神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因分析及護(hù)理措施

鄧海英

摘要：目的 探討神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼發(fā)生反流及誤吸的原因和護(hù)理對策。方法 選取我院神經(jīng)外科昏迷鼻飼患者50例進(jìn)行臨床分析，探討給予患者鼻飼護(hù)理的過程中發(fā)生反流誤吸的原因進(jìn)行分析并給與相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 所有患者中明顯反流8例，可疑反流6例，其中誤吸4例中1例出現(xiàn)吸入性肺炎。反流及誤吸的發(fā)生與患者鼻飼臥位，胃管位置，胃管插入深度及粗細(xì)，輸注速度與注入量，腹脹，胃內(nèi)殘留量多及吸痰刺激等有關(guān)。結(jié)論 在對患者實(shí)施護(hù)理的過程中，患者反流誤吸的現(xiàn)象發(fā)生率較高，如果不及時(shí)處理，會(huì)引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者的生命帶來嚴(yán)重威脅，因此，在護(hù)理過程中采取科學(xué)有效的預(yù)防措施非常重要。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科昏迷患者；鼻飼；反流誤吸

誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，又分顯性誤吸與隱形誤吸。 神經(jīng)外科昏迷患者大多數(shù)因顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤，腦積水，腦出血等原因?qū)е禄杳裕啻嬖谕萄世щy，并且咳嗽反射能力減弱，胃排空延遲，噴門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物能力下降，所以需要用鼻飼來配合治療，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)[1]。反流，誤吸是昏迷患者在鼻飼過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[2]，昏迷患者鼻飼反流，誤吸發(fā)生率為10%～77%，輕則導(dǎo)致呼吸功能障礙（呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)，極易誘發(fā)重癥肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭等），重則窒息[3]。本文對我院2011年1月～2013年1月間收治的50例神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析鼻飼反流誤吸的原因并給與相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 對我科住院治療的50昏迷患者進(jìn)行臨床分析，其中，男30例，女20例，年齡18～86歲，平均52歲，選取的全部患者GCS評分≤8經(jīng)鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，置管時(shí)間15～100d，其中顱腦外傷18例，高血壓腦出血12例，顱內(nèi)腫瘤10例，其它10例。

1.2方法 昏迷患者在入院后第3～4d，生命體征基本平穩(wěn)后，可以在患者胃內(nèi)置入胃管，選擇12～14#胃管，深度55～65cm。根據(jù)患者的病情給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，劑量為500～2000ml/d，并每日的總量控制在12～16h內(nèi)勻速恒溫泵入。

2結(jié)果

所有50例患者中出現(xiàn)明顯反流8例（占16%），可疑反流6例（12%），其中誤吸4例中1例出現(xiàn)吸入性肺炎（占8%）。本組研究的50例患者中，患者的臥床體位，胃管位置，胃管插入深度及粗細(xì)，輸注速度與注入量，腹脹，胃內(nèi)殘留量多置入胃管的粗細(xì)，插入深度，胃潴留，腹脹等均有可能導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸反流誤吸。

3反流誤吸發(fā)生的原因分析

3.1鼻飼管的影響 昏迷患者長時(shí)間置入胃管使患者原有的鼻咽部及消化道生理環(huán)境發(fā)生改變。易引起惡心，嘔吐等不良癥狀，從而導(dǎo)致發(fā)生反流；其次，在患者胃內(nèi)置入胃管會(huì)使噴門括約肌有不同程度的關(guān)閉不全，使胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流道口咽部，就會(huì)發(fā)生誤吸[4]。目前臨床使用的是一次性胃管大多數(shù)為最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8cm，在常規(guī)插管45～55cm基礎(chǔ)上深插7～10cm，或按眉心至臍體表標(biāo)志測量留置胃管長度，插管深度為55～63cm，可使鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，則注入的食物不易反流。另外，如果置入的胃管沒有固定牢，容易導(dǎo)致胃管發(fā)生轉(zhuǎn)移甚至脫落，增加反流誤吸率。

3.2鼻飼體位不當(dāng) 患者若長時(shí)間的取平臥位或后仰臥位進(jìn)行鼻飼，容易使胃-食管反流誤吸率增加。本組研究中，有3例患者為昏迷合并頸，胸，腰椎骨折，必須平臥，所以均發(fā)生明顯的反流。

3.3胃潴留，腹脹的影響因素 昏迷患者大手術(shù)或者是嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后胃腸道灌注急劇下降，易導(dǎo)致胃潴留。神經(jīng)外科昏迷患者存在不同程度的煩躁，或使用機(jī)械通氣輔助通氣等會(huì)給予鎮(zhèn)靜劑和（或）鎮(zhèn)痛劑，長時(shí)間的使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致胃潴留，反流率增加[5]。本組研究中，8例發(fā)生反流，其中有3例是由于長期使用鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖和（或）丙泊酚），2例長期使用鎮(zhèn)靜劑（丙泊酚）加鎮(zhèn)痛劑（芬太尼）聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致反流的；另外還有患者是不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，較大劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)液，影響滲透壓，從而引發(fā)胃潴留或者腹脹，使誤吸反流發(fā)生率增加。

4鼻飼反流誤吸的護(hù)理措施

4.1鼻飼體位護(hù)理措施：據(jù)報(bào)道[6]，對于鼻飼患者而言，減少反流現(xiàn)象的最佳體位是將患者的床頭抬高30°～45°或取半臥位，病情允許，昏迷患者均應(yīng)采取這一體位，是利用地心引力的作用，同時(shí)也符合食物在消化道內(nèi)的正常運(yùn)行方向。鼻飼中和鼻飼后，要在30～60min后更換體位，以便于患者的吸收與消化食物，避免因體位過低而造成反流誤吸現(xiàn)象。

4.2鼻飼管護(hù)理措施 對于鼻飼管的選用：依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)，軟硬度，型號，而且盡量使用能長時(shí)間放置的材料。在為患者插管時(shí)要注意根據(jù)患者的具體情況，采用適宜的置管方法及技巧，以防誤入氣管或盤折在口腔及在食管內(nèi)。一般情況是1個(gè)月更換1次，根據(jù)患者情況選擇合適的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，2～3次/d預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。另外置管成功后用3～4cm長的3M絲綢膠布"工"形或扁帽帶將其從鼻根黏貼至鼻尖處，U型固定在頰部，注意鼻部清潔，膠布不粘要及時(shí)更換， 同時(shí)在穿出鼻孔的部位做好標(biāo)記，以利于每班及鼻飼前檢查胃管位置，胃管的白色標(biāo)示上記錄插管的深度，注入的時(shí)間及責(zé)任護(hù)士名字。鼻飼前，首先要確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，可以采用聽診，觀察水下氣泡，回抽胃內(nèi)容物等。

4.3鼻飼方式護(hù)理措施 鼻飼前首先檢查胃管是否在胃內(nèi)，每次灌注流質(zhì)飲食前后用適量溫開水沖洗管道。操作者調(diào)節(jié)好鼻飼溫度，速度（20 ml/h），濃度，床頭高度（30°～45°），以患者耐受為宜。鼻飼前與鼻飼后，每隔4h都要回抽一次胃液，嚴(yán)密監(jiān)測患者胃潴留情況，如果胃潴留超過100mL，減慢鼻飼速度或暫停鼻飼，如果嚴(yán)重胃潴留可以給予胃動(dòng)力藥物；如果回抽無胃潴留可再注入50～100ml溫開水，不出現(xiàn)腹脹，反流，然后采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵人營養(yǎng)液（能全力，瑞代，百普利等）根據(jù)患者的病情選擇。根據(jù)病情以20～40ml/h逐漸過渡增加，總量500～1000ml/d。由于機(jī)械通氣或病情需要長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)隨時(shí)評估鎮(zhèn)靜深度，病情等，泵入時(shí)用電熱加溫器[7]，并將其夾持于距離鼻孔50～60cm處，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持37～42℃，減少冷營養(yǎng)液對胃的刺激。夜間盡量讓腸道休息，本組患者腸內(nèi)營養(yǎng)多采用白天12～16h勻速泵入，更符合生理要求。

總體來說應(yīng)重視對鼻飼患者發(fā)生誤吸的研究，及時(shí)找出反流誤吸的原因并制定相應(yīng)的救護(hù)措施，對救治患者的生命具有重大意義。因此總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)護(hù)士的前瞻性護(hù)理意識及鼻飼患者發(fā)生反流誤吸的原因，在臨床護(hù)理中對這類患者實(shí)施針對性的護(hù)理措施，有效的減少反流，誤吸的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，減少死亡率。

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編輯/申磊