缺碘型甲狀腺腫與地理環(huán)境的關(guān)系

章立軍

人體缺碘會(huì)發(fā)生一系列碘缺乏病（Iodine Deficiency Disorders，簡(jiǎn)稱IDD，澳大利亞Basil Hetzel博士于1983年提出），它主要包括了人體對(duì)于缺碘等對(duì)發(fā)育的影響。目前一般將碘缺乏病定義為由于自然環(huán)境碘缺乏造成機(jī)體碘營養(yǎng)不良所表現(xiàn)的一組疾病的總稱。

本文主要關(guān)注比較普遍的缺碘癥狀-甲狀腺腫。甲狀腺腫通常稱為地方性甲狀腺腫，簡(jiǎn)稱地甲病，中國民間俗稱"癭"或者"大脖子"、 "影袋"、"影囊"；"粗脖"等眾多稱謂。早在2500年前，我國的《山海經(jīng)》及醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于癭的記載和描述。近現(xiàn)代地方性甲狀腺腫（簡(jiǎn)稱"地甲病"）又有一種更為詳盡的解釋，它是指一種世界性的地方病，當(dāng)某一特定地區(qū)的居民中患甲狀腺腫病癥的人數(shù)達(dá)到一定比例，該地區(qū)居民所患的這種疾病就叫做地方性甲狀腺腫。確定地方性甲狀腺腫，世界各國并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中國1978 年《地方性甲狀腺腫防治工作標(biāo)準(zhǔn)》（試行）規(guī)定：一個(gè)鄉(xiāng)的居民中甲狀腺腫患病率（指可見性甲狀腺腫）大于3%，或7～14 歲中小學(xué)生的甲狀腺腫腫大率大于20%，就可定為地方性甲狀腺腫地區(qū)。

1 缺碘對(duì)甲狀腺腫的影響機(jī)理

碘是動(dòng)物和人體必需的微量元素。碘元素作為合成甲狀腺激素的重要原料，及影響著甲狀腺激素的合成和分泌的若干中間環(huán)節(jié)的藥理因子，它的生理功能不容忽視。 甲狀腺激素的主要作用是促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝、生長、發(fā)育；此外，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)也起一定的調(diào)節(jié)作用。碘元素的缺乏會(huì)造成人類神經(jīng)系統(tǒng)受損，智力低下，孕婦缺碘還會(huì)導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、先天畸形等，有研究顯示IDD兒童的智商（IQ值）平均比正常兒童低10～15個(gè) 百分點(diǎn)，所以碘也被稱為"智慧元素"。

人體含碘量約為30mg，相當(dāng)于0.5mg/kg，80%的碘富集于甲狀腺中。1974 年美國國家研究院、科學(xué)院和糧食營養(yǎng)局推薦的標(biāo)準(zhǔn)是人日攝碘量（ug）為：成人70～100，青少年160～225，孕婦及乳母為150～300，兒童50。另外，中國的于志恒氏提出碘的安全范圍：50～900μg/d，每日每人適宜量為150μg。山東省大量流行病學(xué)資料分析結(jié)果則表示：攝入的碘量在60～250μg/d，較為適宜。攝入后的碘主要為甲狀腺體吸收，用以合成甲狀腺激素（TSH），少部分由腎臟排出體外。當(dāng)攝入量不足以合成人體所需的甲狀腺激素時(shí)，人體便會(huì)產(chǎn)生一系列的缺碘性反應(yīng)，導(dǎo)致生化功能紊亂和生理 功能異常，形成甲狀腺腫。

2甲狀腺腫疾病的特點(diǎn)及分布

2.1甲狀腺腫疾病的臨床特征 甲狀腺腫通常的癥狀是頸部變粗：得時(shí)腺腫小且為彌漫型，年代久后才成為巨大的甲狀腺腫，下垂于頸下、胸前、腺腫表面有隱約可見的曲張靜脈，內(nèi)部可有大小不等、質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)。 巨大的甲狀腺腫可壓迫氣管影響呼吸，嚴(yán)重的可使氣管移位、軟化、彎曲、狹窄，不僅可造成呼吸困難，甚至可引起肺氣腫、支氣管擴(kuò)張以至肺循環(huán)障礙。易造成焦慮、易緊張、情緒起伏大、失眠、易受驚嚇、神經(jīng)質(zhì)；肌肉無力、多言、心悸、心律不整、血壓升高等癥狀。

2.2甲狀腺腫疾病的分布情況

2.2.1甲狀腺腫疾病在全球的分布情況 碘缺乏病是世界上分布范圍最廣、受威脅人口最多的一種疾病，這種疾病在全球碘缺乏的地理環(huán)境下發(fā)病率較高，全球碘缺乏病流行區(qū)主要有：亞洲的喜馬拉雅山區(qū)、歐洲的阿爾卑斯和比利牛斯山區(qū) 非洲的剛果、北美洲的五大湖盆地等。

2.2.2甲狀腺腫疾病在中國的分布情況 地甲病在我國歷史悠久，早在2500年前人們就將其稱為地甲病區(qū)，并且這種疾病在女性中發(fā)病率高，其發(fā)病因素和水土、環(huán)境等關(guān)系密切。此外，我國古代地甲病流行區(qū)還有：秦巴山區(qū)、豫西山區(qū)、三峽地區(qū)、岷山山區(qū)、沂蒙山區(qū)等。

近現(xiàn)代的研究也表明，我國的IDD分布范圍廣泛，患者眾多，病情較重。全國除了上海市（臺(tái)灣省病情不詳）外，29個(gè)省市、自治區(qū)都有不同程度的流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，1988年，我國缺碘流行病區(qū)縣（旗、市）為1615個(gè)，病區(qū)鄉(xiāng)為21077個(gè)，受碘缺乏威脅的人口達(dá)到3.74億。然而至1993年，由于非碘鹽的沖擊以及環(huán)境污染的加劇，使全國許多地區(qū)甲狀腺腫大流行勢(shì)態(tài)嚴(yán)重，全國有4.25億人生活在碘缺乏病區(qū)，占全國62%的縣有相關(guān)病流行。

可見，IDD廣泛分布于山區(qū)和內(nèi)陸，濱海地區(qū)較少，東北的長白山山脈、大小興安嶺，華北的燕山山脈、太行山、呂梁山、五臺(tái)山、大青山，西北的秦嶺、六盤山、祁連山、天山山脈，西南的川東和川西地區(qū)、大小涼山、云貴高原、喜馬拉雅山山脈，中南的伏牛山、大別山、武當(dāng)山、大巴山等，華南的十萬大山等地帶都是本病的嚴(yán)重流行區(qū)。這些地區(qū)的共同特點(diǎn)是地形傾斜，洪水沖刷嚴(yán)重，有的降雨量集中，水土流失大。除了上述山區(qū)外，一些內(nèi)陸丘陵、平原及水網(wǎng)地帶也有不同程度流行。由于地理差異和地形地貌不同，IDD患病率及病情是不同的，但是總規(guī)律是，深山區(qū)高，山區(qū)高于丘陵地區(qū)，丘陵高于平原地區(qū)，內(nèi)陸高于沿海區(qū)，河流上游高于 下游區(qū)，農(nóng)業(yè)區(qū)高于牧區(qū)。

3甲狀腺腫疾病與地理環(huán)境的關(guān)系

大量研究結(jié)果證實(shí)，人體攝入的碘80 %以上來自于食品，飲水?dāng)z入的碘含量只占到總量的10～20%。而飲食中的植物的碘來自水和土壤（泥炭土、紅壤、黃壤、黑鈣土最富碘，而灰化土、紫色土和砂土則貧碘），水中的碘又來自所流徑的巖石和土壤中的水溶性碘，動(dòng)物食品的碘又主要來自水和植物。這樣一來，某一地區(qū)水土中的含碘量與疾病有著直接的關(guān)系。

地甲病與地球化學(xué)環(huán)境因素密切相關(guān)的地方病，水土環(huán)境中碘元素含量失調(diào)有直接關(guān)系疾病的發(fā)生率。在山地丘陵地區(qū)， 水土環(huán)境中的碘元素被淋溶， 形成缺碘性甲狀腺腫大； 在海濱平原地區(qū)和內(nèi)陸低洼地區(qū)， 水土環(huán)境中碘元素富集， 過量食用海產(chǎn)品或飲用深層地下水， 則形成高碘性甲狀腺腫大。

對(duì)于此方面，我國學(xué)者王明遠(yuǎn)、林年豐、趙光武、楊忠躍等認(rèn)為，我國地方性甲狀腺腫病區(qū)主要類型是：高山氧化淋溶型、沙土強(qiáng)滲流弱吸附型、沼澤泥炭固碘型和高碘型 。但是盡管提出了這些成因，但沒有一個(gè)研究者能夠在分布圖上勾畫出不同類型病區(qū)的界限。德忠和李平在1994 年的論文中進(jìn)一步將其闡述為："深山區(qū)高，山區(qū)高于丘陵地區(qū)，丘陵高于平原地區(qū)，內(nèi)陸高于沿海地區(qū)，河流上游高于下流區(qū)，農(nóng)業(yè)區(qū)高于牧業(yè)區(qū)。

關(guān)于地甲病與地理環(huán)境的關(guān)系的研究盡管已小有成就，但是事實(shí)上存在著相當(dāng)多的相反的分布現(xiàn)象。如：臺(tái)灣、山東半島、遼東半島等都有比較嚴(yán)重的IDD 流行地區(qū)。由此，地甲病與地理環(huán)境的復(fù)雜關(guān)系還有待進(jìn)一步的探究。

4 甲狀腺腫疾病的預(yù)防措施及效果

1917年美國學(xué)者M(jìn)arine首次在人群中采用碘化物預(yù)防地甲病獲得成功，為碘預(yù)防地甲病奠定了基礎(chǔ)。從 20 世紀(jì) 30 年代起， 世界各國開始用碘化物治療地方性甲狀腺腫， 用碘鹽、碘油丸等預(yù)防地方性甲狀腺腫的發(fā)生， 但是補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增高的報(bào)道不斷增多。

中國政府從 1996 年起在全國范圍內(nèi)實(shí)行全民普遍食鹽加碘 （USI），目前我國規(guī)定碘鹽濃度為 20mg/kg， 成人按每日食用 5～10g鹽計(jì)算， 則每日攝入碘 100～200g， 這一劑量恰好能滿足機(jī)體的生理需要。盡管正常人正確地食用碘鹽不會(huì)發(fā)生甲亢，加碘鹽的食用還是有增大了某些有潛在甲亢傾向病發(fā)的幾率。

明顯的，全民普遍食鹽加碘的預(yù)防效果還是顯著的，2000 年國家組織了對(duì)各省的評(píng)估后證實(shí)，已有17 個(gè)省達(dá)到了消除IDD 的目標(biāo)；7 個(gè)省實(shí)現(xiàn)了基本消除的目標(biāo)，二者共24 個(gè)省占全國的77 %；只有7 個(gè)省未達(dá)到消除目標(biāo)。2002 年全國第四次碘營養(yǎng)監(jiān)測(cè)資料表明，我國保持和推進(jìn)IDD 的可持續(xù)消除；合格碘鹽覆蓋了11.7億人口（90 %）。2003 年世界衛(wèi)生組織（WHO） 和國際控制碘缺乏病理事會(huì)（ ICCIDD） 已把中國評(píng)估為碘營養(yǎng)適宜的國家。

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