肌腱移植轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損

徐濤　馬巍

摘要：目的 研究應(yīng)用肌腱移植轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損的手術(shù)效果。方法 根據(jù)患者手近指關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損范圍于近指間關(guān)節(jié)及手指中節(jié)兩側(cè)設(shè)計(jì)切取扇形皮瓣深達(dá)伸肌腱淺層，再于腕掌側(cè)掌長肌腱體表根據(jù)供皮區(qū)范圍切取中厚皮片，根據(jù)復(fù)合組織缺損面積切取掌長肌腱一部分，供區(qū)直接縫合，繼而將肌腱移植于近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損區(qū)，用3-0肌腱吻合線給予"8字"縫合固定，調(diào)整手指狀態(tài)為伸直位，使修復(fù)后復(fù)合組織松緊適度，將皮瓣旋轉(zhuǎn)90°覆蓋皮膚缺損區(qū)域，間斷縫合。結(jié)果 本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間 4.5～9個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后皮瓣均已成活，僅2例患者植皮部位邊緣出現(xiàn)少許壞死，經(jīng)多次換藥愈合。術(shù)后隨訪移植組織皮膚質(zhì)地外觀滿意。術(shù)后3個(gè)月，13例患者患指主動(dòng)屈曲活動(dòng)度為70°～110°，平均 90°。術(shù)后4.5個(gè)月按照中華手外科學(xué)會(huì)手指功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，其中優(yōu)9例，良3例，可1例。結(jié)論 肌腱移植轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，具有操作簡易、成活率高、術(shù)后手指外觀功能恢復(fù)較滿意等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：肌腱移植；轉(zhuǎn)移皮瓣；背側(cè)復(fù)合組織；缺損

手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織指手指近間關(guān)節(jié)背側(cè)筋膜、腱膜、伸肌腱（腱帽）、支持帶、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨等組織的總稱。隨著現(xiàn)代化工業(yè)和交通業(yè)的飛速發(fā)展，手外傷患者屢見不鮮，其中一部分患者發(fā)生手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損。因該損傷較為復(fù)雜，損傷缺損組織經(jīng)常難以修復(fù)。2012年10月～2014年2月，我科采用肌腱移植加轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，臨床效果較為滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男9例，女 4 例；年齡 16～51 歲，平均 28.7歲。致傷原因：電刨電鋸等機(jī)器損傷8例，交通事故損傷3例，其他機(jī)制損傷2 例。左手5例，右手 8 例。損傷手指：示指 4 例，中指5 例，環(huán)指3例，小指1例，均為手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，損傷后均伸直功能受限。傷后來院均急診手術(shù)。

1.2方法 選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，用雙氧水、碘伏、無菌生理鹽水刷洗浸泡及沖洗傷口。徹底清創(chuàng)，根據(jù)患者手近指關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損范圍于近指間關(guān)節(jié)及手指中節(jié)兩側(cè)設(shè)計(jì)切取扇形皮瓣深達(dá)伸肌腱淺層，再于腕掌側(cè)掌長肌腱體表根據(jù)供皮區(qū)范圍切取中厚皮片，根據(jù)復(fù)合組織缺損面積切取掌長肌腱一部分，供區(qū)直接縫合，繼而將肌腱移植于近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損區(qū)，用3-0肌腱吻合線給予"8字"縫合固定，調(diào)整手指狀態(tài)為伸直位，使修復(fù)后復(fù)合組織松緊適度，將皮瓣旋轉(zhuǎn)90°覆蓋皮膚缺損區(qū)域，間斷縫合，手指供皮區(qū)游離植皮，留尾線打紗包加壓固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)藥物治療，術(shù)后患指伸直位指板或支具固定。切口隔日換藥，術(shù)后8d，拆紗包植皮成活，術(shù)后14d拆線，并行被動(dòng)適度患指功能鍛煉。術(shù)后4w拆除外固定，繼續(xù)行手指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉及康復(fù)治療。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間 4.5～9個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后皮瓣均已成活，僅2例患者植皮部位邊緣出現(xiàn)少許壞死，經(jīng)多次換藥愈合。術(shù)后隨訪移植組織皮膚質(zhì)地外觀滿意。術(shù)后3個(gè)月，13例患者患指主動(dòng)屈曲活動(dòng)度為70°～110°，平均 90°。術(shù)后4.5個(gè)月按照中華手外科學(xué)會(huì)手指功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，其中優(yōu)9例，良3例，可1例。

3 討論

針對手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，臨床手術(shù)治療方法很多。常見的方法有：①傳統(tǒng)方案，一期局部及帶蒂皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面[2]，二期肌腱移植，重建肌腱連續(xù)性[3]，療程較長，需多次手術(shù)；②足趾復(fù)合組織游離移植術(shù)[4]，雖能一期修復(fù)多種缺損，但需損失一足趾，對患者心理、生理造成雙重打擊，且顯微外科手術(shù)技術(shù)水平要求非常高，有一定的失敗率；③掌長肌任意皮瓣修復(fù)，屬于交臂皮瓣的改良方法，術(shù)后雙臂交叉，固定時(shí)間長，且需二次手術(shù)斷蒂，給患者帶來兩次手術(shù)打擊及雙重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科采用肌腱移植轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①一次完成損傷的修復(fù)；②盡最大限度減少組織供區(qū)損傷，局部轉(zhuǎn)移皮瓣具有與缺損皮膚相同的質(zhì)地，術(shù)后瘢痕攣縮的風(fēng)險(xiǎn)較小。腕掌側(cè)供皮區(qū)、供腱區(qū)利用一個(gè)切口完成，減少瘢痕面積。供腱的肌腱損失較小，且選用常用來做肌腱移植的掌長肌腱，術(shù)后外觀良好，無功能影響；③減少手術(shù)次數(shù)和創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④手術(shù)操作相對簡單，顯微外科技術(shù)要求相對較低，手術(shù)成功率高，可在基層醫(yī)院廣泛開展。

注意事項(xiàng)：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)及止血，保護(hù)手指正常血管、神經(jīng)，準(zhǔn)確測量判斷復(fù)合組織缺損范圍；②局部轉(zhuǎn)移皮瓣切取時(shí)注意皮瓣長寬比例及層次深度；③肌腱縫合恢復(fù)連續(xù)性時(shí)需兼顧重建指間關(guān)節(jié)背側(cè)側(cè)方纖維連接[5]，盡量達(dá)到腱性組織的解剖重建，避免術(shù)后側(cè)腱束側(cè)滑；④近節(jié)指骨頭骨質(zhì)及關(guān)節(jié)面缺損不能過大，否則術(shù)后伸肌腱失去杠桿支點(diǎn)，伸直無力，且近指間關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)脫位或半脫位，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（本組未涉及近節(jié)指骨頭部關(guān)節(jié)面失狀徑缺損大于1/2的病例，對于這部分病例，本方法并不適用）；⑤重視術(shù)后早期及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈翱祻?fù)治療，預(yù)防術(shù)后肌腱粘連。

4 結(jié)論

肌腱移植轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手近指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織缺損，具有操作簡易、成活率高、術(shù)后手指外觀功能恢復(fù)較滿意等優(yōu)點(diǎn)。

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編輯/哈濤