區(qū)域“醫(yī)療聯(lián)合體”幾個機制建設(shè)問題的實踐與研究＊

楊 莉，程 偉，張 云，顏維華，潘金國，路曉欽，劉 憲

（重慶市第九人民醫(yī)院財務(wù)科 400700）

“醫(yī)療聯(lián)合體”（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），是由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所組成。大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量由此可帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升，共同發(fā)展，并優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動醫(yī)生流向基層服務(wù)患者?？商嵘用駥鶎俞t(yī)療機構(gòu)信任，選擇在社區(qū)首診或逐級轉(zhuǎn)診。現(xiàn)有體制下，“醫(yī)聯(lián)體”的運行面臨編制、財政、人事、醫(yī)保等分散部門職能的外部問題，也面臨著不同層級的醫(yī)療水平、不同的利益訴求，涉及管理、服務(wù)、成本支撐運行等的內(nèi)部問題。本文以重慶市某區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心、三甲醫(yī)院（下簡稱“對象醫(yī)院”）組成區(qū)域醫(yī)療體系10多年的經(jīng)營實踐為對象，分析“醫(yī)聯(lián)體”運行中與上述有關(guān)管理、財政補償、成本運行和績效考核相關(guān)的機制建設(shè)問題，為“醫(yī)聯(lián)體”的改革發(fā)展提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 “對象醫(yī)院”及興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱“中心”）基礎(chǔ)資料 “對象醫(yī)院”為重慶市北部區(qū)域醫(yī)療中心，2003年被評審為該區(qū)唯一的三甲綜合醫(yī)院，2013年已通過三甲醫(yī)院復(fù)評。2000年，“對象醫(yī)院”按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門要求，全資創(chuàng)建了一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該“中心”轄有6個街道居委會，居民2 330戶、67 829人。下設(shè)3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。目前有職工78人，衛(wèi)生技術(shù)人員75人（醫(yī)師28人、護(hù)士35人、醫(yī)技人員12人）。

1.2 技術(shù)指導(dǎo)轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)簡況 “對象醫(yī)院”按該區(qū)衛(wèi)計委扶持基層醫(yī)療機構(gòu)要求，對所在區(qū)的16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。方式包括有：派出技術(shù)人員，舉辦培訓(xùn)班、專項會診等。被指導(dǎo)醫(yī)院就診的患者如遇疑難可有會診或直接轉(zhuǎn)送到區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行診治。

2 區(qū)域醫(yī)療體系——“醫(yī)聯(lián)體”的構(gòu)建

“對象醫(yī)院”依據(jù)當(dāng)?shù)鼐用穹植?，結(jié)合城區(qū)規(guī)劃，以原“對象醫(yī)院”本部作為院本部，以合并的區(qū)醫(yī)院新地址設(shè)立為一分院，區(qū)醫(yī)院原舊址設(shè)立為二分院，以合并的企業(yè)職工醫(yī)院為三分院，從而形成1個院本部，3個分院的緊密區(qū)域醫(yī)療體系。

隨著醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，院本部和各個分院逐步調(diào)整臨床科室布局。（1）一分院設(shè)立小兒科、老年科、內(nèi)分泌科、特需病房，正在修建全科醫(yī)學(xué)規(guī)培大樓作為全科醫(yī)學(xué)科和培訓(xùn)基地；（2）二分院由于地方較小，主要設(shè)立了方便患者就診的綜合科室，以接待常見病、多發(fā)病的一般治療為主；（3）三分院位于該區(qū)新城區(qū)，新城區(qū)內(nèi)已有一個中醫(yī)院，為避免區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源重復(fù)建設(shè)和相互過度競爭，主要設(shè)置了肛腸外科、手足外科和中西醫(yī)結(jié)合科；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：初設(shè)立在一分院，后調(diào)整到二分院。計劃待一分院的全科醫(yī)學(xué)規(guī)培大樓修建完成后遷回一分院。

3 區(qū)域醫(yī)療體系管理機制體系建立

作為“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的三甲綜合醫(yī)院，擔(dān)負(fù) “領(lǐng)頭羊”的責(zé)任?！皩ο筢t(yī)院”采用了一系列的管理機制創(chuàng)新舉措克服如前述的內(nèi)外矛盾問題，有效運行區(qū)域醫(yī)療體系。

3.1 資源重組的管理機制

3.1.1 “五合” “對象醫(yī)院”采用“合人、合財、合物、合功能、合心”的方法，將包括兼并醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)院的人、財、物進(jìn)行優(yōu)化重組，采用競聘組合上崗構(gòu)建新的臨床科室系統(tǒng)，按照新的績效考評體系運行考核。既避免了因不同醫(yī)院的人員水平、習(xí)慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現(xiàn)較大矛盾，也為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，創(chuàng)新管理機制并有效執(zhí)行構(gòu)建了基礎(chǔ)［1］。

3.1.2 按市場需求配置 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置為結(jié)合區(qū)域內(nèi)市場資源需求而設(shè)立，避免了體系內(nèi)重復(fù)建設(shè)或購置，醫(yī)療裝備能高效利用。

3.1.3 統(tǒng)一管理、資源共享 院本部、3個分院、CHS均屬一個院級領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，所有資源統(tǒng)一配置，信息系統(tǒng)統(tǒng)一共享，執(zhí)行一套管理體系管理的“五統(tǒng)一”體系。

3.2 績效考核的管理機制

3.2.1 績效薪酬向一線科室和骨干傾斜 政府對醫(yī)院投入明顯不足，國家也要求醫(yī)院實行經(jīng)濟(jì)手段管理，臨床科室成為醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的一線科室。無論從社會效益還是經(jīng)濟(jì)效益的角度，臨床科室及其骨干員工就是其他科室的客戶單位——上帝。故績效薪酬體系必須要向他們傾斜?！皩ο筢t(yī)院”以科室質(zhì)量與安全為目標(biāo)，以持續(xù)改進(jìn)為切入點，以量化管理為抓手，應(yīng)用平衡計分卡管理工具設(shè)立有關(guān)指標(biāo)體系，通過“規(guī)范化科室”的創(chuàng)建，對科室進(jìn)行考核，對考核結(jié)果進(jìn)行評價，發(fā)放績效。著重通過平衡計分卡將政府目標(biāo)、醫(yī)院責(zé)任、患者要求、員工利益有機結(jié)合起來，并達(dá)到目標(biāo)－任務(wù)－考核－發(fā)放等4維的動態(tài)平衡。

3.2.2 模糊彈性的績效發(fā)放機制 “模糊”是指績效工資收入是屬于個人隱私，不應(yīng)互相比較打聽?！皬椥浴笔侵竿幌到y(tǒng)內(nèi)績效工資的檔次級別，一般可為5～10倍。如此形成機會平等，優(yōu)勞優(yōu)得的良性機制［2］。

3.2.3 規(guī)范化科室建設(shè)機制 不管是“市場性”或者是“計劃性”，醫(yī)院仍是具有體現(xiàn)救死扶傷的特殊服務(wù)性單位。不管是以治療疾病為中心到以健康為中心，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量安全始終是第1位的要素。同時，醫(yī)學(xué)科學(xué)在隨著自然科學(xué)、社會科學(xué)的不斷發(fā)展而發(fā)展時，就要求著醫(yī)院各科室要不斷更新知識，提高技術(shù)水平，抵御不良市場營銷手段，規(guī)范醫(yī)療行為。從2004年起，“對象醫(yī)院”以平衡計分卡為管理工具，依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略，從經(jīng)濟(jì)、客戶、流程和學(xué)習(xí)成長4個維度對各個科室進(jìn)行規(guī)范管理，改變了單純以財務(wù)為績效考核重點內(nèi)容，促成了科室主任從上述維度去綜合、邏輯、互動、平衡管理發(fā)展［3－4］。

3.2.4 質(zhì)量安全成本一體化管理機制 公立醫(yī)院都面臨著這樣的矛盾：醫(yī)療質(zhì)量安全和成本是關(guān)系到醫(yī)院核心競爭力的兩個關(guān)鍵因素，上級部門要求提高醫(yī)療質(zhì)量安全的同時，也要求醫(yī)院加強財務(wù)管理，控制成本。但提高醫(yī)療質(zhì)量安全有時意味著必須以增加醫(yī)療成本為支撐，管理部門注重前者而忽略后者，將醫(yī)院的質(zhì)量安全及成本支撐是割裂開來，也就是所謂的“兩張皮”狀態(tài)［5］?！皩ο筢t(yī)院”2013年通過三甲復(fù)評，在經(jīng)過有關(guān)研究后啟動了質(zhì)量安全成本一體化管理機制建設(shè)，專門設(shè)置質(zhì)量安全管理辦公室，在規(guī)范化科室建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用平衡計分卡以使命為核心，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運行合為一體化進(jìn)行績效考核。

4 成效分析

4.1 “醫(yī)聯(lián)體”布局及分析 依據(jù)上述資料，該“醫(yī)聯(lián)體”由兩個部分組成：（1）以“對象醫(yī)院”為院本部加上3個分院和1個CHS組成的統(tǒng)一管理、資源信息共享的“緊密型”醫(yī)療服務(wù)體系。（2）在當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)下，將對象醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源延伸到區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)，以技術(shù)資源為紐帶的“松散型”醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)體系。一緊一松的布局應(yīng)該較為符合區(qū)域醫(yī)療體系——“醫(yī)聯(lián)體”形式，為當(dāng)?shù)孛癖娞峁┤轿坏?、不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 相關(guān)管理機制體系建設(shè)分析

4.2.1 創(chuàng)建“五合”理論 兼并重組采用“五合”方式，解決了不同單位人員組合的各種相關(guān)矛盾，實施競聘組合上崗，實施創(chuàng)新的績效管理機制，構(gòu)成醫(yī)院科室發(fā)展基礎(chǔ)?！皩ο筢t(yī)院”兼并重組作為典型案例納入《中國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革研究》國家科技軟科學(xué)項目，“五合”理論編入《中國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革操作技巧》著作，相關(guān)內(nèi)容被新醫(yī)改方案采納，全國首屆和第4屆醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革研討會在該院舉行。

4.2.2 創(chuàng)新激勵績效機制建設(shè) 一系列的績效管理機制建設(shè)，不僅僅是消除兼并重組的矛盾，更重要的是將分配平等轉(zhuǎn)為機會平等，使人才正能量激發(fā)，優(yōu)勞優(yōu)得，能干者能上位，人才能來并且來了有發(fā)揮才能的空間和收獲；平衡計分卡管理理論指導(dǎo)下的規(guī)范化科室建設(shè)，改變單純以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為核心的考核體系，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)學(xué)科健康發(fā)展?！皩ο筢t(yī)院”以《中國公立醫(yī)院BSC戰(zhàn)略績效管理系統(tǒng)》獲得首屆中國醫(yī)院科技創(chuàng)新獎，出版專著《BSC在醫(yī)院中管理的理論與實踐》，主辦全國成本績效管理學(xué)術(shù)研討會，承擔(dān)全國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目“BSC在醫(yī)院中管理的理論與實踐”、“公立醫(yī)院規(guī)范化科室建設(shè)的理論與實踐”，開展相關(guān)科研課題9項，撰寫發(fā)表論文20余篇，與軟件公司合作開發(fā)軟件已產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益近3億元。

4.2.3 成本效益及分析 成本投入和效益情況見表1～3。

表1 某市2007～2013年4家醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)比較

總之，“對象醫(yī)院”通過10年來的探索和實踐，以醫(yī)院行政職能科室規(guī)范化建設(shè)為基礎(chǔ)，借用平衡計分卡量化指標(biāo)考核，醫(yī)院針對不同科室，不同級別的醫(yī)務(wù)人員，分別制定不同的分配考核辦法。現(xiàn)已基本上為廣大員工接受，在政府投入不足，促使職工的思想觀念不斷轉(zhuǎn)變，從“要我干”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙伞?；促使醫(yī)院綜合實力不斷增強，從2003年的26個臨床、醫(yī)技科室發(fā)展到現(xiàn)在的37個科室；促使品牌形象不斷提升10年來，醫(yī)院榮獲全國、市、區(qū)等137項榮譽。同時“對象醫(yī)院”住院人次逐年上升，但人均住院費及增長幅度明顯低于市級其他醫(yī)院，持續(xù)提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，造福廣大百姓，提高了社會經(jīng)濟(jì)效益，增收節(jié)支，管理效益明顯。

表2 “對象醫(yī)院”1997～2013年資產(chǎn)保值增值及發(fā)展相關(guān)數(shù)據(jù)

表3 “對象醫(yī)院”2007～2012年人均住院費比較（元）

5 討 論

“對象醫(yī)院”建立的“醫(yī)聯(lián)體”較為符合目前的內(nèi)外環(huán)境，形成年齡病種全覆蓋的有利于分級診療機制構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系?！皩ο筢t(yī)院”以低政府投入，創(chuàng)新管理機制，獲得較好社會效益，取得較高效率的差異化發(fā)展，經(jīng)歷值得進(jìn)一步探索總結(jié)，為我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展建設(shè)提供借鑒。

［1］張培林，朱小玲.中國產(chǎn)權(quán)制度改革操作技巧［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：45－49.

［2］張培林，朱小玲.公立醫(yī)院人才工作績效管理問題研究［R］.重慶北碚：重慶九院，2013：49－50.

［3］張培林，楊春，王毅，等.醫(yī)院平衡計分卡戰(zhàn)略績效管理系統(tǒng)［R］.重慶北碚：重慶九院，2013：32－41.

［4］張培林，劉憲，龍攀，等.平衡計分卡在醫(yī)院管理中的理論與實踐［M］.重慶：西南大學(xué)出版社，2014：90－187.

［5］張培林.醫(yī)療服務(wù)項目成本核算有關(guān)問題思考與探討［R］.北京：2014年中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會衛(wèi)生服務(wù)成本與價格專委會學(xué)術(shù)年會，2014：169－170.