慢性前列腺炎治療現(xiàn)狀簡析

程麗艷 王秀芝 史 紅

(浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,浙江 杭州 310013)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome,CP/CPPS)是一種成年男性常見的綜合病癥,癥狀復(fù)雜,病程遷延,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。美國、歐洲和亞洲的發(fā)病率在3%～16%。據(jù)統(tǒng)計美國每年患前列腺炎的人數(shù)超過200萬[1],CP/CPPS的發(fā)病率高達5%～14%[2]。CP/CPPS的病因和發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。臨床常用的西醫(yī)治療包括抗生素、α-受體阻斷藥、非甾體抗炎藥、物理療法等[3～4]。為了弄清這些療法的特點,作者就慢性前列腺炎的治療近況作一綜述并進行簡析。

1 治療現(xiàn)狀

1.1 抗生素 Nickel等[5]和Alexander等[6]曾報道左氧氟沙星和環(huán)丙沙星并不比安慰藥更能緩解CP/CPPS癥狀,對于難治性CP/CPPS患者,氟喹諾酮類藥物改善慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(NIH-CPSI)評分的作用也不大。在另兩項無安慰藥對照的試驗中,早期診斷的患者對抗生素治療的敏感性較高(對氧氟沙星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的反應(yīng)率達50%～75%)[7～8]。這說明CP/CPPS患者在使用抗生素治療時,病程長短及是否為初治對療效好壞至關(guān)重要,病程大于4周,曾接收過多種方法治療的患者療效同安慰劑相當(dāng),而病程小于4周及未曾治療的患者的療效高達 75%。一般臨床推薦療程為6周[9],需隨時觀察用藥,注意不良反應(yīng),定期檢查血常規(guī),肝腎功能,高度警惕菌群失調(diào),按期行EPS檢查以確定療效,如無改善,應(yīng)停用抗生素。原則上選擇脂溶性抗生素,易通過前列腺屏障并在前列腺體內(nèi)達到治療濃度,呈弱堿性,與血漿蛋白結(jié)合率低的抗生素。常用的有阿齊霉素、克拉霉素、多西環(huán)素、氧氟沙星等。

1.2 α-受體阻滯劑 新一代α-受體阻斷藥有特拉唑嗪、多沙唑嗪和坦洛辛等,對CP/CPPS有顯著療效,能使緊張的膀胱頸和前列腺組織松弛,降低尿道閉合壓,消除排尿時前列腺內(nèi)尿液反流,改善排尿功能,從而消除前列腺炎患者的癥狀,且對機體其他部位的受體影響很小,很少有體位性低血壓等不良反應(yīng)[10]。Tugcu等[11]研究表明:坦洛辛(Tamsulosin),特拉唑嗪(Terazosin),阿夫唑嗪(Alfuzosin)均可顯著緩解癥狀、改善CPSI;長期用藥(12周至6個月)較短期(6周)療效更佳,用藥6周僅緩解癥狀、改善CPSI總分,而用藥12周以上可以緩解疼痛、排尿癥狀、顯著改善生活質(zhì)量(QOL)及CPSI總分。另外,病程較短、未曾治療的患者療效更佳。Alexander等[12]研究更加證實了α腎上腺素能受體阻滯劑并不適合治療病程較長(6～8年),既往過度治療特別是曾經(jīng)服用過α腎上腺素能受體阻滯劑的患者。腎上腺素能受體阻滯劑也可與抗生素聯(lián)用,但同樣療程少于6周療效較差。

1.3 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療CP/CPPS相關(guān)癥狀的經(jīng)驗性用藥,其主要目的是緩解疼痛和不適,Nickel等[13]一項隨機對照試驗,比較抗炎藥物與安慰藥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗炎藥首次治療后CP/CPPS患者癥狀改善不明顯,NIH-CPSI評分亦無變化。然而,隨著抗炎藥劑量的增加,治療6周后,與安慰藥組比較,有更多的患者對藥物有明顯反應(yīng),說明抗炎藥至少對一部分患者有效。Parsons等[14]證實了硫酸戊聚糖能夠緩解CP/CPPS疼痛及排尿癥狀,但Nickel等[15]報道硫酸戊聚糖首次對CP/CPPS患者治療無效,再次治療卻有效,表明硫酸戊聚糖與抗炎藥療效相似。

1.4 植物制劑 植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物,其藥理作用較為廣泛,有非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。Wagenlehner等[16]研究發(fā)現(xiàn)花粉提取物(舍尼通)治療效果優(yōu)于安慰劑。程麗艷等[17]報道槲皮素具有良好的臨床治療非細(xì)菌性前列腺炎的作用,并能緩解排尿困難癥狀,且不良反應(yīng)小。舍尼通長期(6個月)治療CP/CPPS患者,在緩解排尿癥狀有顯著效果。提示尋找依從性好、不良反應(yīng)少、毒性低的植物藥應(yīng)用于CP/CPPS的防治,將有廣闊的發(fā)展前景。

1.5 神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物 精神心理因素在CP/CPPS發(fā)病中的作用也越來越受到學(xué)者們的重視,研究發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者常伴有抑郁、焦慮等心理障礙,Anderson等[18]通過實驗研究驗證了CP/CPPS患者具有相關(guān)的社會心理障礙及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者知覺壓力、焦慮以及皮質(zhì)醇覺醒反應(yīng)顯著高于對照組。精神心理障礙不僅是CP/CPPS主觀癥狀不易改善和加重的原因,同時也影響CP/CPPS的治療效果,提示心理干預(yù)是CP/CPPS治療過程中不容忽視的環(huán)節(jié)?？傊?在治療前列腺炎的同時給予患者針對性的心理疏導(dǎo)和情感支持,引導(dǎo)其正確認(rèn)識疾病以及建立健康的生活方式,必要時選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥,既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀,還可以明顯改善身體的不適與疼痛?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮艸卓類藥物等,臨床使用時必須重視這些藥物的不良反應(yīng)。

1.6 其他藥物 別嘌呤醇具有降低血清和尿液內(nèi)尿酸作用,對前列腺內(nèi)尿液反流的患者可能有益,需進一步證實。微量元素、維生素、免疫抑制劑如雷公藤多甙等對某些選擇性患者可能有效,但要在臨床廣泛推廣,還要做很多臨床工作。Lombardo等[19]最近研究了一種新的膳食補充劑對CPPS的影響,結(jié)果顯示這種由番茄紅素、兒茶素、鞣花酸、硒和鋅組成的膳食補充劑顯著性降低了患者疼痛感和前列腺液中的白細(xì)胞數(shù)。值得重視和進一步深入研究。

1.7 輔助療法 目前常用的物理療法包括前列腺按摩、生物反饋、微波、射頻、超聲等。前列腺按摩可使前列腺變軟,促進前列腺排空。一方面體積縮小,有利于改善癥狀,另一方面疏通前列腺導(dǎo)管,有利于前列腺腺泡內(nèi)炎癥壞死物質(zhì)排空,也有利于抗菌藥物更好地滲入到前列腺組織內(nèi),還可改善前列腺的局部血液供應(yīng),總的來說,前列腺按摩在治療中要結(jié)合藥物治療,起到輔助治療的作用;生物反饋治療可以使盆底肌肉疲勞性松弛,并使之趨于協(xié)調(diào),同時松弛尿道外括約肌,從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿癥狀,系無創(chuàng)傷性治療,為可選擇性治療方法;微波、射頻等熱療原理均是通過其熱效應(yīng)促進前列腺局部的血液循環(huán),增加前列腺腺泡和腺管的通透性,有利于炎癥的吸收和消退改善患者的癥狀,但其不可避免的會損傷睪丸的生精功能,對于未婚及生育者不推薦,不妨采用一個最簡單最方便最經(jīng)濟的治療用具:熱水袋,將熱水袋置于小腹部既可使溫?zé)嵝?yīng)一定程度上作用于前列腺的周邊,也無危害?？傊?物理療法短期內(nèi)雖有一定的緩解癥狀作用,但尚缺乏長期的隨訪資料,在治療中,只作為輔助療法。

2 小 結(jié)

綜上所述,除少數(shù)幾種治療藥物,如植物制劑(槲皮素、花粉萃取物舍尼通)之外,絕大多數(shù)大樣本、設(shè)計良好的RCTs表明,抗生素、抗炎藥物、α-受體阻滯劑等藥物單一的使用效果并不很理想,適用范圍還取決于病程的長短以及是否是初次治療等因素,即使選擇了較合適的藥物,其劑量、用藥周期對于不同患者也有著不同的要求,從而使得CP/CPPS的治愈率不高而且易復(fù)發(fā)。CP/CPPS是一種異質(zhì)性疾病,它是一種具有不同病因(或多種病因的組合)、不同臨床表現(xiàn)以及不同疾病進程的臨床綜合征,每個個體對同一治療的療效也可能不同。這種特性決定了RCTs研究結(jié)果不盡如人意。因此,根據(jù)每個患者的臨床特征制定相應(yīng)的個性化治療方案是該病治療的一個方向。

正是基于對CP/CPPS的以上重新認(rèn)識,國外研究者目前制定了能夠?qū)P/CPPS進行分類并指導(dǎo)臨床個性化治療的表型分類系統(tǒng)“UPOINT”。UPOINT由6個獨立的因子組成,分別為排尿癥狀(U)、社會心理(P)、器官特異性(O)、感染(I)、神經(jīng)/系統(tǒng)性(N)及盆底肌疼痛(T)[20～23],并且給出了各個因子相應(yīng)的臨床評估項目、特征和治療措施,患者進行各個臨床評估項目,根據(jù)臨床特征,將分為一個或多個表型組合,然后為患者制定個性化的綜合治療方案,該分類系統(tǒng)的實用性及有效性已經(jīng)得到臨床研究的初步驗證[24],其有效性還需要更大樣本、多中心的臨床研究進一步的驗證,并在此基礎(chǔ)上進行必要的改良以更符合臨床需要。作者認(rèn)為在大樣本、多中心的臨床研究基礎(chǔ)上對此分類系統(tǒng)進行改進,加入中醫(yī)辨證診治理論,并最終制定出屬于中西醫(yī)結(jié)合診治CP/CPPS的UPOINT表型分類系統(tǒng),是一件很有意義的事,或許能彌補現(xiàn)有的西醫(yī)療法中的不足。

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