超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)在診治良性乳腺病灶中的應(yīng)用

陳建國(guó) 胡 童 蘆金飛

(舟山市婦幼保健院,浙江 舟山 316000)

近年來(lái),隨著高頻彩色多普勒超聲和鉬靶定位在乳腺體檢中的應(yīng)用,女性乳腺腫塊的檢出率不斷提高,而在乳腺腫塊中乳腺良性病灶占了大部分。以往發(fā)現(xiàn)乳腺病灶須行傳統(tǒng)的病灶切除手術(shù),創(chuàng)傷較大,不美觀,而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),恢復(fù)較慢。采用超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)切除乳腺良性病灶,不僅創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快,而且能對(duì)組織進(jìn)行病理學(xué)診斷?；静挥绊懲獗砻烙^,受到廣大女性特別是年輕女性的歡迎。而超聲能實(shí)時(shí)引導(dǎo)整個(gè)手術(shù)過(guò)程,進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,故超聲引導(dǎo)在麥默通旋切術(shù)中占有很重要的地位?，F(xiàn)將286個(gè)乳腺良性病灶超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)的結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年5月～2012年8月間發(fā)現(xiàn)的93例286個(gè)乳腺病灶,超聲診斷BIRADS分級(jí)在3級(jí)及以下,鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)微小鈣化?；颊呔鶠榕?年齡15～58歲,平均(35±2.3)歲,病灶長(zhǎng)徑4～33mm,平均(16±4)mm。其中單側(cè)乳腺病灶＞2個(gè)的有56例,左乳病灶157個(gè),右乳病灶129個(gè)。所有病灶術(shù)前均行高頻彩色多普勒超聲檢查及體表定位。

1.2 方法 高頻彩色多普勒超聲引導(dǎo)采用百勝公司生產(chǎn)的MyLabFive超聲診斷儀,頻率12MHz。旋切術(shù)采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome旋切系統(tǒng)SCM23型,由8G型旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成?；颊咂脚P或略側(cè)臥,使用12MHz高頻探頭,消毒前超聲體表定位,引導(dǎo)時(shí)探頭套無(wú)菌防護(hù)套內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水以排出探頭與防護(hù)套間的氣體,引導(dǎo)時(shí)探頭防護(hù)套上涂以無(wú)菌石蠟油使聲窗顯示清楚。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局部麻醉針進(jìn)入病灶后方并注射麻醉藥,麻醉完畢,引導(dǎo)旋切刀準(zhǔn)確進(jìn)入病灶的后方(見(jiàn)第455頁(yè)彩圖3)。必要時(shí)調(diào)整位置,觀察刀槽是否位于病灶后方,實(shí)時(shí)引導(dǎo)觀察病灶進(jìn)入刀槽并切除的整個(gè)過(guò)程,結(jié)束前觀察有無(wú)病灶殘留及積血等情況(見(jiàn)第455頁(yè)彩圖4)。

2 結(jié) 果

本組93例286個(gè)乳腺病灶均在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)將病灶完整切除。經(jīng)過(guò)順利、引導(dǎo)準(zhǔn)確,單個(gè)病灶旋切術(shù)切除時(shí)間為3～25分鐘,平均(12±3)分鐘,比開(kāi)放性手術(shù)切除時(shí)間明顯縮短,從進(jìn)針到切除最順利的一個(gè)病灶僅用3分鐘,個(gè)別較大病灶耗時(shí)較長(zhǎng),最長(zhǎng)的一個(gè)病灶用了約25分鐘;旋切次數(shù)3～35次,因病灶長(zhǎng)徑而不同,故在病灶選擇時(shí)應(yīng)選擇長(zhǎng)徑＜35mm為宜。術(shù)后病理診斷:乳腺纖維腺瘤213個(gè),乳腺增生癥62個(gè),囊腫11個(gè)。其中11個(gè)囊腫切除時(shí)旋切刀進(jìn)入囊腫后方進(jìn)行旋切,一刀后囊腫內(nèi)囊液被抽吸,此時(shí),超聲不易顯示病灶所在,但在超聲監(jiān)視下稍切除周邊組織即可完整切除囊腫包膜。增生結(jié)節(jié)一般直徑較小,必須要準(zhǔn)確進(jìn)入病灶后方,一般3刀內(nèi)可完整切除。纖維腺瘤進(jìn)行旋切時(shí)可清楚看到病灶一點(diǎn)點(diǎn)被切除的過(guò)程,直至消失。術(shù)后有27個(gè)創(chuàng)口出現(xiàn)不同程度血腫,但范圍局限,經(jīng)過(guò)7～33天后自行吸收消退;所有病例未出現(xiàn)感染等其它并發(fā)癥。

3 討 論

高頻彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)徑3mm以上的乳腺腫塊,對(duì)于囊性及實(shí)性病灶敏感度高,而對(duì)微鈣化敏感性較差;鉬靶定位可早期發(fā)現(xiàn)微鈣化病灶,而對(duì)乳腺囊性及實(shí)性病灶敏感性較差,不易發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)徑在10mm以下的囊性或?qū)嵭圆≡?。臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶大部分為良性病灶,超聲診斷 BIRADS分級(jí)在3級(jí)及以下,超聲成像表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭圆≡?。?duì)于發(fā)現(xiàn)的乳腺這類(lèi)病灶在超聲引導(dǎo)下行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù),可對(duì)病灶起到活檢和手術(shù)治療的雙重作用,既不會(huì)遺漏病灶,也不會(huì)創(chuàng)傷過(guò)大,特別是對(duì)于長(zhǎng)徑＜15mm的良性病灶,是傳統(tǒng)外科方式的良好替代方法[1]。由此可見(jiàn)超聲引導(dǎo)是乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的首選方法,而鉬靶定位局限于微鈣化的病灶,而且受體位的影響定位會(huì)發(fā)生改變,并受輻射等影響而不能重復(fù)定位,更無(wú)法實(shí)時(shí)進(jìn)行引導(dǎo),故不適合用于麥默通旋切術(shù)的引導(dǎo)。

超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)適用于乳腺病灶的活檢,并進(jìn)行徹底切除,一般選擇病灶長(zhǎng)徑在35mm以下。術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行超聲定位,觀察病灶位置,對(duì)位于乳暈區(qū)的病灶因可能對(duì)乳管造成損傷而應(yīng)盡量避免使用旋切術(shù),可采用乳暈旁切口在超聲定位后做開(kāi)放性外科手術(shù)切除并活檢。同時(shí)還應(yīng)觀察病灶的深度,對(duì)于病灶位置靠近皮下的可在皮下注入局麻藥或生理鹽水,以增寬病灶與皮膚之間的間隙,避免旋切時(shí)誤傷皮膚[2]。本組病例有36個(gè)病灶靠近皮膚,經(jīng)注入局麻藥或生理鹽水處理后病灶被完整、安全切除。對(duì)位置靠近胸大肌的病灶,在進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意方向和角度,穿刺角度應(yīng)＜30°,盡量避免穿刺針與胸壁垂直,掌握好力度,以免穿刺針刺入胸腔而造成氣胸等嚴(yán)重后果。旋切術(shù)的整個(gè)操作過(guò)程均在實(shí)時(shí)超聲成像下完成,可隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取?/p>

對(duì)長(zhǎng)徑＜10mm的小病灶,因長(zhǎng)徑較小,局部麻醉后易與注射的麻醉液混淆,因此,必須要有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師來(lái)引導(dǎo)[3]。在麻醉針注入局麻藥時(shí)固定病灶的位置,使其不發(fā)生改變,引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入病灶后方進(jìn)行旋切。旋切組織3～10條,即可完整切除,觀察大體標(biāo)本,并送病理組織學(xué)檢查。病灶較大(特別是長(zhǎng)徑＞25mm)時(shí),由于活動(dòng)度較大,旋切時(shí)超聲探頭可適度加壓,以便協(xié)助固定病灶,避免病灶滑脫而導(dǎo)致切除不徹底。每次切割結(jié)束后均探查腫塊大小的變化,以便及時(shí)調(diào)整穿刺針位置,直至病灶完全切除[4]。由于病灶較大故旋切次數(shù)也相應(yīng)增加,一般要旋切20～35次。本組病例中有45個(gè)病灶長(zhǎng)徑＞25mm,切除過(guò)程順利,但因手術(shù)創(chuàng)口及空腔較大,術(shù)后有27例出現(xiàn)不同程度切除部位的血腫。故在手術(shù)切除過(guò)程中應(yīng)盡量減少正常組織損傷,術(shù)后進(jìn)行壓迫止血及加壓包扎可減少或減輕血腫發(fā)生。旋切術(shù)過(guò)程中一定要保持創(chuàng)面無(wú)菌,避免出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)不僅具有無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、切除徹底、安全性高等優(yōu)點(diǎn),而且手術(shù)切口較小、部位隱蔽、無(wú)需縫合,恢復(fù)快,術(shù)后不留明顯瘢痕[5]。故更容易為年輕女性所接收。在進(jìn)行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)時(shí),超聲的準(zhǔn)確引導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,而且要求超聲醫(yī)生和乳腺外科醫(yī)生密切配合,必要時(shí)超聲醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確引導(dǎo),而且還應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生固定腫塊,有利于高效準(zhǔn)確地切除病灶。超聲醫(yī)生在定位引導(dǎo)時(shí)還應(yīng)特別注意避開(kāi)大血管,以免引起大的出血,影響手術(shù)順利進(jìn)行;也可避免術(shù)后創(chuàng)口出現(xiàn)血腫。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)可準(zhǔn)確病理取材,進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,明確病灶的病理診斷;而且能對(duì)病灶進(jìn)行完整切除,達(dá)到診斷和治療的雙重目的。

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圖1-8正文見(jiàn)第415,417,428頁(yè)

圖3 旋切刀準(zhǔn)確進(jìn)入病灶的后方

圖5 孕25周黃體囊腫,囊性占位,隔上血流不明顯。

圖7 -8 孕28周交界性粘液性囊腺瘤,可見(jiàn)隔上星點(diǎn)狀血流,因腹部探頭超聲檢查的近場(chǎng)影響換用高頻陰道探頭,經(jīng)腹部觀察可見(jiàn)囊腫前壁實(shí)性低回聲突起。

圖2 NBI模式下近距離觀察

圖4 旋切結(jié)束病灶消失無(wú)血腫形成

圖6 孕23周囊腺瘤,多房囊性占位,隔上可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流