基層醫(yī)院肺結(jié)核咯血臨床診治病例分析

苗玉林　鐘玉霞

摘要：目的 總結(jié)基層醫(yī)院肺結(jié)核咯血臨床診斷、治療經(jīng)驗，提高救治水平。方法 回顧性分析2011年1月～2014年4月新疆巴楚縣人民醫(yī)院診治的59例肺結(jié)核并咯血患者臨床診斷、治療及轉(zhuǎn)歸資料。結(jié)果 本組59例患者經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核治療及咯血的對癥處理，52例患者咯血量逐漸減少至停止，4例患者給予介入止血治療，治愈出院，3例大咯血并嚴重并發(fā)癥患者搶救性治療效果不佳及時轉(zhuǎn)院。結(jié)論 肺結(jié)核患者發(fā)生咯血是常見的癥狀，但基層農(nóng)牧民往往不重視初期的診治，基層醫(yī)院應(yīng)做好肺結(jié)核預(yù)防宣傳工作，可根據(jù)患者咯血情況給予對癥藥物治療，降低肺結(jié)核咯血量，減少患者發(fā)生生命危險的幾率。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；肺結(jié)核并咯血；病例分析

肺結(jié)核病主要緣于結(jié)核桿菌入侵人體肺臟器官而出現(xiàn)的結(jié)核病變，該病傳染性強，并發(fā)癥多， 咯血是為常見的并發(fā)癥狀。相關(guān)資料顯示[1]，有大約30%的肺結(jié)核患者有不同程度咯血現(xiàn)象的發(fā)生，且病情嚴重，尤其是大咯血，在短時間內(nèi)能夠使患者因血液大量流失而出現(xiàn)休克或因血塊阻塞而出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，甚至死亡，故積極預(yù)防肺結(jié)核并發(fā)咯血，發(fā)病后采取及時有效的治療措施，是減少患者發(fā)生生命危險的關(guān)鍵?，F(xiàn)選擇我院近3年來確診治療的59例肺結(jié)核并咯血的病例，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 59例肺結(jié)核咯血患者，男35例，女24例；漢族21例，維吾爾族38例；年齡17～74歲，其中 20歲以下6例（10.1%），21～45歲26例（44%），46～60歲14例（23.7%），60歲以上13例（22.2%）；結(jié)核病史1～25年?？┭?例（8.5%），24h內(nèi)咯血量<100ml者17例（28.8%），中等量咯血100～300ml者29例（49.1%），大咯血>300ml者8例（13.6%）。

59例均以咯血為首癥，多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲差、消瘦等癥狀，其中咳嗽48例，占81.4%，胸痛20例，占33.9%，發(fā)熱盜汗11例，占18.6%，食欲差、消瘦8例，占13.6%，癥狀不明顯者10例，占16.9%，12例咯血前感胸部不適、咽部發(fā)癢癥狀，占20.3%。肺部感染38例，占64.4%，慢性支氣管炎21例，占35.6%，呼吸衰竭4例，占6.8%。伴其他疾病患者21例，6例為心臟病，5例伴有糖尿病，3例存在冠心病， 3例患者為肝硬化，2例存在支氣管擴張，2例肺癌。

1.2方法 根據(jù)咯血量對癥施治，小量咯血患者無需特殊治療，減少活動量，多休息；中量咯血患者強調(diào)側(cè)臥位臥床休息、鎮(zhèn)靜、將存留在氣管內(nèi)的積血咯出，適當給予維生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸血凝酶、6-氨基己酸等一般止血藥物，必要時也可給予垂體后葉素治療；大咯血患者均應(yīng)用垂體后葉素治療，一般以10～20U加入葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注，也可首次以5～10U垂體后葉素加入25%葡萄糖液20～40mL，緩慢靜脈注射，可重復(fù)用藥。同時積極治療肺結(jié)核和并存病，對肺部感染較輕者，選用廣譜抗生素，對有呼吸衰竭者肺部感染老年咯血患者，可聯(lián)用多種抗菌素，并保持呼吸道通暢。對糖尿病患者要控制血糖，對病情嚴重者要加強支持療法或轉(zhuǎn)院。

2結(jié)果

本組59例患者經(jīng)過規(guī)范化肺結(jié)核治療及咯血的對癥處理，52例患者咯血量逐漸減少至停止，4例患者給予介入止血治療，治愈出院，3例大咯血并嚴重并發(fā)癥患者搶救性治療后及時轉(zhuǎn)院。

3討論

咯血是肺結(jié)核病的常見并發(fā)癥，發(fā)生率超過50%[2]，誘發(fā)原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起肺毀損、支氣管變形、扭曲和擴張所產(chǎn)生的高壓力導致支氣管動脈破裂，咯血量的大小與受損血管部位和血管損傷程度密切相關(guān)，也與肺部原發(fā)病變程度大小成比例。由于衛(wèi)生狀況和防病意識相對薄弱，農(nóng)村肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于城鎮(zhèn)，達5.7%[3]，故農(nóng)牧區(qū)肺結(jié)核咯血患者數(shù)量更大，基層醫(yī)院應(yīng)更加重視肺結(jié)核咯血的預(yù)防和診治。

肺結(jié)核咯血一般多見于青壯年，本組病例中45歲以下患者占54.1%，顯然比例較低，中、大量咯血患者合計比例為62.7%，究其原因，是因為農(nóng)村居民收入低，對肺結(jié)核及咯血的知識了解少，出現(xiàn)肺結(jié)核咯血痰和小量的咯血在治療上并不積極，往往在中老年后因為肺結(jié)核繼發(fā)毀損肺及/或支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核產(chǎn)生中、大量咯血后才會尋求治療，使患者因血塊阻塞而出現(xiàn)窒息現(xiàn)象或因血液大量流失而出現(xiàn)休克癥狀，甚至導致死亡[4，5]。所以基層醫(yī)院應(yīng)該針對農(nóng)村做好肺結(jié)核病理知識及預(yù)防宣傳，提高肺結(jié)核咯血的早期治療率。

肺結(jié)核咯血患者主要癥狀是咳嗽、胸痛、發(fā)熱盜汗，本組病例臨床表現(xiàn)分別達81.4%、33.9%、18.6%，有20.3%病例咯血前出現(xiàn)感胸部不適、咽部發(fā)癢癥狀，這有利于該病的診斷和確診。治療咯血可根據(jù)咯血量和并發(fā)癥輕重行止血、防氣道阻塞、維持患者的生命功能的治療。本組中22例痰中帶血或少量咯血者，在治療肺結(jié)核及并發(fā)癥的同時，要求患者減少活動量，以鎮(zhèn)靜、休息為主，未做止血特殊處理治療，咯血自行停止。中、大量咯血均要求臥床休息，行患側(cè)臥位以避免血液溢入健側(cè)肺，其中5例出血部位不能明確者暫取平臥位，止血用藥多用垂體后葉素，但用該藥時候一定要注意對孕婦、冠心病、心力衰竭、高血壓、肺心病患者的禁忌，考慮選用其他止血藥[6]。對7例精神緊張、恐懼的患者可口服安定、魯米那、奮乃靜等鎮(zhèn)靜藥，但量宜少，9例大咯血患者咳嗽劇烈，適當給予奧勃舒、復(fù)方甘草片等鎮(zhèn)咳藥，對于嗎啡等強鎮(zhèn)咳藥則禁用，以免過度抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血液及分泌物淤積氣道，不能排出，引起窒息。治療中要保持呼吸道通暢，讓患者采取頭低足高俯臥位，輕拍背部，排出積血，同時盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部凝結(jié)的血塊，必要的時候也可以采用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開以解除呼吸道阻塞[7]。治療過程中積極做好肺結(jié)核原發(fā)病的治療，因為咯血量的多少與肺部原發(fā)病變程度存在比例關(guān)系，從病理基礎(chǔ)分析有20～90%的咯血是因為患者肺血管受到結(jié)核病病變累而產(chǎn)生的（例如肺毛細血管滲透性增高，血管破裂及鈣石刺破血管等）[8]，本組病例肺部感染占64.4%，針對肺部感染的輕重，選用適當?shù)目股亟o予控制以維持生命功能?；鶎俞t(yī)院由于技術(shù)力量有限，對并發(fā)癥危重的咯血患者，宜及時轉(zhuǎn)院治療，降低死亡發(fā)生。

總之，咯血是肺結(jié)核患者最為嚴重的并發(fā)癥，基層醫(yī)院應(yīng)做好肺結(jié)核預(yù)防宣傳工作，患者可根據(jù)咯血情況給予對癥藥物治療，降低肺結(jié)核咯血量，減少患者發(fā)生生命危險的幾率。

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編輯/申磊