非手術治療消化性潰瘍穿孔指征探討

吳春波　王立海

摘要：目的 探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的非手術治療適應癥。方法 回顧性分析我院2004年1月～2013年5月42例胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療的臨床資料。結果 本組42例潰瘍穿孔均經非手術治療，其中40例治愈，2例并發(fā)腹腔膿腫行腹腔穿刺引流術后治愈。2例因腹膜炎加重采取手術治療。結論 掌握好胃十二指腸潰瘍急性穿孔的非手術治療適應癥，可避免手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生，并可減少醫(yī)療費用，值得在基層醫(yī)院推廣。

關鍵詞：胃十二指腸潰瘍穿孔；非手術治療

Abstract：Objective To study the non operation of acute perforation of gastroduodenal ulcer treatment indications. Methods Retrospective analysis of our hospital in 2004 January ～ 2013 May 42 cases of acute perforation of gastroduodenal ulcer clinical data of non operation treatment. Results The 42 cases of peptic ulcer perforation were treated by non operation treatment， 40 cases were cured， 2 cases of drainage of intra-abdominal abscess after abdominal paracentesis cure for. 2 cases of peritonitis aggravate take operation therapy. Conclusion Grasp the non operation treatment indications of acute perforation of gastroduodenal ulcer of the good， can prevent the occurrence of complications of operation trauma and after operation， and can reduce the cost of medical care， it is worth popularizing in primary hospitals.

Key words：Gastric and duodenal ulcer perforation； Non operation treatment

消化性潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥之一，具有起病較急，病情變化快，嚴重程度高的特點。近年來，由于生活節(jié)奏加快，生活方式改變等因素的影響，潰瘍穿孔發(fā)病率有增高的趨勢，既往治療上消化道穿孔多選擇手術治療，但是隨著對上消化道穿孔機理不斷深入的認識，以及一些新型強效制酸藥物的廣泛應用，其藥物治療效果得到臨床的肯定，使消化道穿孔的治療方案發(fā)生了巨大的變化。我們對 2004 年1月～2013 年5 月收治消化性潰瘍穿孔患者42 例進行非手術治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42 例，男32 例，女10 例；年齡16～75 歲，平均42.8 歲。有潰瘍病史者29，占69%，病史1～25 年；穿孔時間1～48h，平均8.72h，大于12h 8 例。表現(xiàn)為中上腹或全腹部疼痛，腹部壓痛局限于上腹部及右下腹35例，全腹部壓痛7 例。全組患者均無明顯中毒癥狀，腹膜炎體征較輕或范圍較局限，42例病例X 線腹部平片或腹部CT均見膈下游離氣體。B超檢查：腹腔少量積液32 例，未探及積液10例，住院時間5～12d，平均住院時間8.5d。

1.2方法 半臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓，時間5～7d，平均5.84d，以減少胃腸內容物繼續(xù)外漏，并減輕穿孔處的壓力以利穿孔自行閉合。積極補液，維持水、電解質及酸堿平衡。全身應用抗生素，控制感染。使用頭孢三代加用甲硝唑。頭孢類抗生素過敏患者改為左氧氟沙星，促進炎癥吸收。靜脈給予H2 受體阻斷劑或質子泵拮抗劑等制酸藥物，進食后可改為口服質子泵拮抗劑。積極行腸外營養(yǎng)支持，以上治療至腸鳴音基本恢復，肛門排氣后給予夾閉胃管觀察24h，如無腹痛腹脹即拔胃管，一般3～5d 后停止胃腸減壓，自流質飲食開始逐步過渡至正常飲食。經過以上處理， 穿孔可逐步愈合， 漏出的腹腔積液可逐漸吸收，從而獲得治愈。出院后按上消化道潰瘍正規(guī)內科治療， 1個月后返院復診及復查電子胃鏡。

2 結果

42 例中非手術治愈40例，2例因腹痛及腹膜炎體征加重，B 超檢查腹腔積液明顯增多，于入院12h 后中轉手術治療后治愈，無死亡病例。1例女性患者非手術治療過程中并發(fā)膈下膿腫及盆腔膿腫，經行B超引導下膿腫沖刺術及經陰道后穹窿膿腫沖刺術后治愈，1例男性患者并發(fā)盆腔膿腫，經行經直腸膿腫引流術后治愈，出院后41 例門診復查胃鏡，其中十二指腸球部潰瘍36例，胃竇部潰瘍4 例，另1 例證實為胃竇部潰瘍型腺癌，1個月后再次入院行胃癌根治手術。

3 討論

上消化道潰瘍穿孔往往造成嚴重的外科急腹癥，為了防止貽誤病情及迅速消除癥狀，以往多主張行積極的急癥手術治療，但無論是穿孔修補術還是胃大部切除手術，都會不可避免的給患者帶來巨大的手術創(chuàng)傷和諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者的生理、心理健康和生活質量。臨床實踐中十二指腸潰瘍急性穿孔較胃潰瘍穿孔多見，前者為后者的3～16倍[1]，且發(fā)生于十二指腸前壁者多見，潰瘍穿孔的口徑以3～6mm多見，胃潰瘍穿孔一般較十二指腸潰瘍穿孔口徑略大，不易局限。有部分潰瘍穿孔患者漏入腹腔的消化液少，炎癥局限，或因病灶周圍炎癥水腫，大網膜等組織粘連覆蓋，行手術探查過程中有時見在穿孔灶已被大網膜封堵，因此這類患者已無需手術，而少量腹腔炎性滲液由于腹膜有強大的吸收能力可被吸收，且由于目前潰瘍病治療藥物的不斷更新，使內科治愈率有了很大提高[2]，通過有效的非手術治療大都可以取得潰瘍病灶很好的愈后，避免了手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生，且患者恢復較快，治療費用較低。

穿孔是消化性潰瘍常見而又嚴重的并發(fā)癥。特別是對于年老體弱患者，機體抵抗力差，病情不易控制，如穿孔較大，腹腔滲液較多，易發(fā)生中毒性休克，病死率高，所以對于選擇合適的患者進行非手術治療非常重要。我們認為非手術治療適應癥為：①一般狀況好，無明顯全身中毒癥狀、體溫低于38.5℃，無休克表現(xiàn)；②非飽食后穿孔，可根據(jù)B超探查估計漏至腹腔的胃腸內容物較少；③急性腹膜炎體征較輕，或范圍較局限，經觀察腹膜炎無明顯加重者腹膜炎局限者，提示其穿孔直徑小，漏出液較少，容易被大網膜所包裹、局限，造成的腹腔污染輕， 通過積極的非手術治療可取得良好的療效；④未合并上消化道出血及幽門梗阻。

另外研究文獻 [3] 發(fā)現(xiàn)，胃及十二指腸內細菌含量較小，早期以化學性腹膜炎為主，而后期合并的細菌感染多數(shù)并不嚴重。所以對于抵抗力較強的年輕人，非手術治療大多數(shù)可獲得成功。由于老年人機體免疫力下降，對毒素的耐受力差，同時老年人癌性穿孔率較高[4]，因此對于老年人（>60歲）及或合并其他心肺疾病的，非手術治療應慎重。

需要指出的是：持續(xù)有效的胃腸減壓是上消化道穿孔能否保守治療成功的關鍵因素。通暢的胃腸減壓可以減少胃腸內容物繼續(xù)外漏，利于穿孔周圍組織的粘連修復，促進穿孔的愈合。因此應在第一時間給予患者胃腸減壓，并且保持胃管處于胃內最低位置，必要時行X 線檢查確定胃管位置。同時要時刻注意檢查及沖洗，確保胃管引流通暢。在既往手術病例及本組保守治療無效的病例中發(fā)現(xiàn)， 胃管留置不到位者相當常見。在本組保守治療無效的病例中， 有1例手術中發(fā)現(xiàn)胃管卷曲于賁門之上， 達不到有效的胃腸減壓。在非手術治療過程中，必須嚴密觀察生命體征及腹部體征的變化，定時復查B 超，以觀察腹腔積液有無明顯增多。如治療6～12h 后腹痛加劇，腹膜炎體征擴散并出現(xiàn)全身感染中毒癥狀加劇，B 超檢查腹腔積液明顯增多，即需及時中轉手術治療。雖然急性穿孔大多數(shù)為良性潰瘍穿孔，但仍有胃癌穿孔的可能，應引起注意。在保守治療的期間行上腹部CT 檢查，可以在一定的程度上減少漏診的發(fā)生；此外， 我們也不應滿足于此次穿孔的臨床治愈， 應當積極跟蹤病例，對于非手術治愈患者，出院后2w建議行早期胃鏡檢查，以防止漏診胃癌，對潰瘍者需給予正規(guī)內科抗?jié)冎委熤辽?w，6w后需再次復查胃鏡確定潰瘍是否愈合。胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療方法具有現(xiàn)實意義。對于潰瘍常用的手術方法為胃大部切除術或迷走神經切斷加胃竇部切除或幽門成型術及潰瘍穿孔單純修補術。潰瘍急性穿孔時，前兩種術式在治療穿孔同時也能使?jié)儾〉玫綇氐字委?，但這種情況下患者有腹膜炎，病變局部炎癥水腫，組織脆弱愈合能力差，施行上述手術風險很大。術后易出現(xiàn)殘端瘺及吻合口瘺與并發(fā)癥，使患者生命受到威脅。而高選擇性迷走神經切斷術在我國難以廣泛普及，單純穿孔縫合術對潰瘍病本身無治療效果，我們臨床手術經常發(fā)現(xiàn)，部分患者手術時穿孔灶已閉合或有周圍組織覆蓋。國外文獻報道，消化性潰瘍穿孔者入院時造影發(fā)現(xiàn)40% 穿孔已閉合[5]。Keane[6]認為，對穿孔病例應盡量進行保守治療，其治愈率可達81%。手術治療近期并發(fā)癥為6.2%，手術病死率為3.6%[7]。

當今醫(yī)學發(fā)展趨勢更加傾向于合理化及 微創(chuàng)化。上消化道穿孔非手術治療無疑是符合這種趨勢的，近年來，隨著消化性潰瘍藥物的規(guī)則治療，及廣譜抗生素及質子泵抑制強效制酸藥物的廣泛應用，消化道潰瘍的治愈率提高到了>90%[8]，因此，對于適合進行非手術治療的穿孔患者可在嚴密觀察下采取保守治療，并進一步采用制酸劑促使?jié)冇?，這對急性潰瘍穿孔的患者是一種較為妥善的治療方法，能取得滿意療效，相信能逐步被更多的同行所接受，使患者避免手術的并發(fā)癥和疼痛，且減少治療費用，特別適合在基層醫(yī)院推廣。

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編輯/哈濤