糖尿病飲食,術后8~11 d低蛋白血癥糾正(檢測白蛋白>38.5 g/L),血糖控制平穩(wěn);1例患者頸部組織切除范圍大并伴有吞咽困難,術中留置胃管,術后選擇瑞代作為腸內營養(yǎng)制劑,鼻飼量2 000~2 500 ml/d以滿足每天能量需求,該患者術后14 d拔除胃管,先從流質、半流質開始,逐漸過渡到普通的糖尿病飲食,患者未出現(xiàn)吞咽困難、進食嗆咳及進食過少導致低血糖等情況。

    2.4病情的觀察及處理CNF最常見的并發(fā)癥包括頸內靜脈血栓形成、縱膈感染、感染性休克以及氣道阻塞,其死亡原因多為呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[9]。術后給予心電監(jiān)護,嚴密觀察患者意識、面色、生命體征及脈搏氧飽和度,記錄24 h進出量,及時復查血常規(guī)、C反應蛋白、電解質等情況。一旦患者出現(xiàn)煩躁不安、意識改變、面色蒼白、肢端發(fā)涼、心率加快、血壓下降,需警惕感染性休克的發(fā)生。如患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺等氣道梗阻表現(xiàn),需立即報告醫(yī)生,并作好氣管切開的準備。本組1例術前因呼吸困難予緊急氣管切開,2例及時進行膿腫切排,未發(fā)生氣道梗阻、呼吸衰竭等情況;2例患者術后心率>95次/min、白細胞計數(shù)>12×109/L,頸部膿液細菌培養(yǎng)結果分別為鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌,考慮并發(fā)膿毒血癥,根據(jù)醫(yī)囑予敏感抗生素治療,感染得以控制;3例患者均未發(fā)生感染性休克。

    2.5口腔的觀察及護理糖尿病患者機體免疫力低下,唾液分泌減少,口腔自潔能力不足,往往伴發(fā)齲病、牙周病等感染性疾病[1],加強口腔護理,保持口腔清潔,用1.5%過氧化氫溶液漱口,4次/d,注意有無黏膜破損及口腔異味等。本組3例均未出現(xiàn)口腔黏膜破損及感染等情況。

    2.6壓瘡的預防與護理本組3例使用VSD引流裝置,長期半坐臥位休息,下床活動減少,加上低蛋白血癥引起的全身水腫等原因,尾骶部易發(fā)生壓瘡。為預防壓瘡的發(fā)生,每2 h協(xié)助患者翻身,并觀察全身皮膚情況,使用氣墊床、翻身墊、翻身記錄單等干預工具。本組1例術后第7天尾骶部出現(xiàn)1 cm×2 cm皮膚破損,聯(lián)系創(chuàng)口造口小組成員會診,采用水膠體敷料及上述干預措施,2周后破損創(chuàng)面痊愈。

    2.7心理問題的疏導本組3例均起病急、發(fā)展快,病情危重,病程較長,且需多次清創(chuàng),患者及家屬承受著巨大的心理壓力。同時3例患者文化程度低,對疾病不了解,導致治療信心不足。醫(yī)護人員主動與患者及家屬溝通,評估患者對自身疾病及治療方案的了解和認可情況,針對性地進行健康教育,同時密切關注病情變化,積極給予相應處理,充分得到患者及家屬的信任。3例患者及家屬術后能較好地配合各項治療與護理。

    2.8強化出院宣教糖尿病為終身疾病,治療需長期進行,對患者及家屬來說要掌握糖尿病治療的相關知識并非易事。住院后期,責任護士反復與患者及家屬講解或演示飲食注意事項、如何監(jiān)測血糖、藥物作用及副作用、胰島素筆的使用、定期復查等,出院前請患者及家屬回演示相關操作,參加1~2次內分泌科舉辦的糖尿病集體課,直至患者及家屬掌握相關知識。同時宣教創(chuàng)口的護理,出院后一旦出現(xiàn)呼吸困難,吞咽困難,發(fā)熱,創(chuàng)口出血、裂開、紅腫等異常情況需立即回院或到當?shù)蒯t(yī)院復查。

    3小結

    糖尿病并發(fā)CNF是一種病情兇險、發(fā)展迅速的感染性疾病,及時診斷和治療對其預后相當重要。治療的關鍵在于盡早行頸部清創(chuàng)+VSD置入術并持續(xù)進行負壓引流,選擇敏感的抗生素,有效控制血糖,給予合理的營養(yǎng)支持。同時,規(guī)范的VSD護理,嚴密的觀察病情,反復的心理疏導和疾病宣教等,對提高患者治療效果,促進患者康復、防止疾病復發(fā)起到重要的作用。

    參考文獻:

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    [5] 高文.負壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的護理觀察[J].現(xiàn)代護理,2008,5(15):140-141.

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    [9] 趙雅銘,易紅良,關鍵,等.29例頸部壞死性筋膜炎臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(7):490-492.

    中圖分類號:R473.6

    文獻標識碼:B

    文章編號:1671-9875(2015)09-0891-03

    收稿日期:2015-05-15

    作者簡介:張瑛(1986-),女,本科,護師.

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