腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用和進(jìn)展

紀(jì)坤倫

摘要：腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，并且視野清晰、有助于辨別精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)器械改進(jìn)創(chuàng)新，在泌尿外科領(lǐng)域，它已被廣泛接受并逐漸走向成熟。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡技術(shù)；泌尿外科；應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)最先于1976年被Cortessi應(yīng)用于泌尿外科臨床，施行了第一例雙側(cè)隱睪腹腔鏡探查術(shù)，1991年clayman等[1]首次應(yīng)用腹腔鏡行腎切除術(shù)以來，在泌尿外科領(lǐng)域腹腔鏡技術(shù)得到飛速的發(fā)展。目前，腹腔鏡技術(shù)基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1目前適合應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的泌尿外科疾病主要包括四類

1.1腎上腺疾病 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)被公認(rèn)是治療腎上腺良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)手 術(shù)[2]，可替代大部分開放手術(shù)。腎上腺皮質(zhì)增生、皮質(zhì)腺瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）和嗜鉻細(xì)胞瘤均可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有出血少，組織損傷小，術(shù)后疼痛輕，患者住院時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被視為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)適應(yīng)證很廣，腎上腺良性疾病幾乎所有病理類型均已有腹腔鏡切除成功的報(bào)道。既往有學(xué)者認(rèn)為直徑>6 cm的腎上腺腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，Moinzadeh等[3]對(duì)31例惡性腎上腺腫瘤行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，通過分析治療效果，認(rèn)為術(shù)后存活率與腫瘤體積大小無明顯相關(guān)性。王浩[4]等認(rèn)為腫瘤直徑并不是手術(shù)的決定性因素，腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤可行、安全的。

1.2良性腎臟和輸尿管病變 包括腎囊腫、萎縮腎和無功能腎、良性腎腫瘤、乳糜尿、腎盂輸尿管交界部狹窄、輸尿管結(jié)石等。

1991年Clayman首先開展腹腔鏡單純性腎切除術(shù)，1992年Winfield首次報(bào)道腹腔鏡腎部分切除術(shù)病例，此后基于這一技術(shù)可完成更復(fù)雜的腎臟手術(shù)，1995年Ratner和Yang[5]首次報(bào)道腹腔鏡活體供腎切除術(shù)的臨床病例，提出了活體供腎的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中腎動(dòng)脈的多樣性對(duì)供腎者和受腎者的影響不大，供腎手術(shù)必須保證供腎者安全、痛苦少、早恢復(fù)。腹腔鏡單純性腎切除術(shù)可經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后進(jìn)行，隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡單純性腎切除的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，幾乎適合于需外科手術(shù)切除的所有腎臟良性病變，如各種原因所致的腎萎縮，需要切除的積水腎、結(jié)核腎、多囊腎或腎結(jié)石、腎發(fā)育不良，慢性腎盂腎炎等。隨著技術(shù)和設(shè)備的改善，如手助腹腔鏡技術(shù)結(jié)合開放和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[6]，多用于腎癌根治術(shù)、半尿路切除術(shù)、腎部分切除術(shù)，腎臟其它手術(shù)包括腎活檢術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、腎固定術(shù)等均可在腹腔鏡下完成，腹腔鏡血管重建手術(shù)成功的病例也有報(bào)道。對(duì)于輸尿管結(jié)石，因?yàn)橛袚p傷更小的治療方法可供選擇，如ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）、PCNL（經(jīng)皮腎鏡技術(shù)）或輸尿管鏡手術(shù)，故腹腔鏡不作為首選。劉曉冰等[7]認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗的補(bǔ)救措施，蔣宏毅等[8]也認(rèn)為逐步取代開放性手術(shù)。

1.3腎癌和腎盂癌 多家報(bào)道表明：其手術(shù)效果與開放手術(shù)相當(dāng)。邱道顯等[9]和王瑤等[10]認(rèn)為其對(duì)機(jī)體造成的手術(shù)性損傷及其他不良影響相抵較小，而這從疾病治療效果與手術(shù)創(chuàng)傷雙方面對(duì)本類手術(shù)進(jìn)行了全面的肯定，肖旺清[11]經(jīng)研究認(rèn)為在炎性損傷控制方面效果更佳，故其在腎癌患者中的應(yīng)用價(jià)值也相對(duì)更高。

1.4膀胱癌和前列腺癌 腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)適于尚未突破肌層的膀胱腫瘤。因該術(shù)式涉及尿流改道，其難度較腹腔鏡前列腺切除更大，且在各類泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求最高，切除手術(shù)后尿流改道方法可根據(jù)患者具體病情選擇。前列腺癌根治術(shù)切除范圍包括整個(gè)前列腺，雙側(cè)精囊及髂血管周圍淋巴結(jié)，開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，早在1992年就有人經(jīng)腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)，但由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及膀胱頸與尿道吻合技術(shù)要求較高，早期報(bào)道較少，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著技術(shù)成熟和設(shè)備的改進(jìn)，此術(shù)式的優(yōu)勢(shì)也已獲得廣泛認(rèn)同。此外，還有精索靜脈曲張[12]，腹腔內(nèi)隱睪等疾病應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)也取得很好的效果。

2腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)一般需要3～6個(gè)孔作為操作通道，孔的直徑為5～12 cm，在視頻系統(tǒng)監(jiān)視下通過操作通道進(jìn)行操作。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病治療，操作技術(shù)已很成熟，已成為多種疾病外科治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，

2.2手助腹腔鏡 它聯(lián)合了腹腔鏡和開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜性泌尿外科手術(shù)如腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)等，尤其需完整取出標(biāo)本的手術(shù)較為適用。手助腹腔鏡供腎切除術(shù)（HALDN）開始于1998年[13]，目前美國(guó)一些醫(yī)療中心已常規(guī)采用手助腹腔鏡手術(shù)切取活體供腎。

2.3單孔腹腔鏡 近年來，國(guó)內(nèi)各泌尿外科中心相繼報(bào)告了單孔腹腔鏡下無功能腎切除、腎癌根治術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、全膀胱切除術(shù)等，其在泌尿外科手術(shù)中得到迅猛發(fā)展[14]。我國(guó)并參與克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)中心組織的國(guó)際多中心合作研究項(xiàng)目，在技術(shù)上已與國(guó)際接軌。

2.4經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES） 是一種經(jīng)人體自然腔道如胃、陰道、膀胱等途徑進(jìn)入腹腔施行手術(shù)的新型手術(shù)方式，以其創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、美容效果更佳等優(yōu)勢(shì)，正引領(lǐng)著外科手術(shù)的第三次革新浪潮。其中，泌尿外科NOTES的發(fā)展較為迅速。但是，由于受到器械和操作技術(shù)等因素的限制，臨床研究多集中在混合NOTES方面。另外，由于其他入路尚不成熟，泌尿外科NOTES的入路以經(jīng)陰道途徑為主[15]。近年來，泌尿外科學(xué)者積極開展了NOTES的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，在NOTES的入路選擇、感染預(yù)防、工作通道建立、操作技術(shù)及特殊器械研發(fā)等領(lǐng)域進(jìn)行了有益探索，進(jìn)展喜人。

2.4機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù) 目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)涉及泌尿外科幾乎所有的手術(shù)：包括前列腺癌根治術(shù)、腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、根治性全膀胱切除等術(shù)式[16]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡泌外科手術(shù)將不斷地改進(jìn)和完善。機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)克服了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術(shù)更加完美。在美國(guó)，機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已超過前列腺癌根治術(shù)的60%。近幾年，計(jì)算機(jī)和圖像處理技術(shù)的發(fā)展使遠(yuǎn)程醫(yī)療手術(shù)和圖像引導(dǎo)外科手術(shù)成為機(jī)器人輔助外科手術(shù)發(fā)展的方向[17]，機(jī)器人輔助NOTES再次翻開了微創(chuàng)外科的新篇章，這必將使機(jī)器人在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛[18]。

3腹腔鏡技術(shù)未來發(fā)展趨勢(shì)

各種復(fù)雜手術(shù)得以順利開展有賴于腹腔鏡新式器械的研發(fā)和創(chuàng)新：①分子影像導(dǎo)航與腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合，目前，新的分子影像技術(shù)可以通過計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)與腹腔鏡機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合，輔助醫(yī)生完成對(duì)病灶的診斷和手術(shù)導(dǎo)航，最大限度地減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，達(dá)到真正的微創(chuàng)。②智能化微型機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)：智能化微型體內(nèi)手術(shù)機(jī)器人是手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。智能化機(jī)器人通過虛擬現(xiàn)實(shí)力反饋技術(shù)讓醫(yī)生具有親臨手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的感覺，同時(shí)可進(jìn)行人機(jī)交互功能、危險(xiǎn)動(dòng)作預(yù)警、思維控制操作等功能，具有臨床價(jià)值和廣闊的市場(chǎng)應(yīng)用前景。③遠(yuǎn)程遙控機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)：隨著機(jī)器人外科手術(shù)逐漸成為微創(chuàng)外科手術(shù)的主要潮流，將逐步開創(chuàng)遠(yuǎn)程遙控手術(shù)的概念。

總之，腹腔鏡手術(shù)給泌尿外科手術(shù)帶來變革性的飛躍，且隨著科技的不斷進(jìn)步腹腔鏡手術(shù)將向著更微創(chuàng)化、規(guī)范化、精細(xì)化及遠(yuǎn)程控制化發(fā)展，在泌尿外科領(lǐng)域具有更廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Clayman R V，Kavoussi L R，Soper N J，et al.Laparoscopic nephrectomy： initial case report[J].J Urol，1991，146：278-282.

[2]關(guān)超，谷明利，方文革，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)35例臨床應(yīng)用體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（1）：18-20.

[3]Moinzadeh A，Gill IS.Laparoscopic radical adr enalectomy for malignancy in 31 patients [J].JU r ol，2005，173（2）：519-525.

[4]王浩，徐丹楓.后腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，10：905-907

[5]Ratner LE，Cisek LJ，Moore RG，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy[J].Transplantation，1995，60：1047-1048.

[6]謝立平，秦杰.泌尿外科手助腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，4： 187-189.

[7]劉曉冰，盧小剛.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，10：1107-1108.

[8]蔣宏毅，趙洪青.后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段結(jié)石69例報(bào)告[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，08：791-793.

[9]邱道顯，季士順，郭來成，等.不同手術(shù)方式對(duì)腎癌患者外周血IL-6和Cor的影響[J].中華腫瘤防治雜志，2011，18（16）：1304-1305.

[10]王瑤，呂海燕，郭佳，等.放射治療荷腎癌小鼠腫瘤生長(zhǎng)抑制與脾細(xì)胞及腫瘤組織IL-2，IFN-γ和IL-10的關(guān)系[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（20）：2122-2124.

[11]肖旺清.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)腎癌患者腫瘤標(biāo)志物及炎性平衡狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（2）.

[12]陳建.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)50例臨床探究[J].醫(yī)藥前沿，2014，（3）.

[13]Wolf JS，Tchetgen M，Merion RM.Handassisted laparoscopic live donor nephrectomy[J].Urology，1998，52：885-887.

[14]張國(guó)璽.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2012，（1）.

[15]顧曉箭，朱清毅.單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2013，2：76-78.

[16]Michli EE，Parra RO. Robotic2assisted laparoscop ic partial nephrectomy： initial clinical experience [J].Urology，2009：73.

[17]閻于珂，鄒書兵.機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，6：563-567.

[18]Mozer P，Troccaz J，StoianoviciD，et al.Urologic robots and future directions[J].CurrOp in Urol，2009，19（1）：114-119.編輯/張燕